賈椏鈞

四川省廣元市第三人民醫(yī)院上西分院，四川 廣元 628000

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種由胰島素分泌減少及(或)其敏感性降低造成的以血糖升高為基本特征的全身慢性代謝性疾病，常伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙，并可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的慢性進(jìn)行性病變[1-2]。骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見病，也是T2DM的常見并發(fā)癥，隨著T2DM人群的逐年增加，其發(fā)病率也相應(yīng)升高，骨折風(fēng)險大大提高，并成為長期嚴(yán)重疼痛和功能障礙的主要原因[3]。因此，及早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松并予以積極治療對于T2DM患者意義重大。鑒于此，本研究將探討老年男性T2DM患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況及與體重指數(shù)(body mass index，BMI)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、病程和腎功能的相關(guān)關(guān)系，為其防治提供指導(dǎo)，以期達(dá)到早期預(yù)防、早期治療、減少相關(guān)醫(yī)療投入、改善患者預(yù)后的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2018年5月收治的443例老年男性T2DM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀(多飲煩渴、尿量增多、難以解釋的體重減輕等)、血糖水平檢測[HbAlc高于7.0%或空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)PG)不低于7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 hours postprandial glucose，2hPG)不低于10.0 mmol/L)]等確診的男性T2DM患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有1型糖尿病(T1DM)及其他特殊型糖尿病、糖尿病相關(guān)的疾病并發(fā)癥；②合并肝腎功能異常、內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕病、自身免疫性疾病等影響鈣、磷代謝及骨代謝的疾??；③近期使用類固醇激素、維生素D、鈣制劑等干擾骨代謝的藥物；④長期臥床等；⑤近半年內(nèi)有手術(shù)及外傷史。選取同期老年男性健康體檢者443名，經(jīng)檢查排除糖尿病且無糖尿病家族史、無影響骨代謝的疾病及藥物服用史等。兩組所有受試者年齡≥60歲，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1骨密度測定：采用深圳市艾克瑞電氣有限公司生產(chǎn)的AKDX型雙能X線吸收測定儀分別測定受試者腰椎(L1～4)、股骨頸、Ward’s三角、大轉(zhuǎn)子及全部股骨處的BMD。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，任一部位BMD較同性別、同種族健康成人骨峰值降低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)，即T值≤-2.5可診斷為骨質(zhì)疏松。

1.2.2相關(guān)指標(biāo)測定：①基本情況：記錄患者的姓名、年齡、病程、服藥史、既往病史、家族史、吸煙史等；②BMI：研究對象脫去鞋子、外衣、免冠，測量身高、體重，分別以米(m)、千克(kg)作為單位進(jìn)行計算，BMI=體重(kg)/身高(m)2；③HbA1c：觀察對象禁食8 h以上，于次日清晨抽取外周靜脈血，離心、分離血清，采用高壓液相層析法測定HbA1c水平；④腎功能指標(biāo)：空腹采集靜脈非抗凝血，離心、分離血請，采用免疫比濁法檢測血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)，采用酶法測定血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)；另取對象晨起潔凈中段尿，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白(urine microalbumin，U-mAlb)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 所有受試者基線資料情況

443例老年男性T2DM患者為T2DM組，選擇同期老年男性健康體檢者443名為健康體檢組，兩組年齡、體重、合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 老年男性T2DM患者骨質(zhì)疏松發(fā)生情況

443例老年男性T2DM患者中并發(fā)骨質(zhì)疏松者182例(骨質(zhì)疏松組)，發(fā)生率為41.08%，未合并骨質(zhì)疏松者261例(非骨質(zhì)疏松組)，發(fā)生率為58.92%。老年男性健康體檢者檢出骨質(zhì)疏松57例，發(fā)生率為12.87%，兩者比較，差異顯著(χ2=89.526，P<0.05)。

表1 T2DM患者與健康體檢者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between T2DM patients and healthy subjects in this

2.3 受試者各相關(guān)指標(biāo)比較

骨質(zhì)疏松組年齡、病程、HbA1c、Cys C、BUN、SCr、U-mAlb較非骨質(zhì)疏松組差異顯著(P<0.05)，BMI明顯低于非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)。非骨質(zhì)疏松組中60～69歲人群比例顯著高于骨質(zhì)疏松組(χ2=25.005，P<0.05)。見表2。

表2 受試者各相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of relative indexes of subjects

注:①年齡以10年為一間隔，由于≥90歲以上病例數(shù)較少，本研究將其與80～歲組合并為一組。

表3 Logistic多元回歸分析Table 3 Logistic multiple regression analysis

2.3 Logistic多元回歸分析

Logistic多元回歸分析顯示，老年男性T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松與年齡、病程、HbA1c、Cys C、BUN、Cr、U-mAlb呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而與BMI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松是因骨的礦物質(zhì)和基質(zhì)形成比例減少，導(dǎo)致骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損傷、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、脆性增加、甚至無明顯誘因或輕微創(chuàng)傷即可導(dǎo)致骨折的代謝性疾病[4]。此病發(fā)病隱匿，初期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，可引起身材變矮、嚴(yán)重腰背部疼痛、畸形、殘疾，甚至死亡[5]。骨質(zhì)疏松過去常被誤認(rèn)為是婦女的疾病，原因在于男性的骨峰值較女性高，增齡性的骨量丟失速度和程度又不及女性，不易發(fā)生骨質(zhì)疏松[6]。隨著全球人口老齡化，老年男性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率不斷上升，因其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重、死亡率高，已逐漸成為影響男性健康的社會問題，其研究亦受到重視。

近年來，糖尿病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，已成為僅次于心血管疾病和腫瘤的第3大非傳染性疾病[7]。作為常見代謝相關(guān)疾病，糖尿病引起血糖升高的同時，還可引發(fā)諸多慢性并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松是其在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致機(jī)體長期疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、致殘風(fēng)險升高的主要原因[8]。目前，T1DM合并骨質(zhì)疏松的研究得到了肯定，普遍認(rèn)為胰島素的絕對缺乏可加速骨吸收過程、干擾骨基質(zhì)形成和礦化，同時T1DM多于兒童或青少年時期起病，骨礦化不夠，骨密度難以達(dá)到骨峰值，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生最終導(dǎo)致骨量下降和骨形態(tài)計量學(xué)特性改變。而T2DM由于發(fā)病機(jī)制不同，對骨代謝的影響也不同，受多種因素影響，尚無統(tǒng)一結(jié)論[9]。

本研究對443例老年男性T2DM患者的BMD、BMI、HbA1c、病程及腎功能情況進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，443例老年男性T2DM患者中并發(fā)骨質(zhì)疏松者182例，發(fā)生率為41.08%，明顯高于健康體檢者的12.87%(P<0.05)，提示老年男性T2DM患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯升高。同時發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松組年齡、病程、HbA1c、腎功能損傷指標(biāo)(Cys C、BUN、SCr、U-mAlb)均顯著高于非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)，BMI明顯低于非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)。本研究還進(jìn)一步采用Logistic多元回歸分析探討老年男性T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松與以上指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果表明，年齡、病程、HbA1c及血清Cys C、BUN、Cr、U-mAlb等指標(biāo)水平與老年男性T2DM發(fā)生骨質(zhì)疏松呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，BMI呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。由此可見，高齡、長病程、低BMI、血糖控制不佳及腎功能損傷與老年男性T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，究其原因：①隨著年齡的增長，成骨細(xì)胞活性逐漸下降，破骨細(xì)胞活性升高，造成骨形成小于骨吸收，表現(xiàn)為凈骨量丟失，且年齡越大，骨丟失越明顯，發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險越高；②BMI是反映肥胖程度的確切指標(biāo)，高BMI可增加組織的機(jī)械負(fù)荷，刺激骨形成，減少骨吸收[10]；此外，胰島素樣生長因子-1、瘦素等與肥胖有關(guān)的因子均有促進(jìn)骨形成的作用；而男性T2DM患者超重者較多，且存在胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，在為控制血糖、改善IR而進(jìn)行飲食控制、減輕體重的治療過程中，隨著體重下降，骨量丟失也隨之增加；③隨著病程的延長，胰島分泌功能逐步衰退，而胰島素缺乏可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換下降，引發(fā)骨質(zhì)疏松；④高HbA1c所致的滲透性利尿，可加速鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)的丟失，進(jìn)而影響骨代謝；⑤腎臟是機(jī)體鈣、磷轉(zhuǎn)運的主要器官，對維持鈣、磷正常水平有重要作用[11]，當(dāng)腎功能損傷時腎小管重吸收鈣、磷下降，尿鈣、磷增多，同時腎功能損傷使1-α羥化酶活動下降，導(dǎo)致鈣吸收發(fā)生障礙，骨質(zhì)礦化和骨形成受到影響，導(dǎo)致骨密度下降、骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

綜上所述，老年男性T2DM患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯升高；高齡、長病程、低BMI、血糖控制不佳及腎功能損傷者更易罹患骨質(zhì)疏松。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后需擴(kuò)大樣本量，并就預(yù)防措施、治療藥物的選擇及治療效果做進(jìn)一步研究，以合理防治老年男性T2DM人群發(fā)生骨質(zhì)疏松，規(guī)避骨折風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。