王宏偉 陳剛 李玄

[摘要]目的：探究手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素對耳廓瘢痕疙瘩的治療效果。方法：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2019年1月收治的耳廓瘢痕疙瘩患者80例，隨機(jī)分為對照組和研究組，各40例，對照組進(jìn)行單純的手術(shù)切除治療，研究組采用手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素注射治療。評估兩組療效，比較兩組患者治療前后VSS評分以及術(shù)后復(fù)發(fā)、感染等情況。結(jié)果：研究組治療有效率為82.50%顯著高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VSS評分均顯著降低，且術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，研究組VSS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組復(fù)發(fā)率為5.00%顯著低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組感染率為2.50%，對照組為10.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素注射治療對耳廓瘢痕疙瘩有著更好的治療效果，能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;耳廓;手術(shù)切除;博來霉素;復(fù)發(fā);注射治療

[中圖分類號]R619+.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0008-03

Effect of Surgical Resection Combined with Bleomycin on Auricular Keloid

WANG Hong-wei1，CHEN Gang1，LI Xuan2

（1.Department of Burn Plastic Surgery;2.Department of Anesthesiology，Naval Hospital of PLA Eastern Theater Command，Zhoushan 316000，Zhejiang，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of operation combined with bleomycin on the treatment of auricular keloid， VSS score and recurrence. Methods ?80 patients with auricular keloid admitted to our hospital from January 2015 to January 2019 were randomly divided into the control group and the study group， 40 cases in each group. The control group was treated with surgical excision alone， while the study group was treated with surgical excision combined with bleomycin injection. The curative effect， VSS score before and after treatment， postoperative recurrence and infection were compared between the two groups. Results ?The effective rate of the study group was 82.50%， which was significantly higher than that of the control group （60.00%）， the differences was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the VSS scores of the two groups were significantly lower， and the VSS scores of the study group were significantly lower than that of the control group at 1 and 3 months after operation（P<0.05）. The recurrence rate of the study group was 5.00%， which was significantly lower than that of the control group （22.50%， P<0.05）. There was no significant difference in infection rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion ?Surgical excision combined with bleomycin injection has a better therapeutic effect on keloid of auricle and can reduce the recurrence of patients after operation. The combined therapy is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： keloid; auricle; surgical resection; bleomycin; recurrence; injection therapy

耳廓瘢痕疙瘩是位于耳廓周圍的瘢痕疙瘩，由于近年來年輕女性生活行為的改變，發(fā)生耳廓瘢痕疙瘩的患者日漸增多，由于生長位置較為特殊，耳廓瘢痕疙瘩不僅影響患者生理健康，同時(shí)也會(huì)給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)[1-2]。博來霉素在人體內(nèi)能夠引起DNA的斷裂，在腫瘤的治療中有著較為廣泛的應(yīng)用[3]，既往研究認(rèn)為博來霉素能夠提高瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的治療效果，與傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療相比，其治療效果存在一定優(yōu)勢[4-5]。本研究旨在通過對比分析，具體分析手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床效果，觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2019年1月收治的耳廓瘢痕疙瘩患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床癥狀和體征符合耳廓瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn);②對本研究中藥物無過敏史者;③臨床資料完整并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①再次進(jìn)行瘢痕疙瘩治療者;②存在肝、腎、心血管等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③存在免疫功能障礙者;④近3個(gè)月使用過糖皮質(zhì)激素治療者;⑤隨訪困難或失訪者;⑥存在精神障礙或溝通困難者。

所有患者隨機(jī)分為對照組和研究組，各40例。對照組：男性12例，女性28例;年齡15～53歲，平均年齡（34.28±9.54）歲;根據(jù)溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分，輕度9例，中度26例，重度5例。研究組：男性11例，女性29例;年齡17～54歲，平均年齡（35.72±10.41）歲;輕度7例，中度27例，重度6例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組僅采用手術(shù)治療，研究組患者采用手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素治療。術(shù)前，所有患者均需要進(jìn)行瘢痕狀態(tài)的評估，使用VSS評分進(jìn)行術(shù)前瘢痕評估。手術(shù)采用局部麻醉，由同一醫(yī)師完成所有患者的手術(shù)，根據(jù)瘢痕面積大小，<1cm2的瘢痕采用直接拉攏縫合，超過1cm2的瘢痕需要進(jìn)行瘢痕疙瘩內(nèi)核切除，在表面設(shè)計(jì)C形切口，取出內(nèi)核后，進(jìn)行縫合，保留適當(dāng)?shù)鸟：燮ぐ?，進(jìn)行無張力縫合。術(shù)后患者需要進(jìn)行加壓包扎，于術(shù)后2周拆線。研究組患者進(jìn)行鹽酸博來霉素注射治療（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055883），于患者手術(shù)切口關(guān)閉前進(jìn)行皮下注射，每間隔0.5cm進(jìn)行1次注射（0.1ml，濃度1.5IU/ml），根據(jù)患者治療情況，每月進(jìn)行1～2次重復(fù)注射。術(shù)后隨訪觀察傷口愈合情況和癥狀改善情況，如發(fā)生感染，及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果：根據(jù)患者耳廓瘢痕癥狀改善情況和瘢痕厚度、復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行療效評價(jià)[6]：①治愈，患者耳廓外形恢復(fù)正常，原發(fā)病部位無瘙癢、疼痛等癥狀發(fā)生，皮膚恢復(fù)柔軟、平整，膚色正常，隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的狀況;②顯效，患者耳廓外形基本恢復(fù)正常，瘙癢、疼痛等癥狀基本消失，皮膚外觀恢復(fù)情況較好，瘢痕部位皮膚較柔軟，隨訪觀察中，未出現(xiàn)瘢痕增長的情況;③無效，患者的癥狀無明顯改善，原瘢痕疙瘩部位出現(xiàn)較明顯的增長情況或趨勢，或隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 治療前后VSS評分：隨訪記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VSS評分。在使用專門的玻片按壓瘢痕疙瘩部位2s后進(jìn)行評分，根據(jù)瘢痕色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔軟度（0～5分）打分，最高分為15分，得分越高表明瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.3 復(fù)發(fā)和感染：統(tǒng)計(jì)兩組患者在隨訪期間發(fā)生復(fù)發(fā)和感染的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：研究組治療有效率為82.50%，顯著高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。研究組典型病例見圖1～4。

2.2 兩組治療前后VSS評分比較：術(shù)前，兩組VSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組VSS評分均顯著降低，且術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，研究組VSS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后復(fù)發(fā)和感染發(fā)生情況比較：兩組患者隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組復(fù)發(fā)率為5.00%，感染率為2.50%，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05），兩組感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 ?討論

瘢痕疙瘩患者往往存在嚴(yán)重的皮膚瘙癢、疼痛、紅腫，而隨著病情的不斷進(jìn)展，患者極易抓撓瘢痕部位，使得周圍皮膚組織出現(xiàn)破損，引起感染[7-8]。由于目前瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療中往往采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療，同時(shí)聯(lián)合激素或放療，控制疾病發(fā)生，殺死異常細(xì)胞。博來霉素屬于腫瘤化療藥物之一，在傳統(tǒng)腫瘤治療中有著較好的療效，能夠殺死腫瘤細(xì)胞[9-13]。本研究旨在通過對比分析手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床效果，觀察患者瘢痕愈合情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VSS評分均顯著降低，且在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，研究組患者VSS評分顯著低于對照組。耳廓瘢痕疙瘩是目前女性患者較為常見的類型之一，其病理組織學(xué)結(jié)果和其他部位的疙瘩存在一定的差異，其真皮內(nèi)存在大量的白細(xì)胞浸潤，發(fā)病部位的纖維組織明顯增多，或出現(xiàn)透明化，伴隨著劇烈疼痛。博來霉素能夠與鐵離子結(jié)合，影響細(xì)胞DNA的復(fù)制，但對機(jī)體RNA功能無顯著影響，通過影響細(xì)胞DNA生成，瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面周圍極少數(shù)殘留的瘢痕組織也能夠得到消除，因此，進(jìn)行博來霉素聯(lián)合治療的患者，其瘢痕創(chuàng)面愈合效果更好，瘢痕創(chuàng)面的顏色較淺，膚色較為正常，血管分布和走向更類似于正常的皮膚組織，厚度較小，創(chuàng)面能夠進(jìn)行正常彎曲，恢復(fù)耳廓的正常功能和外形。

本次隨訪中發(fā)現(xiàn)研究組患者復(fù)發(fā)率為5.00%，感染率為2.50%，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，但兩組感染率無顯著差異。在短期治療觀察中，博來霉素能夠加強(qiáng)手術(shù)切除的效果，通過破壞細(xì)胞生成，進(jìn)而降低手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的情況，但同時(shí)，由于博來霉素屬于腫瘤治療藥物，對于機(jī)體正常組織也有一定的破壞性，可能會(huì)提高治療后感染的發(fā)生率，其安全性需要進(jìn)一步驗(yàn)證;長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合博來霉素治療在降低患者復(fù)發(fā)率的情況下，也并未發(fā)生較為嚴(yán)重的感染情況，感染發(fā)生率和單純手術(shù)切除治療無明顯差異，因此聯(lián)合博來霉素在劑量合適的情況下，安全性較好[14]，同時(shí)可降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。

且本次研究組治療有效率為82.50%，顯著高于對照組的60.00%。目前關(guān)于瘢痕疙瘩的治療多采用激素聯(lián)合手術(shù)治療，或進(jìn)行聯(lián)合放療，對于普通部位的瘢痕疙瘩，上述治療方式均取得了不同的治療效果，其中，手術(shù)聯(lián)合放療往往有著更好的治療效果，但是，耳廓瘢痕疙瘩的發(fā)病部位較為特殊，治療目標(biāo)不僅在于降低復(fù)發(fā)，同時(shí)也需要通過治療恢復(fù)耳廓正常外形和功能，減少由于疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)，耳廓瘢痕疙瘩多見于女性患者，因此治療需要盡可能地提高治療后的美觀度。相較于單純手術(shù)治療，手術(shù)聯(lián)合博來霉素治療也能夠達(dá)到類似于放療的治療效果，首先能夠保證患者的臨床療效，降低復(fù)發(fā)率;其次，博來霉素作為注射治療藥物，其治療時(shí)間較短，對于耳廓周圍的局部病灶有著精準(zhǔn)的治療方式，同時(shí)，由于放療或激素治療對于患者免疫功能的影響較大，尤其是激素治療，會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能紊亂[15-16]，引起其他并發(fā)癥，而博來霉素在局部作用的同時(shí)，能夠盡可能減少對于全身器官功能的影響，避免輻射所帶來的身體損傷，提高治療安全性。在實(shí)際的臨床治療中，需要在操作中注意注射部位，將藥物準(zhǔn)確注入瘢痕疙瘩處，能夠有效避免藥物注射治療導(dǎo)致的周圍軟組織損傷，提高治療效果以及安全性，藥物用量需嚴(yán)格把控，同時(shí)密切關(guān)注患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究主要集中在單純手術(shù)治療和手術(shù)聯(lián)合博來霉素治療兩種方法，并未對臨床所有治療方案進(jìn)行綜合、多組分析，同時(shí)，受制于樣本量的數(shù)量，本研究的結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)需要更多評估指標(biāo)，如生活質(zhì)量、治療滿意度等納入考量，得到更為準(zhǔn)確和全面的結(jié)論，為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，手術(shù)切除治療聯(lián)合博來霉素注射治療對耳廓瘢痕疙瘩有著更好的治療效果，能夠顯著改善患者瘢痕愈合情況，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，使患者能夠長期避免再次發(fā)生瘢痕疙瘩，有更好的臨床治療意義，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳澤勇，王綏江，黃海華，等.手術(shù)切除聯(lián)合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（17）：94-95.

[2]Kabel AM，Sabry HH，Sorour NE，et al.Comparative study between intralesional injection of bleomycin and 5-fluorouracil in treatment of keloids and hypertrophic scars[J].J Dermatol Dermatolog Surg，2016，20（1）：32-38.

[3]常培葉，趙烏云，郄燕，等.同位素32P膠體與博來霉素治療海綿狀血管瘤的對比研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（2）：26-28.

[4]Zong C，Ji Y，He Q，et al.Adaptive response in mice exposed to 900 MHZ radiofrequency fields： Bleomycin-induced DNA and oxidative damage/repair[J].Int J Rad Biol，2015，91（3）：270-276.

[5]王芳，楊紅華，廖懷偉，等.手術(shù)聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中華整形外科雜志，2014，30（1）：7-10.

[6]許華，鮑曉林.耳廓瘢痕疙瘩研究進(jìn)展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，40（3）：151-153.

[7]韓兵，范金財(cái).瘢痕疙瘩的病理生理學(xué)及治療[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2017，23（6）：513-520.

[8]錢維，周牮，范巨峰，等.扇形瘢痕組織瓣修復(fù)耳廓瘢痕疙瘩去核后創(chuàng)面[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，32（26）：268-271.

[9]唐正東，嬴雙.手術(shù)切除聯(lián)合注射得寶松加放療治療瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2015，14（3）：187-188.

[10]Ma X，Chen J，Xu B，et al.Keloid-derived keratinocytes acquire a fibroblast-like appearance and an enhanced invasive capacity in a hypoxic microenvironment in vitro[J].Int J Mol Med，2015，35（5）：1246-1256.

[11]張建清，湯旭山，楊媚，等.222例瘢痕疙瘩患者術(shù)后放射治療的療效觀察及預(yù)后影響因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（20）：3270-3272.

[12]呂操，白忠，鈕燕，等.多功能電離子手術(shù)聯(lián)合藥物治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床療效觀察[J]中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（7）：93-95.

[13]王春貴，張寶林.手術(shù)切除聯(lián)合放療與博來霉素注射治療耳廓瘢痕疙瘩療效對比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（6）：71-74.

[14]武艷，楊嵐，陳志會(huì)，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞抑制皮膚瘢痕形成的機(jī)制研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2016，45（5）：81-85.

[15]張芳，楊博，杜莉.應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療治療耳廓瘢痕疙瘩的療效分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（8）：435-438.

[16]李曉慶，劉文軍，段建興，等.手術(shù)聯(lián)合多種干預(yù)措施治療耳部瘢痕疙瘩療效的網(wǎng)狀meta分析[J].中華整形外科雜志，2018，34（12）：1010-1019.

[收稿日期]2019-07-29

本文引用格式：王宏偉，陳剛，李玄.手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素治療耳廓瘢痕疙瘩的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：8-11.