韓程雁，楊 婷，周 亮

(浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014)

失語癥是腦卒中后常見的后遺癥之一，超過1/3的腦卒中患者存在不同程度的語言功能缺損，表現(xiàn)為語言表達、理解、閱讀、書寫、命名等方面的障礙，是腦卒中疾病康復(fù)的重點之一。目前言語訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于臨床治療，對卒中后失語起到積極的治療效果。針灸是WHO推薦的治療腦卒中的重要手段[1]。已有研究[2]證實，通督調(diào)神針刺法不僅可以改善卒中后肢體運動功能，在言語康復(fù)上也有積極作用。本研究采取通督調(diào)神針刺法留針時進行言語訓(xùn)練，探討該治療方法對腦卒中后失語癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者30例。納入標準：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準[3]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②首次發(fā)病，病灶位于左側(cè)大腦半球，病程為1～3月，年齡為40～75歲，均為右利手，母語為漢語；③既往言語功能正常；④根據(jù)西方失語癥成套測驗(western aphasia battery, WAB)評定為失語癥患者，失語商(aphasia quotient, AQ)<93.8分。排除標準：①存在其他嚴重功能障礙或嚴重基礎(chǔ)疾病；②頭皮有嚴重感染、破損以及有凝血功能障礙等，不能進行針灸治療。所選對象采用隨機數(shù)字表法分為言語訓(xùn)練組(A組)、常規(guī)通督調(diào)神針刺法+言語訓(xùn)練組(B組)、通督調(diào)神針刺法留針時言語訓(xùn)練組(C組)，每組10例。A組男5例、女5例，平均年齡(58.8±9.4)歲，平均病程(46.7±8.4)d，失語癥類型：運動性失語4例、感覺性失語4例、完全性失語1例、命名性失語1例；B組男6例、女4例，平均年齡(60.0±10.6)歲，平均病程(44.0±5.9)d，失語癥類型：運動性失語4例、感覺性失語5例、命名性失語1例；C組男6例、女4例，平均年齡(59.6±9.7)歲，平均病程(42.4±9.3)d，失語癥類型：運動性失語5例、感覺性失語4例、完全性失語1例；3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法 A組：在常規(guī)藥物治療及常規(guī)肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上，進行言語訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個月。B組：在常規(guī)藥物治療及常規(guī)肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上，先進行通督調(diào)神針刺法治療，后進行言語訓(xùn)練。各項目每次30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個月。C組：在常規(guī)藥物治療及常規(guī)肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上，在通督調(diào)神針刺法留針同時進行言語訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周6 d，持續(xù)2個月。

1.3 通督調(diào)神針刺法 取患者坐位，采用0.25 mm×40 mm不銹鋼毫針(環(huán)球牌，江蘇針灸用品有限公司)常規(guī)消毒，取穴人中、神庭、百會、風(fēng)府、啞門。人中為上嘴唇溝上1/3與下2/3交界，向上斜刺0.3～0.5寸；神庭為前發(fā)際正中直上0.5寸，向百會方向平刺0.5～0.8寸；百會為頭頂正中心，通過兩耳角直上連線中點，平刺0.5～0.8寸；風(fēng)府為后發(fā)際正中直上1寸處，直刺或向下斜刺0.5～1.0寸；啞門為風(fēng)府向下刺入0.5寸。每隔10 min行針1次，留針30 min。

1.4 言語訓(xùn)練 采用Schuell刺激法[4]進行一對一言語訓(xùn)練，包括構(gòu)音器官運動功能訓(xùn)練、閱讀、言語及文字表達、聽理解、復(fù)述、命名、抄寫、描寫等方面的言語康復(fù)治療。根據(jù)患者不同的失語癥類型，選擇言語缺失的主要方面進行重點治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 西方失語癥成套測驗[5]WAB的言語測驗部分包括自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述和命名4項，其原始總分分別為20分、200分、100分、100分。根據(jù)各項原始分數(shù)計算失語商，AQ=(自發(fā)言語+聽理解/20+復(fù)述/10+命名/10)×2。AQ<93.8分診斷為失語癥，分值越低表示癥狀越嚴重。

1.5.2 波士頓診斷性失語癥檢查法(Boston diagnostic aphasia examination, BDAE)[6]BDAE中的失語癥嚴重程度分為0～5級。0級為無有意義的語言或聽覺理解；1級為語言交流中有不連續(xù)的語言表達，但大部分需要聽者去推測、詢問或猜測，可交流的信息范圍有限，聽者在語言交流中感到困難；2級為在聽者的幫助下，可進行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，使患者與檢查者都感到進行語言交流有困難；3級為在僅需少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于語言和(或)理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能；4級為語言流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和語言表達尚無明顯限制；5級為有極少可分辨出的語言障礙，患者主觀上可能有點困難，但聽者不一定能明顯覺察到。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料及等級資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，配對樣本比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 西方失語癥成套測驗評分 治療前，3組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名和AQ值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2個月，3組以上指標較治療前均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2個月，3組WAB各項指標比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名和AQ值均優(yōu)于A組，C組聽理解、復(fù)述和AQ值均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 西方失語癥成套測驗評分 [M(Q)]

注：a與組內(nèi)治療前比較，P<0.05；b與A組比較，P<0.05；c與B組比較，P<0.05。

2.2 BDAE失語癥嚴重程度分級 治療前，A組BDAE失語癥嚴重程度分級為1.0(0.8, 1.0)，B組為1.0(0.8, 1.3)，C組為1.0(1.0, 2.0)；3組嚴重程度分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2個月，A組BDAE失語癥嚴重程度分級為1.0(1.0, 2.0)，B組為2.5(1.8, 3.0)，C組為4.0(3.8, 4.0)；較治療前均提高，且C組嚴重程度分級優(yōu)于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中后失語的發(fā)病機制與疾病直接破壞語言功能區(qū)域有關(guān)，還與疾病累及功能區(qū)及左右大腦半球間的連接有關(guān)[7]。優(yōu)勢半球不同部位受損可出現(xiàn)不同類型的失語，如額下回后部受損出現(xiàn)運動性失語，顳上回后部受損出現(xiàn)感覺性失語，而病灶累及多個腦回可出現(xiàn)完全性失語。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，使用Schuell刺激法進行言語康復(fù)訓(xùn)練，通過反復(fù)聽覺、視覺、言語發(fā)音器官刺激，可激活鄰近的大腦皮層，改善血流灌注，建立側(cè)支循環(huán)，改善組織缺氧缺血，從而促進語言功能恢復(fù)[8]。

通督調(diào)神針刺法是許能貴教授團隊所創(chuàng)的治療中風(fēng)后遺癥的有效方法[9]。中醫(yī)學(xué)認為腦是元神之府，主神明、主感知覺、主運動等，腦府受損可出現(xiàn)神志不清、半身不遂、言語不利等。督脈上行屬腦，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為皮質(zhì)腦干束是督脈在頭面部的主要實質(zhì)內(nèi)容[10]。本研究采取通督調(diào)神針刺法改善卒中后言語障礙，取穴位于督脈。神庭配百會穴可醒腦開竅、調(diào)和陰陽，針刺人中可開竅醒神，針刺風(fēng)府可治半身不遂，針刺啞門可啟閉開竅、清神通音。有研究[11]證實通督調(diào)神針刺法通過抑制細胞內(nèi)鈣離子超載、防止神經(jīng)元繼發(fā)性損傷而調(diào)控突觸可塑性。王琳[12]發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法可以促進星形膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的突觸重建、調(diào)控信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進言語功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，B組和C組在治療后自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、AQ值均優(yōu)于A組，證實通督調(diào)神針刺法可改善卒中后言語不利，與楊偉先[13]研究結(jié)果一致。C組在治療后聽理解、復(fù)述、AQ值及BDAE失語癥嚴重程度分級均優(yōu)于B組，說明相比于先后進行通督調(diào)神針刺法和言語訓(xùn)練，該兩種治療手段同時進行對言語功能的改善更顯著，其原因可能為留針可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使腦血液循環(huán)增加、血液含氧量提高、神經(jīng)細胞興奮性增高，此時進行言語訓(xùn)練可提高療效，加快語言功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果為腦卒中后失語的治療提供參考，但所選取樣本數(shù)偏少，結(jié)果有一定局限性，有待后續(xù)擴大樣本量研究。