胡穎濤，謝建偉， 楊 君，吳薇薇

(臺(tái)州骨傷醫(yī)院 1.麻醉科；2.麻醉復(fù)蘇室，浙江 臺(tái)州 318000)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是通過(guò)將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍[1]，阻滯臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，目前臨床多用于上肢手術(shù)的麻醉中[2-3]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉需根據(jù)解剖學(xué)定位確定進(jìn)針部位，但定位直觀性不佳，部分患者甚至阻滯效果無(wú)法滿足手術(shù)需要[4]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)定位可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少神經(jīng)、血管損傷[5]，對(duì)患者創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，可動(dòng)態(tài)觀察、操作簡(jiǎn)便而逐漸在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用。本研究以上肢骨科手術(shù)患者為觀察對(duì)象，以進(jìn)一步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臺(tái)州骨傷醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的上肢骨科手術(shù)患者80例，均符合①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②頸部無(wú)畸形，患肢無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常；③凝血功能正常。排除存在①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎趪?yán)重外周神經(jīng)損傷、阻滯部位局部感染者；③氣胸、鎖骨手術(shù)后、局部瘢痕等鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證；④對(duì)研究所用麻醉藥物過(guò)敏者。根據(jù)麻醉方法不同將80例患者分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡20～65歲，平均(42.58±6.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.06±3.71)kg/m2；疾病類型：肱骨干骨折10例，掌指骨骨折13例，尺橈骨骨折15例，上肢軟組織病變12例。觀察組男26例，女14例；年齡21～65歲，平均(42.87±6.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.82±3.64)kg/m2；疾病類型：肱骨干骨折11例，掌指骨骨折12例，尺橈骨骨折15例，上肢軟組織病變12例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉 所有患者術(shù)前30 min，常規(guī)行肌肉注射右美托咪定，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。對(duì)照組根據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、體表標(biāo)志進(jìn)行定位，行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)照組于麻醉側(cè)鎖骨中點(diǎn)上方，手法觸摸鎖骨下動(dòng)脈，選擇鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)0.5～1 cm作為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，出現(xiàn)異感，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后后注入0.375%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10～75 mg)，劑量30 mL。

觀察組采用彩色多普勒超聲定位，行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。調(diào)整彩色多普勒超聲診斷儀的高頻線陣探頭頻率為7 MHz～10 MHz。探頭置于鎖骨中點(diǎn)上緣。根據(jù)超聲圖像確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈、第一肋，于鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)緣與第一肋的上方確認(rèn)鎖骨上臂叢神經(jīng)。由探頭外側(cè)進(jìn)針，在超聲顯像下調(diào)整進(jìn)針深度、方向，至針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)。確認(rèn)針尖位置回抽無(wú)血后，注入局麻藥物0.375%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10～75 mg)，劑量30 mL。注藥過(guò)程中對(duì)針尖位置進(jìn)行調(diào)整，至局麻藥物包繞于臂叢神經(jīng)周圍均勻擴(kuò)散。見(jiàn)圖1。

圖1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉示意圖

2組術(shù)中根據(jù)麻醉情況及主觀要求加用短效鎮(zhèn)痛劑(異丙酚等)，術(shù)后將置入的神經(jīng)留置導(dǎo)管與電子鎮(zhèn)痛泵連接，患者自行鎮(zhèn)痛。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，2組均給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，先以1 μg/kg的劑量注射適量的右美托咪定，再取適量的右美托咪定以0.2 μg/(kg·h)的速度靜脈滴注，至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要觀察指標(biāo)：麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間、麻醉效果。麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考劉金生等[6]的文獻(xiàn)報(bào)道，優(yōu)：患者對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)，可完全耐受止血帶反應(yīng)；良：臂叢神經(jīng)阻滯效果不完全，需添加輔助藥物，但不影響手術(shù)操作；差：鎮(zhèn)痛效果不佳，患者無(wú)法耐受止血帶反應(yīng)，對(duì)手術(shù)操作有明顯影響，需改用其他麻醉方法或聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯。②次要觀察指標(biāo)：鎮(zhèn)靜、合作評(píng)分及安全性評(píng)價(jià)。鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]：1分(患者有明顯焦慮及躁動(dòng)不安)，2分(患者清醒，安靜合作)，3分(患者安靜入睡，只對(duì)指令有反應(yīng))，4分(患者入睡，對(duì)高音刺激反應(yīng)活躍，對(duì)輕叩眉間或聲覺(jué)反應(yīng)敏感)，5分(患者熟睡，對(duì)叩眉、聲覺(jué)反應(yīng)遲緩)，6分(患者深睡或意識(shí)喪失，處于麻醉狀態(tài))。合作評(píng)分[8]：1分(患者不合作)，2分(患者稍合作，需固定四肢)，3分(患者基本合作，但話多)，4分(患者合作良好)，5分(完全合作)。③麻醉安全性評(píng)價(jià)：觀察患者麻醉過(guò)程中血腫、氣胸、毒性反應(yīng)、交感神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)情況 觀察組麻醉的起效、維持時(shí)間及鎮(zhèn)靜、合作評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組麻醉藥用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。觀察組麻醉效果優(yōu)30例，良10例，麻醉優(yōu)良率為100%；對(duì)照組的麻醉效果優(yōu)20例，良14例，麻醉優(yōu)良率為86.67%；2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.505，P=0.034)

表1 患者麻醉相關(guān)情況比較

2.2 麻醉安全性比較 2組患者均發(fā)生血腫1例，對(duì)照組還出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯和毒性反應(yīng)各1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)與對(duì)照組(7.50%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討論

臂叢神經(jīng)是由C5～8神經(jīng)腹支與T1神經(jīng)分值組成的周圍神經(jīng)叢，可支配手、上臂的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能[9]，對(duì)該神經(jīng)叢的成功阻滯為保證上肢手術(shù)順利進(jìn)行的常用方法[10]。既往的研究顯示[11]，鎖骨上臂叢神經(jīng)定位僅可通過(guò)解剖學(xué)體表手法定位，不僅神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致麻醉藥物誤注，麻醉效果不佳[12]，也需反復(fù)多次穿刺或調(diào)整針頭位置，既增加了患者的痛苦，也增加了術(shù)后血腫、神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。故如何準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)，對(duì)增加麻醉效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲引導(dǎo)技術(shù)因具有對(duì)患者無(wú)創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，可實(shí)時(shí)觀察、操作方便等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床各種手術(shù)、介入治療中[14-15]。彩色多普勒超聲可觀察頸部血管、肌肉、神經(jīng)及骨組織，臂叢神經(jīng)的聲像圖為低回聲，周圍包繞強(qiáng)回聲神經(jīng)鞘，與肌肉、骨組織強(qiáng)回聲可很好地區(qū)分開(kāi)來(lái)[16]。通過(guò)血流成像可清晰鑒別鎖骨下動(dòng)、靜脈，不僅可為臂叢神經(jīng)阻滯設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)、最佳穿刺路徑，判斷穿刺深度，還可避讓重要組織，指導(dǎo)麻醉師根據(jù)注射劑量調(diào)整針頭角度、位置，從而對(duì)各區(qū)域進(jìn)行逐個(gè)阻滯[17]。Williams等[18]比較超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀的麻醉效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲后正中、橈、尺神經(jīng)的阻滯效果均明顯改善，且操作速度明顯加快。本研究中采用多點(diǎn)給藥法，保證肉眼所及的神經(jīng)組織均被局麻藥包圍。在超聲引導(dǎo)下操作時(shí)，采用平面內(nèi)技術(shù)，確保穿刺針在超聲束的長(zhǎng)軸內(nèi)行進(jìn)，以使針體、針尖得到顯像，并注意避開(kāi)神經(jīng)束，以減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

本研究比較了傳統(tǒng)定位方法與彩色多普勒超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，結(jié)果顯示，觀察組麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，麻醉優(yōu)良率(100%)顯著高于對(duì)照組(86.67%)。可見(jiàn)通過(guò)多普勒超聲可準(zhǔn)確定位神經(jīng)血管走向，給麻醉醫(yī)師提供了明確指引[19]。多普勒超聲可良好顯示臂叢神經(jīng)干的位置、形態(tài)，準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)走行及與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)頻率5～14 MHz的超聲探頭，可清晰顯示臂叢神經(jīng)上、中、下三干、神經(jīng)干周圍的組織結(jié)構(gòu)?？梢?jiàn)多條低回聲的神經(jīng)束及外周包裹的高回聲結(jié)締組織[20]，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下，可引導(dǎo)穿刺針到達(dá)正確位置，且可避開(kāi)血管、胸膜等相鄰結(jié)構(gòu)，清晰顯示麻醉藥物在神經(jīng)束周圍的擴(kuò)散情況，有效提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率。

鎮(zhèn)靜效果是滿足手術(shù)開(kāi)展的必要條件，鎮(zhèn)靜良好可減少患者的恐懼感、焦慮感，從而加快手術(shù)進(jìn)程。本研究中觀察組鎮(zhèn)靜評(píng)分、合作評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組鎮(zhèn)靜方案的鎮(zhèn)靜效果更佳，這可能與羅哌卡因可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)[21]，對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，從而產(chǎn)生麻醉、鎮(zhèn)靜雙重效果。通過(guò)超聲引導(dǎo)可準(zhǔn)確到達(dá)麻醉部位，局部藥物濃度更高，從而鎮(zhèn)靜效果更好，患者更愿意配合醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)操作。本研究還顯示兩組患者發(fā)生血腫、交感神經(jīng)阻滯、毒性反應(yīng)等情況無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種麻醉方案的安全性無(wú)明顯差異。羅哌卡因最常見(jiàn)的并發(fā)癥為心臟毒性，表現(xiàn)為血清CK-MB、cTNⅠ升高。而本研究中未見(jiàn)明顯心臟毒性并發(fā)癥出現(xiàn)，可能與羅哌卡因使用濃度較低，對(duì)心肌細(xì)胞鈉、鉀、鈣通透性的抑制作用較小等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)上肢手術(shù)患者給予彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可縮短麻醉起效時(shí)間、延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間，提高麻醉效果，安全性高，適于臨床推廣應(yīng)用。