李凌樂(lè)

腦出血主要由腦血管病變引起，與高血壓、高血脂、血管老化、吸煙等多因素密切相關(guān)。臨床研究顯示[1]，借助人工氣道如機(jī)械性人工呼吸，可改善呼吸狀況、腦缺氧、腦水腫等癥狀，有效降低病死率。人工氣道干預(yù)不當(dāng)，易誘發(fā)致病菌入侵呼吸道，并發(fā)下呼吸道感染。下呼吸道感染不僅阻礙患者吞咽功能恢復(fù)，降低免疫力，而且降低治療效果，造成不必要的醫(yī)療支出[3]。因此，腦出血術(shù)后下呼吸道感染的預(yù)防和干預(yù)至關(guān)重要[4]。本研究對(duì)腦出血術(shù)后行人工氣道干預(yù)患者發(fā)生下呼吸道感染的因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2019年1月86例腦出血后行人工氣道干預(yù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院進(jìn)行腦出血手術(shù)治療，年齡≥12歲；患者與家屬均自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心肝腎、造血系統(tǒng)、腫瘤等疾病；存在認(rèn)知和精神障礙；非重癥監(jiān)護(hù)室患者；資料不全者。

1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查收集并記錄患者基本信息，包括性別、年齡、伴隨基礎(chǔ)疾病、吸煙史、住院時(shí)間、GCS評(píng)分等，人工氣道置管方面因素，如置管地點(diǎn)、機(jī)械通氣、APACHEⅡ評(píng)分，以及置管后護(hù)理方法，如聲門(mén)下分泌物吸引、人工鼻使用、密閉式吸痰管使用、口腔護(hù)理、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、衛(wèi)生飲食宣教等。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷86份，收回有效問(wèn)卷86份，有效率100%。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)體溫、臨床癥狀和體征、外周血白細(xì)胞含量以及胸片檢查等綜合評(píng)估下呼吸道感染發(fā)生情況?；颊呷朐?4 h進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)含心率、呼吸或二氧化碳分壓、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫共4項(xiàng)，將嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)，每1項(xiàng)指標(biāo)不正常則嚴(yán)重程度加1級(jí)。其他因素如機(jī)械通氣、伴隨基礎(chǔ)疾病等均依照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)參考文獻(xiàn)評(píng)估判定[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響人工氣道干預(yù)患者下呼吸道感染的相關(guān)因素比較 86例患者中發(fā)生下呼吸道感染43例，相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，年齡、伴隨基礎(chǔ)疾病、是否吸煙、GCS評(píng)分、置管地點(diǎn)、聲門(mén)下分泌物吸引、APACHEⅡ評(píng)分、抗生素應(yīng)用、衛(wèi)生飲食宣教對(duì)腦出血術(shù)后人工氣道干預(yù)患者下呼吸道感染的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 人工氣道干預(yù)患者發(fā)生下呼吸道感染的相關(guān)因素

2.2 腦出血術(shù)后人工氣道干預(yù)患者下呼吸道感染的多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡過(guò)大、合并慢性肺部疾病和GCS評(píng)分過(guò)低是患者發(fā)生下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而抗生素應(yīng)用和衛(wèi)生飲食宣教是其保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腦出血術(shù)后人工氣道干預(yù)患者下呼吸道感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡與GCS評(píng)分對(duì)下呼吸道感染的影響 本文調(diào)查顯示，患者年齡越大(≥60歲)發(fā)生下呼吸道感染危險(xiǎn)系數(shù)越高(P<0.05)，該結(jié)果與馬曉峰[6]研究基本相符。原因是：一方面老年人自身免疫力下降，機(jī)體臟器功能逐漸衰退，導(dǎo)致其自主排痰能力不足，無(wú)法及時(shí)排除肺部痰液，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)，加重感染；另一方面，老年患者常并發(fā)基礎(chǔ)性或慢性疾病，如腦出血患者合并糖尿病，發(fā)生血糖代謝紊亂，降低中性粒細(xì)胞吞噬功能與免疫防護(hù)作用，不利于對(duì)抗感染，同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[7]。所以，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)老年合并諸多癥狀腦出血術(shù)后人工氣道干預(yù)患者每日評(píng)估，做好人工排痰、保溫、盡早拔管等準(zhǔn)備，縮短住院時(shí)間。此外，GCS評(píng)分過(guò)低也是發(fā)生下呼吸道感染的重要原因，劉厚明等[8]指出，腦出血術(shù)后人工氣道干預(yù)患者多病情危重，一旦患者意識(shí)薄弱或昏迷，則容易出現(xiàn)咳嗽反射功能障礙，GCS評(píng)分過(guò)低患者細(xì)胞和體液免疫功能下降，呼吸道黏膜清除能力不足，易滋生致病微生物誘發(fā)下呼吸道感染[9]。因此，護(hù)理過(guò)程需時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀況，維持口腔清潔，定時(shí)更換膠布(每日2次)，8 h測(cè)定1次體溫、白細(xì)胞含量，嚴(yán)格指導(dǎo)家屬協(xié)助患者吸痰等。

3.2 合并慢性肺部疾病對(duì)下呼吸道感染的影響 研究結(jié)果顯示，合并慢性肺部疾病會(huì)對(duì)患者下呼吸道感染產(chǎn)生負(fù)面影響(P<0.05)。相關(guān)文獻(xiàn)指出[10]，合并慢性肺部疾病患者屬于下呼吸道易感人群，長(zhǎng)時(shí)間住院及頻繁侵入性操作，使氣管黏膜上皮更脆弱，咳嗽反射、纖毛運(yùn)動(dòng)削弱以及濾除能力的降低，導(dǎo)致細(xì)菌反復(fù)滯留于下漏到導(dǎo)管氣囊上方；同時(shí)，機(jī)體自身免疫力較弱、氣管內(nèi)菌群滋生紊亂失衡，進(jìn)一步增加患者下呼吸道感染可能性。該結(jié)論與汪琳等[11]研究基本相符。因此，積極采取原發(fā)病治療手段，為實(shí)施人工氣道干預(yù)尤其合并慢性肺部疾病患者人工氣道加溫加濕，制定針對(duì)性、有效性口腔護(hù)理和氣管切口護(hù)理，如清洗煮沸消毒金屬套管、每24 h更換1次人工鼻，預(yù)防誤吸，調(diào)控生理指標(biāo)，降低院內(nèi)感染[12]。

3.3 抗生素應(yīng)用與衛(wèi)生飲食宣教對(duì)下呼吸道感染的影響 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗生素與實(shí)施衛(wèi)生飲食宣教，能降低下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，分別為未使用抗生素、未給予衛(wèi)生飲食宣教感染風(fēng)險(xiǎn)的0.187和0.456倍。原因在于人工氣道建立，降低氣管黏膜上皮濾除能力和機(jī)體防御機(jī)制，口腔及氣管內(nèi)的細(xì)菌定植增多，革蘭陰性菌、酵母菌等繁殖異常，并隨淤積下漏至導(dǎo)管氣囊周?chē)?，極易造成感染。合理應(yīng)用抗生素，有助于避免致病菌過(guò)度繁殖，維持菌群分布在正常水平，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)論與多數(shù)臨床研究相符[13-14]。此外，對(duì)患者展開(kāi)多元化、針對(duì)性衛(wèi)生飲食宣教，不僅維持病房等環(huán)境消毒清潔管理，強(qiáng)化衛(wèi)生飲食干預(yù)，同時(shí)提高患者術(shù)后自身預(yù)防感染重視度，避免認(rèn)知行為不足導(dǎo)致錯(cuò)誤自護(hù)。因此，合理使用抗菌素、全程展開(kāi)衛(wèi)生飲食宣教，是減少下呼吸道感染的重要保護(hù)措施。醫(yī)護(hù)人員需遵醫(yī)囑實(shí)施藥物護(hù)理，配合2%～3%硼酸溶液、2%碳酸氫鈉溶液或9%氯化鈉注射液物理干預(yù)，減少細(xì)菌滋生，加強(qiáng)患者衛(wèi)生飲食調(diào)控與宣教，提高患者飲食、衛(wèi)生配合度[15]。

綜上所述，影響腦出血術(shù)后行人工氣道干預(yù)患者發(fā)生下呼吸道感染危險(xiǎn)因素復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員需合理分析患者病情，針對(duì)危險(xiǎn)因素及時(shí)實(shí)施有效方法降低感染發(fā)生率。