徐玉秀 張成偉 鹿勇

敗血癥又稱膿毒癥，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情兇險等特點(diǎn)，發(fā)病過程涉及多種生理病理改變，可導(dǎo)致多器官衰竭，患者預(yù)后較差[1-2]。相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，膿毒癥患者病死率高達(dá)30%～40%，防治形勢嚴(yán)峻[3]。血小板計(jì)數(shù)（blootplatelet，PLT）降低、中性粒細(xì)胞比例（N%）增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）升高是反映感染發(fā)生的主要指標(biāo)，在多種感染性疾病病情評估中具有重要作用[4-5]。同時，臨床實(shí)踐證實(shí)，凝血功能異常貫穿敗血癥發(fā)生與進(jìn)展整個過程，嚴(yán)重者可引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致病情惡化，增加預(yù)后不良風(fēng)險[6]。而D-二聚體（D-dimer，D-D）屬于纖溶酶降解產(chǎn)物，是評估凝血功能的特異性標(biāo)志物[7]?；诖耍狙芯繉ρＲ?guī)參數(shù)、血漿D-D在敗血癥診斷及預(yù)后的應(yīng)用價值進(jìn)行綜合分析，旨在為臨床診治該疾病提供更多途徑。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2018年12月敗血癥患者118例作為觀察組，女43例，男75例，年齡30～76歲，平均年齡（60.32±7.11）歲，原發(fā)疾病類型：顱內(nèi)感染3例，尿路感染12例，肺炎94例，膽囊炎3例，其他6例。另選取同期非敗血癥患者120例作為對照組，女44例，男76例，原發(fā)疾病類型：顱內(nèi)感染2例，尿路感染13例，肺炎96例，膽囊炎5例，其他4例。年齡32～75歲，平均年齡（61.55±6.03）歲。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病等一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組血培養(yǎng)均為陽性，且符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中敗血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：感染或可疑感染序貫器官衰竭估計(jì)（Sequentialorgan failureassessment，SOFA）評分＞2分；血壓經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥才可保持平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）＞65mmHg，血乳酸＞2mmol/L；對照組均存在局部感染，但未達(dá)到敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；兩組臨床資料完整；②排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用抗血小板藥物、抗凝藥物者；因疾病終末期、肝腎功能障礙等其他原因而致多器官功能衰竭者；存在栓塞性疾病、結(jié)締組織病者；合并人類免疫缺陷病毒感染者。兩組患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

采集2mL清晨空腹靜脈血于EDTA-2 K抗凝管中混勻，采用購自日本SYSMES公司的全自動血細(xì)胞分析儀（XN-2000）分析靜脈血中PLT、N%、WBC水平；采集2.7mL清晨空腹靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝管中混勻，離心速度3000r/min，離心15min，分離血漿，采用日本SYSMES公司的全自動凝血儀（CS-5100）檢測血漿D-D水平。

1.2.2 治療方法

觀察組均給予敗血癥對癥治療，包括機(jī)械通氣、控制血糖、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持、早期使用抗生素、心電監(jiān)護(hù)等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平。②血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D對敗血癥診斷價值。③不同預(yù)后患者血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平。④不同預(yù)后患者SOFA、急性生理與慢性健康Ⅱ（Acute physiology and chronic healthⅡ，APACHEⅡ）評分，其中APACHEⅡ包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況、年齡3項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～71分，分值越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差；SOFA評分包括呼吸、心血管、肝臟、凝血功能、腎臟、神經(jīng)6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，分值越高則提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。⑤血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D與SOFA、APACHEⅡ評分相關(guān)性。⑥血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D預(yù)測預(yù)后不良價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0軟件包，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布后進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以Pearson相關(guān)性分析探究血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D與SOFA、APACHEⅡ評分相關(guān)性，受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線分析評價血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D對敗血癥診斷及預(yù)測預(yù)后價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平

觀察組PLT低于對照組，N%、WBC、血漿D-D高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平比較[n，（±s），mg/L]Table1 Comparison of blood routine parameters and plasma D-D levelbetween the two groups[n，（±s），mg/L]

表1 兩組血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平比較[n，（±s），mg/L]Table1 Comparison of blood routine parameters and plasma D-D levelbetween the two groups[n，（±s），mg/L]

組別觀察組對照組t值P值n 118 120PLT（×109）136.57±37.29 172.13±40.107.082＜0.001N%88.13±20.56 67.24±24.397.138＜0.001WBC（×109）13.29±2.3411.36±2.176.599＜0.001血漿D-D（mg/L）3.82±0.762.31±0.6316.699＜0.001

2.2 血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D診斷價值

ROC曲線分析，血漿D-D診斷敗血癥ROC曲線下的面積（Area Under Curve，AUC）為0.776，＞PLT（0.744）、N%（0.708）、WBC（0.682）。根據(jù)以上指標(biāo)單獨(dú)診斷價值，選擇D-D、PLT進(jìn)行聯(lián)合診斷，AUC為0.790。見圖1～2。

2.3 不同預(yù)后患者血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平

圖1 血常規(guī)參數(shù)、D-D診斷價值ROC曲線Figure1 ROC curve of blood routine parametersand D-D diagnosis value

圖2 D-D、PLT聯(lián)合診斷ROC曲線Figure2 ROC curve of combined diagnosis of D-D and PLT

根據(jù)28 d預(yù)后情況將觀察組分為生存者（97例）、死亡者（21例）。治療3d后生存者PLT高于死亡者，N%、WBC、血漿D-D低于死亡者（P＜0.05），見表2。

2.4 不同預(yù)后患者SOFA、APACHEⅡ評分

治療3d后生存者SOFA、APACHEⅡ評分低于死亡者（P＜0.05），見表3。

表2 不同預(yù)后患者血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平[（±s），（mg/L）]Table2 blood routine parameters and plasma D-D level of patients with different prognos is[（±s），（mg/L）]

表2 不同預(yù)后患者血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平[（±s），（mg/L）]Table2 blood routine parameters and plasma D-D level of patients with different prognos is[（±s），（mg/L）]

時間入院時治療3d后生存者死亡者t值P值生存者死亡者t值P值n 97219721PLT（×109）135.28±35.29 142.53±39.110.8370.404165.51±39.14127.49±42.343.978＜0.001N%88.47±10.2186.56±12.380.7480.456 78.96±10.2388.14±12.603.573＜0.001WBC（×109）13.33±1.7413.11±1.520.5360.59311.27±1.0312.05±1.223.0430.003血漿D-D 3.78±0.794.00±0.831.1470.254 2.45±0.813.34±1.094.276＜0.001

表3 不同預(yù)后患者SOFA、APACHEⅡ評分（±s，score）Table3 scores of sofa and ApacheⅡin patients with different prognos is（±s，score）

表3 不同預(yù)后患者SOFA、APACHEⅡ評分（±s，score）Table3 scores of sofa and ApacheⅡin patients with different prognos is（±s，score）

組別生存者死亡者t值P值n 9721SOFA評分入院時8.83±1.378.65±1.440.5410.590治療3d后6.65±1.109.31±1.68 9.060＜0.001APACHEⅡ評分入院時26.30±3.1126.12±2.970.2420.809治療3d后17.31±3.0727.19±3.16 13.303＜0.001

2.5 血常規(guī)參數(shù)、D-D與SOFA、APACHEⅡ評分相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，PLT與SOFA、APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，N%、WBC、血漿D-D與SOFA、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 血常規(guī)參數(shù)、D-D與SOFA、APACHEⅡ評分相關(guān)性Table4 Correlation of blood routine parameters，D-D，sofa and ApacheⅡscores

2.6 血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D預(yù)測預(yù)后不良價值

ROC曲線分析，治療3d后血漿D-D預(yù)測預(yù)后不良的AUC為0.818，大于PLT（0.798）、N%（0.783）、WBC（0.727）。根據(jù)以上指標(biāo)單獨(dú)診斷價值，選擇治療3d后D-D、PLT進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，AUC為0.871，見圖3，4。

圖3 血常規(guī)參數(shù)、D-D預(yù)測預(yù)后不良ROC曲線Figure3 ROC curve of poor prognosis predicted by blood routine parametersand D-D

3 討論

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國每年發(fā)生敗血癥病例在300萬左右，全球范圍內(nèi)敗血癥發(fā)病率以每年約1.5%～8.0%的速度遞增，對人類生命安全造成嚴(yán)重威脅[9-10]。目前，臨床治療敗血癥患者仍以對癥支持治療為主，病死率較高。故積極探索有效、可靠生物學(xué)標(biāo)志物判斷疾病發(fā)生、病情變化及預(yù)后情況極為必要。

圖4 D-D、PLT聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良ROC曲線Figure4 ROC curve of poor prognosis predicted by combination of D-D and PLT

李峰等[11]研究證實(shí)，血常規(guī)多項(xiàng)指標(biāo)在敗血癥患者中呈現(xiàn)明顯改變，與病情程度密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥患者PLT顯著降低，N%、WBC明顯升高，且3者診斷敗血癥AUC以PLT（0.744）最高。說明血常規(guī)參數(shù)在敗血癥中呈異常狀態(tài)，其中PLT診斷價值較為可靠。主要是由于敗血癥早期大量病原微生物、炎癥物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體，促使血小板過度活化，隨之發(fā)生黏附、聚集、釋放等一系列改變，加快微血栓形成，進(jìn)而消耗大量凝血物質(zhì)及血小板，造成器官功能損傷，最終導(dǎo)致病情惡化[12]。同時，多項(xiàng)臨床研究顯示，凝血指標(biāo)嚴(yán)重異常提示敗血癥病情加重，早期檢測凝血指標(biāo)對診斷、治療具有重要意義[13]。敗血癥患者通過釋放相關(guān)組織因子啟動凝血機(jī)制，形成廣泛微血栓，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，從而造成凝血功能紊亂，約99.7%的患者會出現(xiàn)血漿D-D含量不同程度升高現(xiàn)象[14]。本研究中，觀察組血漿D-D水平高于對照組（P＜0.05），與上述研究相符。此外，ROC曲線分析，血漿D-D診斷敗血癥AUC為0.882，具有最佳診斷價值。因此，臨床可早期檢測血漿D-D、PLT等凝血指標(biāo)，為早期診斷、合理治療提供可靠依據(jù)，有利于預(yù)防微小血管痙攣、微血栓形成，避免病情惡化。

在預(yù)后方面，治療3d后生存者PLT高于死亡者，N%、WBC、血漿D-D低于死亡者，說明血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平與敗血癥預(yù)后之間具有密切關(guān)聯(lián)性。目前，SOFA評分是敗血癥最新診斷工具，亦可反映病情程度。有文獻(xiàn)指出，SOFA評分與敗血癥預(yù)后具有較好相關(guān)性，分值越高，患者死亡風(fēng)險越高[15]。APACHEⅡ評分是臨床重癥科室應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)，其總分值可評價病情程度、預(yù)后及死亡風(fēng)險[16]。本研究數(shù)據(jù)亦證實(shí)SOFA、APACHEⅡ評分可有效評估敗血癥患者預(yù)后情況。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果表明，PLT與SOFA、APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，N%、WBC、血漿D-D與SOFA、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。推測其原因，PLT進(jìn)行性下降、N%、WBC、血漿D-D持續(xù)性升高通常是敗血癥病情不斷加重、惡化的重要表現(xiàn)，病情緩解后各指標(biāo)呈現(xiàn)不同程度改善。此外，張怡等[17]報道中對敗血癥患者血常規(guī)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)PLT是其死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。ROC曲線分析，預(yù)測預(yù)后不良的AUC血漿D-D（0.818）＞PLT（0.798）＞N%（0.783）＞W(wǎng)BC（0.727），提示上述各指標(biāo)均可預(yù)測預(yù)后不良結(jié)局，且血漿D-D、PLT在預(yù)測預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢。故臨床可于治療期間監(jiān)測血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D水平變化情況評估療效、預(yù)測預(yù)后結(jié)局，以及時調(diào)整治療方案，為預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件。

綜上可知，血常規(guī)參數(shù)、血漿D-D在敗血癥中呈現(xiàn)異常，其中PLT、D-D具有良好診斷價值，可作為預(yù)后不良的重要預(yù)測因子，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。