湯金芝

我國每年毒蛇咬傷人數(shù)達(dá)到50萬，病死率約5%～10%，致殘率約25%～30%[1]。其中蝮蛇咬傷最為常見，主要發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)，每年7～9月為高發(fā)期[2]。毒液進(jìn)入人體后，機(jī)體組織發(fā)生不同程度的壞死以及多臟器功能障礙，甚至最終導(dǎo)致死亡[3]。蝮蛇咬傷的治療及護(hù)理難度大[4]，循證護(hù)理是以循證支持、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的針對(duì)性護(hù)理，結(jié)合患者病情而開展的針對(duì)性、高效護(hù)理。本研究探討在蝮蛇咬傷護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2017年2月至2019年3月收治的90例蝮蛇咬傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為蝮蛇咬傷24 h內(nèi)入院治療；符合《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)定為輕型、重型，以局部癥狀為主；患者及家屬知情研究，簽署同意書；意識(shí)清晰，精神正常，無多臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肝腎不全、凝血機(jī)制異常及全身感染；蛇咬傷后肢體捆綁時(shí)間>2 h；妊娠期或哺乳期；咬傷致局部潰爛；病情危重；中途退出研究。隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中男20例，女25例；年齡25～70歲，平均(52.84±6.91)歲；病情分型：輕度44例，重度1例。觀察組中男22例，女23例；年齡25～70歲，平均(53.05±6.86)歲；病情分型：輕度43例，重度2例。兩組患者性別、年齡、病情分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,及時(shí)進(jìn)行抗蝮蛇毒血清治療，評(píng)估患者心理狀態(tài)，告知其病情及各項(xiàng)治療措施的必要性，說明積極配合有利于緩解疾病，不會(huì)導(dǎo)致死亡，以消除患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；介紹疾病相關(guān)知識(shí)，給予飲食、用藥指導(dǎo)及傷口護(hù)理；每日評(píng)估疼痛，輔以宣泄療法、轉(zhuǎn)移療法、音樂療法、局部保暖措施，減輕疼痛感；利用通俗易懂語言開展系統(tǒng)性教育，對(duì)恢復(fù)期患者行細(xì)節(jié)性健康指導(dǎo)，如拔管術(shù)后注意事項(xiàng)，恢復(fù)早期肢體康復(fù)訓(xùn)練，血液濾過注意事項(xiàng)，行個(gè)體化功能鍛煉，不宜過早下床活動(dòng)，出院康復(fù)期患者囑其定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理。

1.2.2.1 成立循證護(hù)理小組 護(hù)士長任組長，副組長由高年資主管護(hù)師擔(dān)任，對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核及培訓(xùn)，鼓勵(lì)小組成員學(xué)習(xí)循證知識(shí)，掌握循證技巧。

1.2.2.2 確定循證問題 由循證小組根據(jù)患者病情及需求，提出循證問題：包括負(fù)性情緒對(duì)患者的影響、錯(cuò)誤認(rèn)知對(duì)患者的不良影響、患肢腫脹護(hù)理、怎樣促進(jìn)傷口盡快恢復(fù)等。

1.2.2.3 查詢相關(guān)問題，獲得循證支持 根據(jù)循證問題提煉出關(guān)鍵詞“蝮蛇咬傷”、“健康教育”、“患肢護(hù)理”、“傷口護(hù)理”等。由小組成員從萬方、知網(wǎng)、維普、市級(jí)圖書館等查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定完善護(hù)理干預(yù)單；并依據(jù)患者病情、病例回顧、咨詢專家及護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)，制定規(guī)范、合理的護(hù)理的措施。

1.2.2.4 評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)證 評(píng)估查閱的文獻(xiàn)及護(hù)理措施，從科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性、結(jié)論的有效性、實(shí)用性及科學(xué)性，獲得最佳護(hù)理結(jié)論，并結(jié)合患者需求及臨床經(jīng)驗(yàn)，制定具體的護(hù)理措施。

1.2.2.5 最佳循證護(hù)理實(shí)踐 循證性實(shí)踐流程：于各大數(shù)據(jù)庫搜索蝮蛇咬傷、健康宣教等相關(guān)文獻(xiàn)，整合資料，開展針對(duì)性教。由循證小組共同討論，制定蝮蛇咬傷健康手冊(cè)，醫(yī)護(hù)人員按照護(hù)理流程操作。增加傷口皮膚清潔范圍，上肢咬傷者，傷口至手部皮膚全部消毒；下肢如踝及以上部位咬傷，傷口至足皮膚全部消毒?；贾槾桃鲿r(shí)，于手背第1～5指指蹼緣上0.5 cm引流，下肢于足背面1～5足趾趾蹼緣上0.5 cm引流。針刺點(diǎn)局部點(diǎn)狀麻醉，連接12、16號(hào)針頭，皮下注射，針頭進(jìn)入0.5～1 cm后抽取注射器，見血清樣或帶血色液體滲出?；贾[脹可采取中醫(yī)療法，以蜂蜜調(diào)制如意金黃散調(diào)制成糊狀外敷，常規(guī)處理后立即外敷傷口及腫脹處，厚度1 mm，無菌紗布及膠布固定?；蚋鶕?jù)患肢腫脹程度，采用中藥箍圍，將金黃散、金銀花露調(diào)制成糊狀，敷在傷口及腫脹部位，外敷紗布，待藥物略微干后換藥，以保證藥材的新鮮、濕潤，注意暴露傷口，以免影響引流；或以透骨草、伸筋草等中藥熏蒸，期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)藥液溫度。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)視覺模擬評(píng)分量表(VAS)[6]，我院自制0～10 cm游標(biāo)尺評(píng)價(jià)患者護(hù)理后的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，難以忍受；其中輕微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)。比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3，6 d的患肢腫脹值，即比較患肢腫脹最明顯處至健肢同一水平的差異；比較兩組患肢腫脹消退時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患肢腫脹周徑差異比較 兩組干預(yù)前患肢腫脹周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后3，6 d患肢腫脹周徑差異低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患肢腫脹周徑差異比較

注：兩組患者干預(yù)前后患肢腫脹周徑差異比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 兩組患肢疼痛程度及腫脹消退時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患肢疼痛程度及腫脹消退時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值。

3 討 論

蝮蛇毒素為混合型毒素，被蝮蛇咬傷后，毒素從創(chuàng)面直接進(jìn)入人體并被快速吸收，在咬傷3～5 min內(nèi)便進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)機(jī)體局部及全身癥狀[7]。一般蝮蛇咬傷屬突然發(fā)生，病情反復(fù)發(fā)作、進(jìn)展快，受傷局部腫脹，毒素進(jìn)入人體會(huì)造成視力模糊，導(dǎo)致軀體不適。蝮蛇咬傷患者身體癥狀不一，以患肢腫脹、瘀斑、皮膚血泡等癥狀為主，病癥輕度者見頭暈、復(fù)視，重癥者可見心悸、少尿、臟器出血等，甚至誘發(fā)多種器官功能衰竭[8]。

循證護(hù)理是針對(duì)某種疾病獲取循證支持的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，在循證支持下，重視患者疾病發(fā)展階段，給予科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，規(guī)范護(hù)理行為[9]。以循證支持為基礎(chǔ)給予針對(duì)性護(hù)理用于輻射咬傷臨床護(hù)理時(shí)，加強(qiáng)患肢疼痛、患肢腫脹、健康宣教護(hù)理，在滿足患者最為迫切的生理、心理需求時(shí)，促進(jìn)其軀體癥狀盡快恢復(fù)[10-11]；同時(shí)規(guī)范護(hù)理工作及護(hù)理流程，開展有序、嫻熟的護(hù)理技能，有條不紊的開展工作，提升患者治療的安全感，并能有效引導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量[12]。蝮蛇咬傷患者在應(yīng)用循證支持為基礎(chǔ)的針對(duì)性護(hù)理時(shí)，通過有序、合理的健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病及治療措施，使患者形成良好的健康行為，有效協(xié)助治療[13-14]。改良傷口護(hù)理時(shí)可采取早期針刺，加上復(fù)合碘消毒殺菌，取材方便、操作簡(jiǎn)單，便于傷口通暢引流，促使毒素排出，有利于減輕患者局部及全身癥狀[15]；同時(shí)對(duì)患肢腫脹采取中醫(yī)箍圍、中藥熏蒸等措施，其中金黃色經(jīng)皮滲透能力，可保持局部皮膚濕潤；中藥熏蒸能解毒活血、消炎鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后3，6 d患肢腫脹周徑差異低于對(duì)照組，患肢疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明，蝮蛇咬傷接受循證護(hù)理，進(jìn)行有序的患肢腫脹、患肢疼痛護(hù)理，規(guī)范健康行為及心理護(hù)理，采取有序傷口護(hù)理，能夠消除肢體腫脹，減輕肢體疼痛程度，形成系統(tǒng)、完整的健康教育重點(diǎn)，提高患者自我效能感。觀察組患肢腫脹消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)蝮蛇咬傷患者采取以循證支持為基礎(chǔ)的針對(duì)性護(hù)理，重點(diǎn)突出循證支持及循證依據(jù)，能降低患肢疼痛，促進(jìn)腫脹癥狀盡快恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。