一個(gè)人在一年內(nèi)住了三次院，申請(qǐng)了40多次保險(xiǎn)理賠;一個(gè)地方，半個(gè)村子都得了腦中風(fēng)……這些蹊蹺事件的背后，是一個(gè)千億級(jí)的“市場(chǎng)”。近年，保險(xiǎn)欺詐正向高頻化、專業(yè)化發(fā)展，涉身其中的醫(yī)院、保險(xiǎn)公司，正步步陷入僵局。

一年42次保險(xiǎn)理賠

臉色黝黑、身形微胖的毛利德看起來(lái)有點(diǎn)局促，沉默地坐在河南某村村委辦公室，眼神不時(shí)飄向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險(xiǎn)調(diào)查員劉洪看進(jìn)眼里。“你還有沒(méi)有在其他保險(xiǎn)公司買過(guò)保險(xiǎn)？”劉洪問(wèn)。毛利德是其最近調(diào)查的一起保險(xiǎn)賠案的報(bào)案人，35歲，前不久因?yàn)橐馔馑≡褐委?1天。

聽(tīng)到劉洪問(wèn)話，毛利德沉默了片刻，眼神飄向“表弟”，得到示意后回復(fù)說(shuō)，只買了一家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品，除此之外，“再?zèng)]有在任何保險(xiǎn)公司購(gòu)買意外保險(xiǎn)產(chǎn)品了”。但劉洪包里的資料顯示，2018年7月～2019年3月，毛利德連續(xù)在26家保險(xiǎn)公司投保了意外險(xiǎn)，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問(wèn)及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時(shí)摔倒受傷。劉洪追問(wèn)“找的是哪個(gè)親戚”時(shí)，毛利德再一次看向“表弟”并小聲詢問(wèn)“我那時(shí)是去哪個(gè)親戚家？”在前兩次出險(xiǎn)中，毛利德共計(jì)向保險(xiǎn)公司報(bào)案超50次，申請(qǐng)理賠46次，實(shí)際獲得賠付42次。最近的這次41天住院中，他再次向8家公司進(jìn)行了出險(xiǎn)報(bào)案。往常這種住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險(xiǎn)公司審核比較寬松，被保險(xiǎn)人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請(qǐng)，幾天甚至幾小時(shí)就可以到賬。但毛利德短時(shí)間高頻度出險(xiǎn)和多次理賠的異常情況引起了保險(xiǎn)公司的注意。被反復(fù)申請(qǐng)理賠的保險(xiǎn)公司，有一些啟動(dòng)了調(diào)查，劉洪便是調(diào)查受托人。

在與毛利德的接觸中，劉洪發(fā)現(xiàn)這個(gè)男人木訥寡言，但另一個(gè)人引起了他的注意?！斑@個(gè)表弟毛利民有點(diǎn)奇怪?！眲⒑橛^察，毛利民對(duì)保險(xiǎn)流程相當(dāng)熟悉，在劉洪與毛利德溝通過(guò)程中，毛利德回答每個(gè)調(diào)查人員提出的細(xì)節(jié)問(wèn)題時(shí)，都要將目光轉(zhuǎn)向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷，并在毛利德的理賠案件中發(fā)揮不小作用。果然，劉洪從中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)查詢和與保險(xiǎn)公司同業(yè)人士交流后發(fā)現(xiàn)，毛利民是一家保險(xiǎn)中介公司的業(yè)務(wù)員，他自己也有購(gòu)買多份意外險(xiǎn)和單次住院多次理賠經(jīng)歷。

根據(jù)劉洪經(jīng)驗(yàn)，很多三四線城市以及農(nóng)村騙保案中，被保險(xiǎn)人本身是很普通的老百姓，往往并沒(méi)有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對(duì)保險(xiǎn)理賠流程熟悉的人或者組織推動(dòng)參與，最終成為騙保的實(shí)施主體。很多騙保案中都有“內(nèi)鬼”指點(diǎn)的身影。“保險(xiǎn)公司每年接到大量理賠案件，審核時(shí)不可能對(duì)每件案子平均用力，對(duì)于不足萬(wàn)元的賠案，有的公司甚至都不需要理賠材料，通過(guò)APP就可以直接申請(qǐng)，這給騙保的人提供了便利?！眲⒑楦嬖V記者。

“很多‘津貼黨就是躺在醫(yī)院賺錢，住院一次花費(fèi)幾百上千元，但一次理賠就可以達(dá)到數(shù)萬(wàn)元甚至10余萬(wàn)元?！眲⒑檎f(shuō)。例如，他代理的一個(gè)被保險(xiǎn)人兩次住院，共計(jì)自費(fèi)約1700元，但通過(guò)多次理賠，這個(gè)人最后拿到了23萬(wàn)元的理賠款，其中醫(yī)療費(fèi)近5萬(wàn)元，津貼近19萬(wàn)元。

“半個(gè)村子的人都得了腦中風(fēng)”

“津貼黨”的單次單個(gè)案件金額雖小，但這類案件以“聚集”態(tài)勢(shì)爆發(fā)出來(lái)時(shí)，足以引起相關(guān)產(chǎn)品、相關(guān)地區(qū)的保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率失衡，繼而引發(fā)（下轉(zhuǎn)第37頁(yè)）（上接第35頁(yè)）保險(xiǎn)公司改變規(guī)則，而為此買單的，則是大量正常買保險(xiǎn)的人。記者了解到，當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)自身產(chǎn)品存在被鉆空子的情況時(shí)，便會(huì)發(fā)動(dòng)反擊，措施包括上收理賠權(quán)限、更新條款、停售產(chǎn)品等。記者在采訪中了解到，近年一款保障包含輕微腦中風(fēng)產(chǎn)品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

“真是一款很好的產(chǎn)品，可惜現(xiàn)在買不到了?！币患掖笮蛪垭U(xiǎn)公司工作人員告訴記者。這是某壽險(xiǎn)公司在2016年推出的一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。條款保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋輕癥“輕微腦中風(fēng)”，即發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)。根據(jù)當(dāng)時(shí)的條款要求，被保險(xiǎn)人只需要提供頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)存在對(duì)應(yīng)病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，即可獲得輕癥給付。這樣的要求對(duì)于真實(shí)的“輕微腦中風(fēng)”患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是非常便利的。

但在2017年，該公司發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)爆發(fā)了聚集式的針對(duì)“輕微腦中風(fēng)”的理賠申請(qǐng)。一位了解情況的保險(xiǎn)行業(yè)人士告訴記者，由于當(dāng)時(shí)“輕微腦中風(fēng)”的理賠條件只需要一張CT或者M(jìn)RI，某地曾發(fā)生一個(gè)村超過(guò)一半的人都申請(qǐng)“輕微腦中風(fēng)”理賠的盛況，有的家庭幾乎全部成人“腦中風(fēng)”，“爺爺、伯伯、大姑都腦中風(fēng)?！?/p>

記者從上述保險(xiǎn)行業(yè)人士處了解到，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)理賠率直線上升，且出險(xiǎn)地區(qū)、出險(xiǎn)醫(yī)院非常集中，便在次年進(jìn)行回溯調(diào)查，此后再申請(qǐng)理賠的人員要么進(jìn)行復(fù)檢，要么需要到公司指定醫(yī)院進(jìn)行檢查。該公司在次年發(fā)布的2018版重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)該條款進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。其將“輕微腦中風(fēng)”的定義變更為：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。這些要求較此前要嚴(yán)格得多，對(duì)后續(xù)投保人而言，一款好產(chǎn)品就這樣消失了。

半個(gè)村子的人都“腦中風(fēng)”，這樣的騙局不難被識(shí)破。應(yīng)該被識(shí)破而最終沒(méi)被識(shí)破，一個(gè)重要原因在于保險(xiǎn)公司有“內(nèi)鬼”。其中最典型的就是醫(yī)院與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)，或者不法分子與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)。按道理講，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)欺詐應(yīng)該保持“零容忍”，但現(xiàn)實(shí)卻未必，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司怕被投訴，抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會(huì)投訴。保險(xiǎn)公司擔(dān)心自己的聲譽(yù)受到嚴(yán)重影響，寧愿“捂蓋子”。目前對(duì)于意外險(xiǎn)的欺詐情況并無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但不少業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，如果不重視和管理各類欺詐手段，其將成為意外險(xiǎn)發(fā)展重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（綜合新華社訊、《證券時(shí)報(bào)》等）