姜亞杰

（鞍山市湯崗子醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

評定方法：于治療前、中、末對30例患者各進(jìn)行1次評定。采用Brounstrom標(biāo)準(zhǔn)[1]及“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”[2]，檢測患者患側(cè)運(yùn)動功能。治療方法：運(yùn)動療法應(yīng)用Babath療法，Rood技術(shù)[3]及運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)[4]，Brounstrom鼓勵和促進(jìn)協(xié)同運(yùn)動。

早期采用Babath療法中的良肢位擺放：①仰臥位：為了預(yù)防患者內(nèi)收、內(nèi)旋異常肢體模式、緩解關(guān)節(jié)攣縮，消除手部腫脹，囑患者仰臥時，患側(cè)上肢放在前方軟枕上，保持肩關(guān)節(jié)輕度外展，手心朝上，使手的位置略高于心臟，促進(jìn)上肢的回心血量；患側(cè)肩下方墊一小軟枕，以防肩關(guān)節(jié)下墜、后縮，起到預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的作用；腦卒中偏癱患者早期骨盆多向前旋轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)屈曲外旋、膝關(guān)節(jié)過度伸展，為預(yù)防此異常模式，患者仰臥位時在異常側(cè)臀部墊一個大軟枕，大腿腘窩處也可以墊小枕頭、手紙卷、毛巾卷等等，保持髖關(guān)節(jié)伸展，維持中立位，膝關(guān)節(jié)保持5°～10°屈曲。②側(cè)臥位（患側(cè)肢體在下方）；③患側(cè)在上方的側(cè)臥位，以便維持身體正常的功能位。患側(cè)上肢放在軟枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)伸直，手指略伸展，預(yù)防肩關(guān)節(jié)下墜，后撤，垂腕畸形。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲放在軟枕上，預(yù)防下肢痙攣模式。腦卒中偏癱患者早期保持正確的體位，有利于患者肢體維持正常的功能位，糾正異常痙攣模式，所以早期偏癱患者必須保持正確的體位擺放，同時教會患者及家屬如何翻身更換不同的體位。

表1 腦卒中偏癱康復(fù)治療前后指標(biāo)（±s）變化[n=30]

表1 腦卒中偏癱康復(fù)治療前后指標(biāo)（±s）變化[n=30]

正確的體位擺放是幫助患者維持正確的抗痙攣體位，腦卒中偏癱的各個時期都需要保持正確的體位。注意定時改變體位，一般每2 h體位轉(zhuǎn)換2次。鼓勵患側(cè)臥位，正確的體位有利于加強(qiáng)患側(cè)肢體的感覺刺激，抑制異常痙攣模式，并且健側(cè)肢體可自由支配；適當(dāng)健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；應(yīng)該少用或不用仰臥位，因?yàn)檠雠P位時，對偏癱患者來說，臥位時頭常轉(zhuǎn)向健側(cè)，偏癱側(cè)上肢屈肌張力過高，從而加重患者異常模式；仰臥位時，受力部位在骶部，足跟，故還可誘發(fā)壓瘡的發(fā)生，因此如果不是條件所迫，盡量避免仰臥體位；保持正確的坐姿，坐位時可以改善腰部肌力，調(diào)整軀干平衡，還可以改善患者精神狀態(tài)。

患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動；向健、患側(cè)翻身及返回訓(xùn)練；夾腿訓(xùn)練；雙橋和單橋訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)背伸牽拉訓(xùn)練；水平外展?fàn)坷?xùn)練；臥-坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；坐位平衡誘發(fā)訓(xùn)練；持續(xù)此訓(xùn)練2周，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評級Ⅰ°患肢可水平移動，不能抬高，可獨(dú)立坐，但不能站立，Brounstrom評級Ⅱ級。

下一階段進(jìn)行坐位平衡調(diào)整訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)使其患側(cè)負(fù)重，同時還應(yīng)進(jìn)行以關(guān)節(jié)為中心的身體前傾訓(xùn)練，此階段對患者站立和行走非常重要。然后進(jìn)行坐-站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，站立平衡訓(xùn)練，通過此階段反復(fù)練習(xí)，半個多月患者可實(shí)現(xiàn)自己站立，但不能走，下肢肌力可達(dá)Ⅲ°抬腿45°左右，踝不能動。

實(shí)現(xiàn)站立平衡后，進(jìn)行步行訓(xùn)練，患肢負(fù)重訓(xùn)練；俯臥位膝關(guān)節(jié)選擇性屈伸控制訓(xùn)練，防止盆骨上抬的代償動作；同時應(yīng)重點(diǎn)誘發(fā)踝背屈，采用Rood療法，用毛刷輕刷、快刷或用冰刺激小腿外側(cè)脛骨前肌促進(jìn)患肢向前邁步時，足跟慢慢著地。1個月后再次進(jìn)行評定，患者可在他人扶持下行走，同時下肢肌力可達(dá)Ⅲ0+踝可動，Brounstrom評級Ⅳ級，療效判定標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）。

進(jìn)入Babath第三階段恢復(fù)階段時，應(yīng)進(jìn)行改善患者步態(tài)訓(xùn)練：①患肢負(fù)重，健側(cè)下肢向前、邁一步訓(xùn)練，訓(xùn)練時防止盆骨及軀干前、后傾；②健側(cè)負(fù)重，患側(cè)前、后邁步訓(xùn)練，向前邁步時，足跟、足尖著地，使踝關(guān)節(jié)背屈，向后邁步時，足尖、足跟先后著地，身體重心隨患肢前、后移動；③立位平衡訓(xùn)練；④橫向邁步重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；水平邁步練習(xí)（向患側(cè)邁步訓(xùn)練）：治療師站在患者活動不方便的一側(cè)，一手放在患側(cè)肩部，以維持患側(cè)軀干充分伸展，一手放在健側(cè)骨盆處，方便兩手協(xié)助用力，囑患者身體保持直立，身體重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢，然后讓患者健側(cè)下肢從患肢前方水平邁出，然后重心由患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移到健側(cè)下肢，患側(cè)下肢從健側(cè)下肢后方邁步向側(cè)方，站穩(wěn)。治療師可通過雙手調(diào)整軀干和骨盆的方法來協(xié)助患者動作完成此動作。如果患者平衡能力稍差時，治療師可適當(dāng)用位于骨盆處的手輔助其軀干轉(zhuǎn)移，直至患者自我調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)時，方可減少輔助用力或可以稍加外力來增強(qiáng)其難度。治療師還可以依據(jù)此方法訓(xùn)練患者向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練，治療師輔助力量可從大逐漸縮小：一手放在患側(cè)骨盆處，用于輔助糾正軀干的姿勢，一手置于健側(cè)肩部，調(diào)整身體重心的轉(zhuǎn)移。讓患肢在健側(cè)下肢前方橫向邁出一步，邁出的患側(cè)腳尖要與健側(cè)腳尖保持平行（足尖方向一致），然后再讓健側(cè)下肢向同一方向邁出。在此訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)將雙手放在患者骨盆處，用以協(xié)助維持身體的平衡和調(diào)整重心的轉(zhuǎn)移，通過上肢輔助用力控制患者軀干的伸展。通過此階段訓(xùn)練，患者可獨(dú)立行走5米以上，跛行，下肢肌力達(dá)Ⅳ°級。

通過對以上30例腦卒中患者綜合應(yīng)用Babath、Rood技術(shù)及運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)，Brounnstrom技術(shù)的治療，療后取得顯著療效，77%的患者可恢復(fù)步行，其中有50%的患者可達(dá)到獨(dú)立行走（3周后25%的患者可獨(dú)立行走；6周后37.5%的患者可獨(dú)立行走；8周后的患者可獨(dú)立行走；12周后另外18.8%的患者也實(shí)現(xiàn)了獨(dú)立行走）；23%的患者經(jīng)過一段時間的治療，也可借助器具或在他人的扶持下行走。治療前后指標(biāo)（±s）變化列表，見表1。

由表1可知：治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)相差非常顯著，說明腦卒中癱瘓治療技術(shù)的綜合應(yīng)用對偏癱下肢步行功能恢復(fù)療效顯著，是可行的。

治療前后Brounnstrom評級變化如下：治療前Ⅰ級百分比53%，治療后百分比0%；治療前Ⅱ級百分比10%，治療后百分比13%；治療前Ⅲ級百分比23%，治療后百分比20%；治療前Ⅳ級百分比13%，治療后百分比30%；治療前Ⅴ級百分比0%，治療后百分比37%。

由此可知，治療前后Brounnstrom評級變化相當(dāng)顯著，治療后Brounnstrom評級達(dá)到Ⅳ級占30%，Ⅴ級占37%此類患者經(jīng)過了一段時間康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練，大腦實(shí)現(xiàn)功能組級再塑，上運(yùn)動神經(jīng)元控制能力恢復(fù)，因而患者可以行走；經(jīng)訓(xùn)練后，Brounnstrom評級達(dá)到Ⅲ級的6個患者中，僅有67%的患者恢復(fù)步行，這是一種低級代償，他們之所以恢復(fù)步行，是因?yàn)榻?jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，其軀體、盆骨控制能力較好，非癱側(cè)下肢肌力正常，癱側(cè)下肢也具有了一定的屈肌共同運(yùn)動；站立相時，患肢具有一定的支撐能力，邁步時，患肢有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲，因而，可以實(shí)現(xiàn)向前邁步；而Brounnstrom達(dá)到3級不能回復(fù)步行的33%患者，年齡相對偏大，體力稍差，介入康復(fù)訓(xùn)練時間較晚，因而經(jīng)過一段時間康復(fù)訓(xùn)練，沒有出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動，其髖腰肌、股四頭肌等關(guān)鍵肌肌力低下，進(jìn)出線伸肌共同運(yùn)動，不能協(xié)同性屈髖屈膝，因而不能實(shí)現(xiàn)行走。

結(jié)論：腦卒中癱瘓治療技術(shù)的綜合應(yīng)用可有效改善腦卒中患者的運(yùn)動功能障礙，降低腦卒中的致殘率，提高其生活質(zhì)量。因而腦卒中患者應(yīng)早期綜合應(yīng)用康復(fù)治療技術(shù)。