徐建平，魯 斌

(淳安縣第一人民醫(yī)院 急救中心，浙江 淳安 311700)

心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR)技術(shù)是在心搏驟停(Cardiac Arrest,CA)后進行搶救過程中的一種至關(guān)重要的措施[1]。半個多世紀(jì)以來，臨床上大多采用以胸部按壓為主的CPR技術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該技術(shù)雖不斷更新，但CA的病死率仍然較高[2]。分析其可能的原因為以胸部按壓為主的CPR技術(shù)不適用于存在胸外按壓禁忌的患者，且該技術(shù)作用力較大，易并發(fā)肋骨骨折[3]。2014年王立祥[4提出了腹部提壓CPR技術(shù)，在很大程度上彌補了傳統(tǒng)CPR技術(shù)的不足，隨著《腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識》[5]的發(fā)布，腹部提壓CPR逐漸開始得到應(yīng)用。本研究對比了兩種CPR技術(shù)在窒息性心搏驟停中的使用效果，希望為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2014年6月—2018年6月在淳安縣第一人民醫(yī)院急救中心搶救的200例窒息性心搏驟?；颊吲R床資料，均年齡≥18歲、心臟無器質(zhì)性病變病史、CA發(fā)生至入院心肺復(fù)蘇時間≤30 min、體溫?zé)o異常，排除近期有胸腹部創(chuàng)傷及手術(shù)的患者、因慢性心力衰竭或晚期癌癥等慢性病終末期而導(dǎo)致的CA患者、合并低血容量休克或腹主動脈瘤、頸動脈閉塞的患者、有嚴(yán)重結(jié)核性疾病及胸腹聯(lián)合傷致呼吸心跳停止的患者。按照搶救方法的不同將其分為觀察組(腹部提壓CPR組)和對照組(傳統(tǒng)CPR組)。觀察組共113例，其中男59例，女54例，年齡25～81歲，平均(43.21±11.23)歲，CA發(fā)生至入院心肺復(fù)蘇時間為4～25 min,平均(10.21±2.14)min；對照組87例，其中男47例，女40例，年齡25～83歲，平均(43.67±10.86)歲，CA發(fā)生至入院心肺復(fù)蘇時間為4～28 min，平均(10.65±2.32)min。

1.2 急救方法

1.2.1 常規(guī)處理 2組患者均取心肺復(fù)蘇體位，經(jīng)口氣管插管配合呼吸機輔助呼吸治療，常規(guī)給予搶救藥物。心肺復(fù)蘇同時均于橈動脈行動脈置管監(jiān)測患者動脈壓，于頸內(nèi)靜脈置管測量中心靜脈壓。按壓過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓以及有創(chuàng)動脈壓等。若在按壓30 min后仍未實現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation, ROSC)，視為復(fù)蘇失敗，停止心臟按壓。

1.2.2 傳統(tǒng)CPR 對照組患者采用傳統(tǒng)CPR技術(shù)搶救，于胸骨下1/3處人工按壓(頻率為100 次/min)，按壓幅度為5～6 cm。

1.2.3 腹部提壓CPR 觀察組患者采用腹部提壓CPR技術(shù)搶救。使用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀(北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號CPR-LW1000)，雙手緊握提壓裝置兩側(cè)，將手柄放置于患者劍突與臍之間，給予非同步交叉腹部提壓CPR，向下按壓和向上提拉腹部的頻率為100～120 次/min，按壓與提拉的時間比為1∶1，向下按壓的力度為30～50 kg，向上提拉的力度為20～30 kg，提壓振幅為4～5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療轉(zhuǎn)歸 包括如ROSC率、ROSC時間、24 h存活率以及存活出院率等。其中ROSC恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者恢復(fù)竇性或室上性心律，平均動脈壓(MAP)≥60 mmHg，維持≥20 min。

1.3.2 復(fù)蘇患者臨床指標(biāo) 記錄按壓30 min后ROSC復(fù)蘇患者在復(fù)蘇成功后30 min時的心率(HR)、MAP以及動脈血氣指標(biāo)，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。觀察兩組ROSC復(fù)蘇患者肋骨骨折情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸情況 觀察組患者的ROSC時間為(9.24±1.67)min，對照組為(11.69±3.13)min，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.112，P<0.001)。患者的治療轉(zhuǎn)歸情況詳見表1。

表1 2組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

2.2 復(fù)蘇患者情況 復(fù)蘇成功后30 min，觀察組患者的HR、MAP差值、PaO2以及PetCO2值均高于對照組， PaCO2差值、Lac差值低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。復(fù)蘇患者中觀察組無患者發(fā)生肋骨骨折，對照組有5例發(fā)生肋骨骨折，2組的肋骨骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.512，P=0.034)。

表2 復(fù)蘇成功后30 min 2組患者的血流動力學(xué)及動脈血氣指標(biāo)變化

3 討論

CPR是通過人工手段給予心搏呼吸驟停患者一種外在作用，以此替代或輔助心臟來維持一定的血液循環(huán)，從而持續(xù)地為心臟、腦以及肺等重要的器官提供必要的血流以及氧和，最終達到恢復(fù)患者自主循環(huán)的目的[6]。傳統(tǒng)的胸外按壓CPR僅能夠達到正常生理狀態(tài)下心輸出量25%～40%，其禁忌癥以及易造成肋骨骨折等情況在一定程度上也影響搶救效果。相關(guān)研究認(rèn)為，即使對患者實施錘擊復(fù)蘇，使胸廓下陷程度達到6 cm以上，心輸出量也僅僅能達到正常心臟的50%[7]。

腹部提壓CPR技術(shù)主要是通過對腹部的提拉與按壓，使膈肌上下移動來改變胸腹內(nèi)壓力，從而實現(xiàn)體外無創(chuàng)腹式呼吸支持。腹部提壓CPR的原理是通過腹泵、胸泵以及肺泵機制實現(xiàn)，其中 “腹泵”可有效提高循環(huán)血量，“胸泵”可血液循環(huán)，“肺泵”可輔助呼吸運動，持續(xù)的提壓幫助其實現(xiàn)了人工循環(huán)與人工呼吸過程，使兩者同步復(fù)蘇[8]。這一過程中工通氣和胸外按壓的分離、通氣與血流脫節(jié)，彌補了胸外按壓時沒有通氣的缺陷。

本研究對兩種方法的搶救效果進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者ROSC時間明顯短于對照組，ROSC率、24 h存活率以及存活出院率均明顯高于對照組。提示，腹部提壓CPR提高了窒息性CA患者搶救的成功率。本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，腹部提壓CPR能有效改善患者的通氣功能，促進窒息性CA患者生命體征的恢復(fù)。腹部提壓過程中，腹腔內(nèi)負(fù)壓和正壓交替產(chǎn)生，膈肌由于負(fù)正壓的作用上下移動，從而胸腔壓力不斷變化，膈肌下移時，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，空氣在大氣壓的作用下進入肺部，而膈肌在正壓的驅(qū)動下上移時，間接給予胸腔高于大氣壓的壓力，從而利于肺部氣體排出，起到了腹式呼吸的作用，這一過程較為成功地模擬了成年人腹式呼吸，對改善通氣量具有重要的意義[9-10]。

肋骨骨折也是影響傳統(tǒng)CPR技術(shù)搶救效果的重要原因。本研究中，觀察組患者無肋骨骨折發(fā)生，與對照組比較具有顯著差異?？梢姼共刻釅篊PR技術(shù)可有效改善窒息性CA患者的通氣功能，提高救治率，且肋骨骨折發(fā)生率低，其在窒息性CA的搶救中具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床進行廣泛推廣。