賈謎謎，閆琪，馬尚文，閻文軍,3

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州730000；2寧夏醫(yī)科大學(xué)；3甘肅省人民醫(yī)院

燒傷患者疼痛劇烈，包括急性創(chuàng)傷性疼痛和可能存在的慢性疼痛。此外，燒傷患者因反復(fù)多次手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，導(dǎo)致患者滿意度較差，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，嚴(yán)重者影響預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，是目前備受麻醉醫(yī)生關(guān)注的臨床問題。燒傷患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵使用亞麻醉劑量的氯胺酮[(0.1 mg/(kg·h)]和舒芬太尼(2 μg/kg)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠[1]。氟比洛芬酯是一種新興的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)用于多種臨床病理性疼痛的治療，多項(xiàng)研究證明了氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛作用[2，3]。但目前有關(guān)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用報(bào)道少見。本研究探討了術(shù)前注射氟比洛芬酯聯(lián)合術(shù)后氯胺酮靜脈自控鎮(zhèn)痛在燒傷患者切痂植皮術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月～2018年5月在甘肅省人民醫(yī)院行切痂植皮術(shù)的燒傷患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，燒傷面積1%～30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏史，有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，嚴(yán)重肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)功能障礙，應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血、有穿孔病史，誘發(fā)哮喘、蕁麻疹、過敏反應(yīng)，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，重度心力衰竭、高血壓，乙醇或藥物濫用史。將患者隨機(jī)分為氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛組(K組，n=30)及氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛復(fù)合氯胺酮術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛組(KF組，n=30)。KF組男18例、女12例，年齡(37.2±11.5)歲，體質(zhì)量(62.7±8.7)kg，身高(167.5±7.9)cm；K組男16例、女14例，年齡(37.9±12.5)歲，體質(zhì)量(62.4±8.1)kg，身高(167.5±7.9)cm。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉及氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛復(fù)合氯胺酮術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛方法 患者嚴(yán)格術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率等，手術(shù)患者均接受氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖1～2 mg，誘導(dǎo)期間TCI靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼(丙泊酚靶濃度6 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度4 ng/mL)，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚(靶濃度4 μg/mL)，瑞芬太尼(靶濃度4 ng/mL)，術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨4 mg，手術(shù)結(jié)束停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。

在全麻誘導(dǎo)前5 min，KF組和K組分別接受靜脈注射1 mg/kg氟比洛芬酯或1 mg/kg脂肪乳；兩組手術(shù)結(jié)束即刻接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，選擇持續(xù)劑量+PCIA給藥模式，PCIA設(shè)置如下：藥物配方:氯胺酮3 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg；總?cè)萘繛?50 mL;持續(xù)劑量2 mL/h;PCIA劑量2 mL；鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者入手術(shù)室后的MAP、HR、SPO2、BIS；手術(shù)結(jié)束后立即送入麻醉恢復(fù)室觀察，待患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)恢復(fù)，平穩(wěn)拔管，返回病房，24 h心電監(jiān)護(hù)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且對(duì)實(shí)驗(yàn)分組不知情的麻醉護(hù)士采集患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制)發(fā)生情況，其中對(duì)鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)分別采用視覺模擬(VAS)評(píng)分和Ramsay評(píng)分。鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和氯胺酮、舒芬太尼的使用量由PCIA自動(dòng)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間HR、MAP、SPO2、BIS 比較 不同時(shí)間，兩組HR、MAP、SPO2、BIS值比較，P均>0.05，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間

2.2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較 KF組拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，VAS評(píng)分分別為(3.3±1.0)、(2.9±0.9)、(3.1±0.7)、(2.9±0.7)、(2.5±0.6)、(2.2±0.6)、(1.5±0.5)、(1.4±0.6)分；K組分別為(5.1±0.9)、(4.2±0.8)、(4.1±0.8)、(3.5±0.7)、(2.9±0.7)、(2.5±0.5)、(2.2±0.4)、(1.6±0.6)分。KF組拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，Ramsay評(píng)分分別為(2.5±0.8)、(2.2±0.7)、(2.3±0.6)、(2.1±0.8)、(2.3±0.5)、(2.3±0.7)、(2.3±0.5)、(2.1±0.4)分，K組分別為(1.9±0.9)、(2.6±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.8)、(2.6±0.6)、(2.6±0.7)、(2.6±0.6)、(1.9±0.4)分。拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h，與K組相比，KF組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分降低(P均<0.05)；拔管后48 h，兩組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較，P均>0.05。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 兩組患者在術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、氯胺酮和舒芬太尼的累計(jì)使用量比較，P均<0.05，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用量

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 KF組患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h,惡心的發(fā)生例數(shù)分別為0、1(3.3%)、1(3.3%)、2(6.6%)、5(16.7%)、2(6.6%)、0、0例；K組分別為1(3.3)、1(3.3%)、2(6.6%)、3(10.0%)、4(13.3%)、3(10.0%)、0、1例(3.3%)。KF組患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，嘔吐的發(fā)生例數(shù)分別為2(6.6%)、2(6.6%)、1(3.3%)、2(6.6%)、3(10.0%)、2(6.6%)、1(3.3%)、0例；K組分別為2(6.6%)、0(0)、2(6.6%)、2(6.6%)、4(13.3%)、2(6.6%)、0、0例。拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較，P均>0.05。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制和幻覺躁動(dòng)。

3 討論

燒傷手術(shù)的主要特點(diǎn)是創(chuàng)面范圍廣、創(chuàng)傷大，疼痛十分劇烈，尤其是淺二度燒傷；此外，燒傷患者往往需要多次手術(shù)，常伴有痛覺過敏[4]現(xiàn)象，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有著更高的要求。良好的鎮(zhèn)痛在減輕疼痛的同時(shí)可緩解患者的焦慮，抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)開始前的一種鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，目的是防止神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)可能加劇疼痛的后續(xù)刺激敏感[5]。隨著麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)理念的普及，超前鎮(zhèn)痛得到了麻醉醫(yī)生的廣泛關(guān)注?；诔版?zhèn)痛的理念和燒傷患者對(duì)鎮(zhèn)痛的更高要求，我們研究了術(shù)前注射氟比洛芬酯聯(lián)合氯胺酮術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于燒傷患者的臨床效果。氟比洛芬酯屬于非甾體類藥物，除獨(dú)特的靶向鎮(zhèn)痛作用外，其起效迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)局部黏膜損傷小，且無中樞抑制作用[6]。非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧酶的活性，降低前列腺素的分泌，減輕伴隨組織損傷的炎癥，減弱周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)有害刺激的反應(yīng)[7]。這些特性促成了氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛作用。目前臨床上有阿片類等多種藥物用于燒傷患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。氯胺酮是非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，被廣泛應(yīng)用于日常麻醉和鎮(zhèn)痛治療中。燒傷等創(chuàng)傷應(yīng)激下炎性反應(yīng)時(shí)NMDA受體數(shù)量增加，炎性應(yīng)激加劇，痛覺中樞出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的痛覺敏化[1]。研究[8]表明，氯胺酮通過興奮腦干及邊緣系統(tǒng)、阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦、新皮層的傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制痛覺過敏，故本研究以氯胺酮作為燒傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的主要用藥。

有研究[9]表明，氟比洛芬酯可通過減少炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子過度分泌，減輕中樞性敏化作用同時(shí)減輕組織損傷，緩解手術(shù)切口部位和炎癥部位疼痛，提高患者生理舒適度。此外，術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯可抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[10]，減輕瑞芬太尼引起的痛覺過敏[11]和丙泊酚注射痛[12]。本研究結(jié)果顯示，與K組相比較，拔管后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)KF組VAS評(píng)分均降低，表明氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于燒傷手術(shù)患者效果明顯，提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。拔管后48 h KF組的VAS評(píng)分也低于K組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；我們推測(cè)出現(xiàn)此現(xiàn)象與氟比洛芬酯的藥物代謝有關(guān)。在Ramsay評(píng)分方面，拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示氟比洛芬酯對(duì)燒傷手術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)靜作用。

盧吉燦[2]等的研究顯示，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可減少燒傷整形患者術(shù)后阿片類藥物的用量。此外，氯胺酮的用量與其相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生關(guān)系密切，小劑量的氯胺酮不會(huì)引起幻覺或認(rèn)知功能損害[13]，對(duì)心血管影響小，與阿片類藥物合用時(shí)具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)不會(huì)增加阿片類藥物的不良作用。本研究結(jié)果顯示，與K組相比，KF組患者鎮(zhèn)痛泵有效觸發(fā)次數(shù)減少，氯胺酮和舒芬太尼使用量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛復(fù)合氯胺酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可提高燒傷患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

顧曉靜等[14]研究發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉下接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者麻醉誘導(dǎo)前注射氟比洛芬酯不影響患者清醒和麻醉期間的BIS值和血流動(dòng)力學(xué)變化。此外，張旭彤等[15]的研究證實(shí)術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯可顯著降低患者術(shù)后疼痛，但不降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組HR、MAP、BIS值、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明麻醉誘導(dǎo)前注射氟比洛芬酯不影響患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛復(fù)合氯胺酮術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于行切痂植皮術(shù)的燒傷手術(shù)患者中可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，明顯緩解術(shù)后疼痛，提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛質(zhì)量，并可減少術(shù)后氯胺酮和阿片類藥物的使用量。下一步我們將深入探索氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合氯胺酮靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于燒傷手術(shù)患者的臨床價(jià)值及其可能的機(jī)制。