李煒，房昆侖，吳啟源，王偉，陳琦，周華，張慧群，王成強(qiáng)，朱徐清，袁明遠(yuǎn)，馬小靜

隨著多排螺旋CT（MDCT）在心血管疾病應(yīng)用日趨廣泛，靜脈系統(tǒng)的變異也越來越得到深入認(rèn)識。對于心臟冠狀靜脈畸形，術(shù)前了解其解剖顯得尤為重要，對避免手術(shù)風(fēng)險、指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程有極大幫助。本研究回顧性分析了一組冠狀靜脈竇閉鎖（CSOA）患者影像資料，總結(jié)了側(cè)支不同的回流途徑，以期達(dá)到提高對CSOA 認(rèn)識及術(shù)前規(guī)避風(fēng)險的目的。

1 資料與方法

收集2010 年9 月至2017 年9 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院行心臟CT 造影（CTA）檢查的患者62 483 例，其中37 例（0.6‰）確診為CSOA，均為檢查中意外發(fā)現(xiàn)。37 例CSOA患者中，31 例行冠狀動脈CTA，5 例先天性心臟病，1 例行主動脈CTA；其中男17 例，女20 例，年齡2個月至72 歲，中位年齡55（45，64）歲?；颊咴谛蠱DCT 前均常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

檢查方法：采用Siemens Somatom Definition Flash CT 和GE Revolution CT 進(jìn)行掃描。MDCT 掃描方法：掃描前呼吸訓(xùn)練，掃描時平靜吸氣后屏住呼吸10～15 s，掃描時使用心電門控。高壓注射器觸發(fā)采用智能追蹤，感興趣區(qū)設(shè)在升主動脈，閾值120～140 HU，掃描范圍冠狀動脈為自氣管隆突下1 cm 至膈底；先天性心臟病為胸骨上切跡到肺底。先天性心臟病掃描范圍從第7 頸椎下緣至膈底；主動脈CTA 范圍自第7 頸椎下緣至髂血管分叉。對比劑用碘普羅胺370 mg/ml，對比劑劑量60～80 ml，3.5～4.0 ml/s，對比劑注射完后接著注射生理鹽水20～30 ml，3.5～4.0 ml/s。Siemens Somatom Definition Flash CT掃描參數(shù)：100～120 KV，300 mA，螺距0.20～0.50，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s/周，掃描視野300～350 mm，矩陣512×512，層厚0.75 mm，重建間隔0.40 mm，重建期相：由機(jī)器自動選擇最佳收縮期和最佳舒張期。GE Revolution CT 掃描參數(shù)：70～100 KV，智能管電流（100～350 mA），單心率軸掃，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s/周，重建采用冠狀動脈凍結(jié)技術(shù)。以左心房或左心室為監(jiān)測層面，MDCT 值約200 HU 時手動觸發(fā)。

研究方法和圖像分析：每例患者分別由兩位放射科副主任醫(yī)師閱片，圖像重建采用最大密度投影和多平面重建，測量CSOA 的閉鎖長度（冠狀靜脈竇末端到右心房的直線距離)、閉鎖前管腔直徑；觀察心大、心中、心小靜脈的回流途徑，有無垂直靜脈或左心房主靜脈。CSOA 的診斷，軸位圖像顯示冠狀靜脈竇結(jié)構(gòu)的存在，但末端未能與右心房相連，可診斷為CSOA。CSOA 按閉鎖長度分為：膈膜型閉鎖（閉鎖長度＜2.0 mm）、節(jié)段型閉鎖（閉鎖長度為2.0～10.0 mm）、彌漫型閉鎖（閉鎖長度＞10.0 mm）。并對照經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用R 語言（3.5.0）軟件統(tǒng)計分析。fisher 準(zhǔn)確檢驗用于監(jiān)測不同CSOA 類型在性別及回流方式上的差異。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四份位數(shù)）表示，兩組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37 例患者中，有6 例行手術(shù)治療，其中先天性心臟病4 例，分別是主動脈瓣二瓣化2 例、右心室雙出口1 例、室間隔缺損合并左肺動脈缺如1 例；心臟瓣膜病2 例，均是二尖瓣狹窄行瓣膜置換術(shù)；術(shù)中探查證實CSOA，并行冠狀靜脈竇重建。

MDCT 與超聲心動圖對比，37 例患者中，MDCT 診斷率100%；超聲心動圖7 例提示冠狀靜脈竇擴(kuò)張（圖1），1 例診斷無頂冠狀靜脈竇綜合征，無一例診斷CSOA。

圖1 超聲心動圖影像

37 例患者按CSOA 長度分為，膈膜型閉鎖7 例（18.9%），平均閉鎖長度（1.3±0.5）mm；節(jié)段型閉鎖25 例（67.6%），平均閉鎖長度（5.6±3.1）mm；彌漫型閉鎖5 例（13.5%），平均閉鎖長度（16.7±8.0）mm（圖2，表1）。所有患者閉鎖端前后徑平均（11.4±5.5）mm。

CSOA 后冠狀靜脈可有不同的回流方式（圖3），11 例（29.7%）僅見粗細(xì)不等左側(cè)垂直靜脈回流，即全部或部分冠狀靜脈系統(tǒng)匯合到冠狀靜脈竇，再逆向經(jīng)心大靜脈—左側(cè)垂直靜脈—上腔靜脈—右心房；6 例（16.2%）通過直接側(cè)支靜脈回流入右心房；6 例（16.2%）冠狀靜脈竇末端開口于左心房，即無頂冠竇；2 例（5.4%）單支或多支靜脈側(cè)支回流左心房；12 例（32.4%）既有連接左心房，也同時存在連接右心房的側(cè)支靜脈，即混合型回流，其中3 例含比較特殊回流靜脈如左心房主靜脈，1例間隔靜脈。

CSOA 不同閉鎖類型在性別和回流方式上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

圖2 冠狀靜脈竇閉鎖三種類型多排螺旋CT 影像

表1 各型CSOA 患者的多排螺旋CT 影像學(xué)特征比較

圖3 CSOA 后冠狀靜脈不同的回流方式

3 討論

CSOA 的臨床和胚胎學(xué)基礎(chǔ)：先天性CSOA 即冠狀靜脈竇匯入右心房口呈盲端，與左、右心房均不相通，是一種罕見的心臟畸形[1]；據(jù)近年來韓國的一組報道，在13 842 例接受CTA 檢查的人群中，發(fā)現(xiàn)15 例CSOA，發(fā)病率約0.1%[2]。正常情況下冠狀靜脈竇近端連接右心房，竇口有冠狀竇瓣，遠(yuǎn)端止行于心大靜脈的起點(diǎn)或者冠狀竇瓣。胚胎發(fā)育過程中，冠狀靜脈竇左角發(fā)育異常，未能正常與右心房匯合，導(dǎo)致CSOA 發(fā)生。冠狀靜脈循環(huán)占人體循環(huán)的5%，在CSOA 患者中，即便全部的冠狀靜脈均回流入左心房，一般也不至于造成明顯的臨床癥狀，因此，早期CSOA 患者診斷困難，多靠尸體解剖時發(fā)現(xiàn)，偶爾心臟造影檢查發(fā)現(xiàn)。本組病例的發(fā)病率約0.6‰，低于韓國組，分析原因，可能與早期對此類變異認(rèn)知不足，有些漏診的病例有關(guān)。

CSOA 影像精確診斷對臨床的意義：冠狀靜脈竇的形態(tài)學(xué)近年來成為臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]，在某些心律失常患者如房室結(jié)折返性心動過速，可以在冠狀靜脈竇口內(nèi)進(jìn)行射頻消融術(shù)，因冠狀靜脈竇可作為導(dǎo)管消融治療心律失常的重要解剖通道。在一部分慢性心力衰竭患者中，因束支阻滯，反復(fù)頑固性心力衰竭[5]。心臟再同步治療又稱雙心室起搏治療心力衰竭，是心力衰竭治療史上的重要突破，心臟再同步治療操作選擇合適的冠狀靜脈左心室分支是手術(shù)的關(guān)鍵。CSOA畸形導(dǎo)致經(jīng)常規(guī)通道電極無法達(dá)到術(shù)區(qū)，因此，術(shù)前詳細(xì)了解冠狀靜脈竇主干及分支的形態(tài)學(xué)尤為重要。對于部分CSOA 患者，通過左側(cè)垂直靜脈是可以達(dá)到術(shù)區(qū)的。對于隔膜型CSOA，臨床醫(yī)師可以通過介入經(jīng)皮冠狀靜脈竇口與右心房造瘺[2]，減輕冠狀靜脈竇壓力，改善心功能，通過MDCT 術(shù)前可精準(zhǔn)評估CSOA長度、閉鎖前擴(kuò)張的程度及回流分支情況。此外，CSOA 患者無法經(jīng)冠狀靜脈竇逆行插管，為某些特殊心臟開胸術(shù)中提供心肌保護(hù)[6]；當(dāng)CSOA 并存左側(cè)垂直靜脈而又沒有其他足夠的通道提供冠狀靜脈回流時，結(jié)扎左側(cè)垂直靜脈將阻斷冠狀靜脈回流，可致心肌充血、缺血甚至壞死[7-8]。因此，術(shù)前了解冠狀靜脈竇及其屬支的解剖顯得尤為重要，避免不適當(dāng)?shù)牟僮髟斐蓢?yán)重后果[9]。早年部分學(xué)者按冠狀靜脈血液流向分為：Ⅰ型回流入左心房；Ⅱ型回流入右心房；Ⅲ型冠狀靜脈血液既入左心房亦入右心房即混合型[10-11]。這種分型簡單明了，但無法涵蓋解剖學(xué)細(xì)節(jié)問題，因此，本文提出分為常見5 種回流方式（圖3F），這其實是對早期分型的補(bǔ)充，進(jìn)一步明確CSOA 后的靜脈回流途徑，為臨床診治提供精準(zhǔn)的影像診斷學(xué)信息。

CSOA 的影像學(xué)觀察重點(diǎn)：對于此類畸形，需要明確5 類問題[12]：（1）首先需明確CSOA 的診斷，軸位圖像顯示冠狀靜脈竇結(jié)構(gòu)的存在，但末端未能與右心房相連，可診斷為CSOA；軸位可測量閉鎖長度，閉鎖前管腔擴(kuò)張程度；矢狀位及冠狀位顯示冠狀靜脈竇與左、右心房的關(guān)系。根據(jù)閉鎖長度，分為膈膜型閉鎖（冠狀靜脈竇末端到右心房的直線距離，即閉鎖長度小于2.0 mm）、節(jié)段型閉鎖（2.0～10.0 mm）和彌漫型閉鎖（大于10.0 mm）。本組節(jié)段型（閉鎖長度2.0～10.0 mm）最多，占67.6%。（2）有無左側(cè)垂直靜脈，這對于手術(shù)方式的確定尤為重要。（3）側(cè)支靜脈回流的途徑，圖3F 示意圖顯示常規(guī)有5 種回流方式，最多見的當(dāng)屬冠狀靜脈匯合到冠狀靜脈竇后，沿著心大靜脈繼續(xù)向左上，經(jīng)左側(cè)垂直靜脈、左無名靜脈、上腔靜脈，逆時針回流入右心房，本組中此類患者占29.7%，文獻(xiàn)報道CSOA 患者大約有40%合并垂直靜脈[13]。這里筆者沒有把左側(cè)向上的靜脈稱為左上腔靜脈，因為從胚胎和解剖學(xué)來講，左上腔靜脈的血流方向是向下，而在CSOA 患者中，冠狀靜脈竇靜脈壓增高，血流方向是逆行向上，因此，稱之為左側(cè)垂直靜脈更為妥當(dāng)[14]。再次為直接側(cè)支靜脈回流入右心房（圖3B），此類側(cè)支靜脈與心小靜脈的走行一致，可認(rèn)為是CSOA 后，心小靜脈代償性擴(kuò)張回流入右心房。無頂冠竇，其結(jié)構(gòu)性畸形是由于胚胎發(fā)育時期左側(cè)心房靜脈皺襞形成不完全，冠狀靜脈竇頂部及其相對應(yīng)的左心房后壁及冠狀靜脈竇間隔部分性或完全性缺損。而當(dāng)冠狀靜脈竇末端與右心房閉鎖時，無頂冠竇可作為一種特殊回流類型存在，分流量相對較大，是腦栓塞和顱內(nèi)感染的潛在因素，需要臨床注意，特別是術(shù)中操作需要嚴(yán)格無菌和精細(xì)輕柔操作。（4）有無左心房主靜脈的存在[15]，左心房主靜脈最早在1950 年由Edwards 和DuShane 提出，是左心房或肺靜脈與主靜脈系統(tǒng)之間的連接，常見于左心梗阻性疾病，如二尖瓣，主動脈瓣閉鎖，為左心房血流提供減壓方式；而當(dāng)冠狀靜脈竇口梗阻時，左心房和主靜脈系統(tǒng)之間胚胎期的橋接靜脈持續(xù)存在，將冠狀靜脈竇的血液分流入左心房，此時左心房主靜脈通常走行于左心房側(cè)壁[16]。左心房主靜脈最早報道在左心發(fā)育不良患者，左心房壓力增高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)的靜脈相連[17]。（5）注意是否合并其他心臟畸形及細(xì)小間隔靜脈（圖3E）甚或目前影像所不能探查到的心最小靜脈。當(dāng)既無左側(cè)垂直靜脈、左心房主靜脈，同時回流的心小靜脈細(xì)小，需考慮到心最小靜脈的回流，這已在術(shù)中得以證實[18]。

目前，心血管影像檢查進(jìn)入多模態(tài)影像聯(lián)合模式，超聲心動圖、CT、MRI 對待不同病情、要求發(fā)揮其最大效益[2]。超聲心動圖可以清晰觀察血流的方向、速度，瓣膜的運(yùn)動等，可重復(fù)性高，且無X線輻射之憂，是先天性心臟病檢查的首選方法，但僅憑超聲無法觀察冠狀靜脈竇的回流方式等細(xì)微結(jié)構(gòu)。MDCT 具有極高的時間和空間分辨率，配以強(qiáng)大的后處理工作站，通過最大密度投影、多平面重建和三維重建等不同成像方法完美地展示心血管解剖細(xì)節(jié)，對于CSOA 而言，MDCT 血管成像是超聲檢查的最佳補(bǔ)充，二者結(jié)合可提供精準(zhǔn)的診斷，為臨床治療保駕護(hù)航。