陳金玲 邱霜 程艷云

度的吞咽困難，無法經(jīng)口進食，病情恢復期需出院攜帶留置胃管進行居家護理。但由于照顧者相關專業(yè)知識和技能掌握不全面，胃管脫落、堵塞、誤吸、局部皮膚壓力性損傷等不良事件發(fā)生率較高[1]。本研究探討老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件發(fā)生現(xiàn)狀和影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月我科收治的老年居家留置胃管患者87例為研究對象，納入標準：留置胃管時間>30 d；年齡>60歲；居家留置胃管時間>30 d；均詳細了解本次調(diào)查風險，自愿簽署知情同意書。排除標準：調(diào)查期間病情好轉(zhuǎn)經(jīng)醫(yī)師允許拔出胃管；合并精神疾病[2]。其中男44例，女43例。年齡65～79歲，平均(53.37±8.95)歲。疾病類型：腦卒中51例，老年癡呆36例。病程：11個月～6年，平均(3.18±0.85)年?；橐鰻顩r：已婚46例，未婚41例。生活自理能力：均完全無自理能力。照顧者：配偶19例，子女21例，非親屬47例。照顧者文化程度：高中及以下51例，大專及以上36例。照顧時間1～20個月，平均(8.29±2.21)個月。所有照顧者未經(jīng)專業(yè)技術培訓，僅接受院前指導。

1.2 調(diào)查方法 由專業(yè)家訪人員親自上門發(fā)放相關問卷，對于視覺障礙患者家訪人員應采取問答形式輔助填寫，當場發(fā)放問卷并收回，有效回收率100%。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、疾病類型、婚姻狀況、生活自理情況、留置胃管時間、病程時間；照顧人群的文化水平、照顧時間、是否接受專業(yè)培訓；胃管更換時間、是否約束不當、鼻飼時采取的體位；家屬相關知識掌握情況、口腔護理頻率、固定膠布更換頻率、鼻飼輸注速度。不良事件包括胃管堵塞、自行拔管、胃管滑脫、誤吸、鼻咽部黏膜機械性損傷[3]。

1.3 評價指標 家屬相關知識掌握程度采用本科室護理人員自行擬定調(diào)查問卷，該量表內(nèi)容包括胃管更換時間、約束方式、鼻飼體位、口腔護理、建議鼻飼量和速度等相關知識，調(diào)查問卷總體分數(shù)≥85分即為合格，<85分即為不合格[4]。

2 結(jié) 果

2.1 老年居家留置胃管患者護理不良事件發(fā)生情況(表1)

表1 老年居家留置胃管患者護理不良事件發(fā)生情況(n=11)

2.2 老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件的單因素分析(表2)

表2 老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件的單因素分析(例)

2.3 影響老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件的多因素logistic回歸分析(表3)

表3 老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 影響老年居家留置胃管患者家庭護理不良事件的多因素分析 (1)鼻飼時采取的體位<30°。一方面，老年胃腸道黏膜出現(xiàn)變薄、腺體萎縮、胃壁細胞數(shù)目減少、胃蛋白酶與胃酸分泌減少，且平滑肌和食管老化，以及舒張程度變小，增加胃內(nèi)容物反流引起的嗆咳和誤吸發(fā)生率[5]；另一方面，吞咽功能障礙采取鼻飼喂養(yǎng)，口腔已聚集大量分泌物，當體位發(fā)生變化后，使口腔分泌物向咽部聚集，刺激吞咽動作發(fā)生，易引起嗆咳和誤吸[6]。(2)固定膠布更換頻率。若固定膠布更換時間延長，膠布易受到皮脂腺和汗腺的影響降低黏度，而頻繁更換膠布，可增加照顧者的工作量，且老年患者皮膚黏膜菲薄易受損，吞咽功能障礙患者鼻飼管需長時間固定，膠布可對皮膚產(chǎn)生刺激，造成皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、變態(tài)反應，增加反復撕扯皮膚的痛苦[7]；膠布固定在頰部和鼻翼，可增加異物感，且面頰部和鼻翼的膠布痕跡難以去除，可引起打噴嚏、劇烈咳嗽，或由于刺激增加意識不清患者發(fā)生非計劃拔管的風險[8]。(3)鼻飼輸注速度。單次大量腸內(nèi)營養(yǎng)液快速輸入后，可刺激胃腸道黏膜大量分泌，加速腸道蠕動，可出現(xiàn)胃腸道功能共濟失調(diào)不耐受情況，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺血、缺氧，影響胃腸道黏液分泌，輸入的營養(yǎng)液易潴留在胃腸道內(nèi)，影響胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果；當單次推注大量營養(yǎng)液時，胃內(nèi)壓快速上升，增加交感神經(jīng)末梢和迷走神經(jīng)興奮性，易造成胃腸道反流、嗆咳和誤吸情況發(fā)生[9]。(4)家屬相關知識掌握程度。該項為導致以上幾項情況出現(xiàn)的因素，照顧者對居家留置胃管操作和護理的相關知識掌握較低，一方面，增加留置胃管期間不良事件發(fā)生率；另一方面，影響留置胃管使用壽命和使用效果[10]。

3.2 制定針對性護理防護措施 (1)調(diào)整鼻飼體位。護理人員應告知家屬前往醫(yī)療器械中心購買各個角度的體位墊，鼻飼體位床頭抬高≥30°時食管和咽喉高于胃部，增加幽門內(nèi)鼻飼液量，降低胃內(nèi)容物反流至口咽部引發(fā)誤吸風險[11]。(2)使用生物制劑粘性貼膜。護理人員應根據(jù)患者年齡和皮膚松弛程度指導照顧者選擇相應粘性貼膜，如3M貼敷、水膠體等透氣性貼膜，一方面可延長更換固定貼膜時間，還可穩(wěn)定貼膜粘性，同時具有修復受損皮膚作用，避免由于反復更換膠布損害皮膚黏膜[12]。(3)控制鼻飼輸注速度。調(diào)整輸注速度保持在100 ml/h，且間隔1 h重復滴入，緩慢輸注營養(yǎng)液可與胃腸道蠕動同頻共濟均速狀態(tài)，使得胃腸道逐漸適應食物的進入，保持穩(wěn)定胃內(nèi)壓，減少胃內(nèi)容物的反流，且長期緩慢輸注營養(yǎng)液，可預防胃腸道發(fā)生應激性潰瘍、保持胃內(nèi)pH值穩(wěn)定，促進營養(yǎng)液內(nèi)營養(yǎng)元素的緩慢吸收[13]。(4)院內(nèi)開展留置胃管預出院患者照顧者的講座。醫(yī)院應結(jié)合各個科室需出院攜帶留置胃管患者的照顧者開展相應的講座，講座內(nèi)容包括胃管更換時間、約束方式、鼻飼體位、口腔護理、建議鼻飼量和速度等相關知識，且設定主題進行實踐演練，提高照顧者對居家留置胃管患者自我護理的實際操作能力[14]。(5)開展延伸護理。相應科室應開展留置胃管患者的延伸護理服務，出院前留取患者和照顧者的聯(lián)系方式，邀請照顧者加入微信群和關注微信公眾號，定期發(fā)送居家護理的相關知識，并積極解答他們提出的問題[15]。