張忠宇 叢建偉

（哈爾濱工程大學(xué) 學(xué)生工作處，黑龍江 哈爾濱 150001）

自1964年G.Caplan首次發(fā)表心理危機(jī)干預(yù)理論以來(lái)，心理危機(jī)已成為世界范圍內(nèi)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生和公共安全話(huà)題。進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)大學(xué)生自殺率相對(duì)20世紀(jì)末呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。[1]馬建青、朱美燕一項(xiàng)旨在了解我國(guó)高校心理危機(jī)干預(yù)工作現(xiàn)狀的調(diào)查分析進(jìn)一步表明，心理危機(jī)干預(yù)工作成效明顯，但專(zhuān)業(yè)化水平還比較低，還不能很好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要。[2]有鑒于此，筆者試圖以個(gè)案管理模式介入高校心理危機(jī)干預(yù)工作，對(duì)多重需求的復(fù)雜性個(gè)案的干預(yù)進(jìn)行探索。

一、個(gè)案管理理念應(yīng)用在危機(jī)干預(yù)機(jī)制中的必要性

個(gè)案管理緣起于社會(huì)個(gè)案工作，現(xiàn)已在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，具備較強(qiáng)的適應(yīng)性。20世紀(jì)初，美國(guó)公共衛(wèi)生、護(hù)理和社會(huì)工作領(lǐng)域快速發(fā)展，20世紀(jì)70、80年代在醫(yī)療保健、社會(huì)工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域得到蓬勃發(fā)展。[3]目前，我國(guó)個(gè)案管理仍處于探索發(fā)展階段，主要集中在社會(huì)工作、臨床護(hù)理、健康照顧領(lǐng)域。[4]美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)將個(gè)案管理定義為，集評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的服務(wù)過(guò)程。[5]全美社會(huì)工作者協(xié)會(huì)將個(gè)案管理定義為一種提供服務(wù)的方法，由專(zhuān)業(yè)工作者評(píng)估案主及家庭的需求，安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估及倡導(dǎo)一整套包含多種項(xiàng)目的服務(wù)，滿(mǎn)足特定案主的復(fù)雜需求。[6]

（一）危機(jī)學(xué)生的多重需要

早在1977年，美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)精神和內(nèi)科教授恩格爾在《科學(xué)》雜志中提出，應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式視角下，影響人們身心健康的因素不只是生物因素，同樣心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素可以是致病因素，同時(shí)也是治病因素。

一是疾病治療需要。精神障礙類(lèi)疾病是我國(guó)高校學(xué)生因病休學(xué)的主要原因，[7]也是誘發(fā)心理危機(jī)的重要因素。在全世界范圍內(nèi)所做的相關(guān)研究一再證實(shí)，精神障礙是自殺的主要原因。因此，精神障礙患病大學(xué)生是高校危機(jī)干預(yù)體系中的重要關(guān)注和服務(wù)對(duì)象。精神障礙是一類(lèi)病因未明的精神類(lèi)疾病，發(fā)病機(jī)制有生物學(xué)因素基礎(chǔ)，因此，重性精神障礙類(lèi)疾病目前主要治療方式是藥物治療，且需要長(zhǎng)期服藥。精神障礙的治療目標(biāo)是早期診斷、早期治療，康復(fù)期預(yù)防復(fù)發(fā)。由于多種原因，常?？梢?jiàn)康復(fù)期精神障礙大學(xué)生在校期間未能遵醫(yī)囑擅自停藥，造成病情反復(fù)復(fù)發(fā)情況。

二是心理支持需要?！拔勖币辉~源于古希臘，指刻在或烙在某人身體上的一種符號(hào)或標(biāo)記。20世紀(jì)60年代社會(huì)學(xué)家歐文·戈夫曼將“污名”定義為個(gè)體的一種不被信任和不受歡迎的特征。近年來(lái)，心理疾病“污名”現(xiàn)象在高校心理健康教育工作領(lǐng)域中受到越來(lái)越多的重視，被“污名”者不但要承受社會(huì)主流群體的厭惡、歧視，往往還會(huì)內(nèi)化公眾對(duì)自身的消極刻板印象、偏見(jiàn)和歧視，形成自我偏見(jiàn)和歧視。[8]社會(huì)歧視對(duì)病人及其家屬的心理和社會(huì)生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，極大地降低了自尊和自我效能感，同時(shí)患病學(xué)生形成的心理疾病自我“污名”也極大限制了學(xué)生心理求助的意愿。

三是學(xué)習(xí)支持需要。高校由于學(xué)習(xí)壓力導(dǎo)致危機(jī)事件時(shí)有發(fā)生。大學(xué)生常見(jiàn)學(xué)習(xí)問(wèn)題有學(xué)習(xí)壓力問(wèn)題、學(xué)習(xí)策略問(wèn)題、學(xué)習(xí)適應(yīng)問(wèn)題、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題等。[9]單獨(dú)學(xué)習(xí)問(wèn)題引發(fā)的危機(jī)事件比較少見(jiàn)，常常與其他影響因素共同作用，引發(fā)危機(jī)。大學(xué)生活主要任務(wù)是學(xué)習(xí)，長(zhǎng)期學(xué)業(yè)壓力本身可以作為應(yīng)激源，使大學(xué)生產(chǎn)生慢性應(yīng)激反應(yīng)。

四是社會(huì)支持需要。社會(huì)支持是個(gè)體從其所擁有的社會(huì)關(guān)系中獲得的精神和物質(zhì)上的支持，能減輕個(gè)體的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解精神緊張狀態(tài)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。[10]作為一種重要的環(huán)境資源，良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)能有效提升個(gè)體自尊和自我效能感,從而抵御抑郁等情緒的產(chǎn)生。有研究表明，社會(huì)支持是影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的重要因素，[11]良好的社會(huì)支持能有效促進(jìn)大學(xué)生學(xué)校適應(yīng)，改善家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生的焦慮情緒狀態(tài)。

（二）多種資源整合的需要

進(jìn)一步整合社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)資源，滿(mǎn)足多重需求，是高校心理危機(jī)干預(yù)體系構(gòu)建的現(xiàn)實(shí)迫切需要。2016年，我國(guó)22部委聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出：建立和完善從心理健康教育、評(píng)估、咨詢(xún)到精神科治療等銜接遞進(jìn)、密切合作的心理危機(jī)干預(yù)和心理援助服務(wù)模式，重視和發(fā)揮社會(huì)組織和社會(huì)工作者的作用。家庭、學(xué)校和醫(yī)院是與大學(xué)生聯(lián)系密切的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)體系中的重要組成部分，任何一方都有其優(yōu)勢(shì)與局限性，因此，具有整合的內(nèi)在需求。

一是學(xué)校支持體系的優(yōu)勢(shì)與局限性。就心理危機(jī)干預(yù)工作而言，高校具有豐富的支持性資源。例如，心理健康教育課程體系、心理健康活動(dòng)體系、心理咨詢(xún)服務(wù)體系、資助服務(wù)體系、學(xué)習(xí)指導(dǎo)體系；也有一支強(qiáng)有力的專(zhuān)兼職學(xué)生工作隊(duì)伍和朋輩骨干隊(duì)伍，具有強(qiáng)大的社會(huì)組織能力和動(dòng)員能力。對(duì)于危機(jī)學(xué)生而言，高校主要承擔(dān)教育、預(yù)防和干預(yù)職責(zé)，但不具有診斷和治療職責(zé)。這在2013年我國(guó)頒布的《精神衛(wèi)生法》中有明確要求，精神障礙的診斷和治療的權(quán)限和職責(zé)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是醫(yī)療支持體系的優(yōu)勢(shì)與局限性。目前，藥物治療是精神障礙的主要治療方式，由于存在對(duì)精神障礙治療上的認(rèn)識(shí)誤區(qū)以及“污名”化影響，很多大學(xué)生和家長(zhǎng)排斥到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，甚至認(rèn)為到專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)加重病情，導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)。另外，很多有精神障礙的學(xué)生確實(shí)存在心理層面的問(wèn)題，相比醫(yī)院而言，學(xué)校擁有較好的心理咨詢(xún)資源，能提供優(yōu)質(zhì)的心理咨詢(xún)服務(wù)。因此，藥物治療與心理咨詢(xún)相結(jié)合的聯(lián)合治療能更有效促進(jìn)精神障礙患者，特別是康復(fù)期精神障礙患者的康復(fù)。

三是家庭支持體系的優(yōu)勢(shì)與局限性。家庭是影響個(gè)體心身健康的基礎(chǔ)環(huán)境。原生家庭結(jié)構(gòu)、家庭支持、家庭經(jīng)濟(jì)等狀況會(huì)對(duì)大學(xué)生精神障礙治療、康復(fù)具有重要影響。低親密度、低情感表達(dá)、高矛盾性的家庭環(huán)境，易導(dǎo)致精神障礙患者的復(fù)發(fā)。而精神障礙不僅給患者本人帶來(lái)了痛苦，還給其家庭帶來(lái)恥感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了家庭成員的生活質(zhì)量。

（三）我國(guó)心理危機(jī)干預(yù)體系縱深發(fā)展的需要

學(xué)者通過(guò)比較中美高校心理咨詢(xún)與心理健康教育，認(rèn)為全體學(xué)生心理健康教育的工作模式是中國(guó)高校的特色。[12]這一特色在教育部2018年出臺(tái)的《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》中明確提出，我國(guó)高校要構(gòu)建教育教學(xué)、實(shí)踐活動(dòng)、咨詢(xún)服務(wù)、預(yù)防干預(yù)“四位一體”的心理健康教育工作格局。

二、個(gè)案管理內(nèi)涵和在學(xué)校工作中的定位

如果說(shuō)以學(xué)生整體為對(duì)象開(kāi)展的心理健康教育活動(dòng)比喻為大水漫灌的話(huà)，那么，一個(gè)來(lái)自于不同職業(yè)和機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員所組成的團(tuán)隊(duì)，為學(xué)生提供長(zhǎng)期性、綜合性的“一攬子服務(wù)”的個(gè)案管理可以稱(chēng)為精準(zhǔn)滴灌。這是我國(guó)高校心理危機(jī)干預(yù)體系向內(nèi)涵式縱深發(fā)展的必然要求，也是立德樹(shù)人、以人為本的根本要求和體現(xiàn)。

（一）以個(gè)案管理者為核心的團(tuán)隊(duì)角色構(gòu)成

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)是以個(gè)案管理者為核心的來(lái)自不同職業(yè)和不同專(zhuān)業(yè)的人員組成的團(tuán)隊(duì)，致力于滿(mǎn)足個(gè)案多重需求，對(duì)多重服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)、整合，團(tuán)隊(duì)在個(gè)案管理者統(tǒng)一協(xié)調(diào)、組織下，有目標(biāo)、有計(jì)劃地開(kāi)展服務(wù)。

一是個(gè)案管理者。個(gè)案管理者處于團(tuán)隊(duì)核心位置，通常具有資源協(xié)調(diào)、組織、鏈接者角色，根據(jù)個(gè)案身心狀況和需求，協(xié)調(diào)各方資源，有針對(duì)性開(kāi)展服務(wù)。個(gè)案管理者需要充分審視個(gè)案具體問(wèn)題和服務(wù)需求，掌握校內(nèi)外相關(guān)各機(jī)構(gòu)、部門(mén)政策、制度情況，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌服務(wù)。個(gè)案可能面臨著學(xué)業(yè)問(wèn)題、心理壓力問(wèn)題甚至精神障礙康復(fù)問(wèn)題，因此，個(gè)案管理者需要鏈接校內(nèi)外心理咨詢(xún)或治療機(jī)構(gòu)，包括學(xué)校、院系教務(wù)管理部門(mén)，學(xué)生學(xué)習(xí)指導(dǎo)部門(mén)，學(xué)生導(dǎo)師甚至家長(zhǎng)，以及社會(huì)有關(guān)組織機(jī)構(gòu)，構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)體系，給予學(xué)生心理支持、精神治療、學(xué)業(yè)支持甚至經(jīng)濟(jì)方面援助。

二是危機(jī)評(píng)估者。個(gè)案管理對(duì)象篩選和服務(wù)過(guò)程都需要進(jìn)行評(píng)估，在評(píng)估基礎(chǔ)上確定服務(wù)目標(biāo)和服務(wù)計(jì)劃。評(píng)估內(nèi)容可以包括學(xué)生的心理精神壓力、學(xué)習(xí)學(xué)業(yè)情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況等方面。

三是社會(huì)支持者。社會(huì)支持對(duì)處于壓力狀態(tài)下的個(gè)體所承受的壓力具有有益的緩沖作用，可以改善應(yīng)激帶來(lái)的負(fù)面影響。高校中有心理咨詢(xún)、學(xué)習(xí)指導(dǎo)、資助工作等正式支持網(wǎng)絡(luò)，也有來(lái)自班級(jí)、寢室、社團(tuán)等之中的非正式支持網(wǎng)絡(luò)。

四是專(zhuān)業(yè)工作者。有些個(gè)案學(xué)生面臨復(fù)雜的問(wèn)題，需要專(zhuān)業(yè)人員提供幫助。例如，處于身心困擾的學(xué)生需要專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)或心理治療提供幫助。精神障礙學(xué)生的診斷和治療需要轉(zhuǎn)介精神科進(jìn)行診治，康復(fù)期間需要定期復(fù)查和跟蹤治療。

（二）以學(xué)生為對(duì)象的個(gè)案管理實(shí)施路徑

一是個(gè)案的篩選。個(gè)案管理方法比較適合于有復(fù)雜多重問(wèn)題的學(xué)生。在高校工作中，個(gè)案管理對(duì)象的篩選并不是一個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，可以作為危機(jī)預(yù)防與干預(yù)體系的一個(gè)組成部分，與心理普查篩查以及日常心理咨詢(xún)等工作進(jìn)行銜接，對(duì)危機(jī)學(xué)生進(jìn)行梳理和分類(lèi)，列出初步人選。比如，精神障礙康復(fù)期學(xué)生、學(xué)習(xí)困難學(xué)生、存在身心問(wèn)題需要轉(zhuǎn)介的學(xué)生等，都可以作為個(gè)案管理的對(duì)象。

二是個(gè)案的初評(píng)。個(gè)案管理是一種資源取向的方法，在實(shí)施過(guò)程中需要充分評(píng)估個(gè)案自身的內(nèi)部和外部資源。初期評(píng)估階段需要確認(rèn)三個(gè)問(wèn)題：第一，個(gè)案需要解決的問(wèn)題；第二，個(gè)案認(rèn)為解決問(wèn)題可能有用的資源；第三，個(gè)案在使用這些資源時(shí)的障礙。在高校個(gè)案管理中可以將評(píng)估劃分為專(zhuān)業(yè)性評(píng)估和一般性評(píng)估。一般性評(píng)估涉及到學(xué)生的學(xué)習(xí)、交往和生活等方面；專(zhuān)業(yè)性評(píng)估涉及到學(xué)生的心理、精神狀態(tài)評(píng)估，需要學(xué)校或者專(zhuān)業(yè)醫(yī)院精神科醫(yī)生參與。

三是計(jì)劃的制定。個(gè)案管理的服務(wù)計(jì)劃是一攬子服務(wù)計(jì)劃，包括治療或咨詢(xún)計(jì)劃、康復(fù)計(jì)劃及學(xué)習(xí)計(jì)劃等。制定服務(wù)計(jì)劃本身也是溝通的過(guò)程，要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，增強(qiáng)其自我選擇、自我決定、自我管理和自我實(shí)現(xiàn)的能力。同時(shí)，根據(jù)具體情況也要積極爭(zhēng)取學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的支持。計(jì)劃要有彈性，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同和具體實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，計(jì)劃也會(huì)有相應(yīng)的調(diào)整。

四是計(jì)劃的執(zhí)行。計(jì)劃的執(zhí)行既是服務(wù)的輸送過(guò)程，也是溝通、協(xié)調(diào)和干預(yù)的過(guò)程。個(gè)案管理工作的模式是以團(tuán)隊(duì)或小組形式開(kāi)展的，因此，成員的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、以及成員間的溝通模式和質(zhì)量將不同程度上影響介入效果。在高校心理危機(jī)干預(yù)工作中，學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的認(rèn)識(shí)和態(tài)度對(duì)于高校心理危機(jī)工作具有重要影響。部分家長(zhǎng)缺乏精神醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)藥物治療存在認(rèn)知偏差，甚至有家長(zhǎng)擔(dān)心到專(zhuān)科醫(yī)院診治會(huì)加重學(xué)生心理負(fù)擔(dān)，因而常常造成早期轉(zhuǎn)介難，后期康復(fù)難的局面。對(duì)此，構(gòu)建家校合作機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)介渠道是計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中的重要保障。

五是個(gè)案管理的結(jié)案。在評(píng)估基礎(chǔ)上，個(gè)案管理者和服務(wù)對(duì)象共同決定結(jié)案階段和后續(xù)事宜。對(duì)于一些面臨復(fù)雜問(wèn)題困擾的學(xué)生，結(jié)案的階段常常意味著伴隨著學(xué)生的畢業(yè)或者休學(xué)階段。筆者認(rèn)為結(jié)案的過(guò)程并不代表者服務(wù)的終結(jié)，只不過(guò)是由個(gè)案管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?zhuān)項(xiàng)服務(wù)。例如，由一攬子服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?zhuān)門(mén)的心理咨詢(xún)服務(wù)，學(xué)習(xí)指導(dǎo)服務(wù)或者康復(fù)訓(xùn)練，等等。

三、個(gè)案管理展望

高校學(xué)生心理危機(jī)發(fā)生絕非單純心理因素促發(fā)，這也是高校心理危機(jī)干預(yù)體系復(fù)雜性的原因之一。高校心理健康教育機(jī)構(gòu)是應(yīng)對(duì)學(xué)生心理危機(jī)的主要機(jī)構(gòu)，然而實(shí)踐表明專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的心理疏導(dǎo)離不開(kāi)強(qiáng)有力的學(xué)生工作隊(duì)伍、家庭以及朋輩隊(duì)伍等其他資源的支持和介入。個(gè)案管理是從個(gè)案工作發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作模式，強(qiáng)調(diào)以各種專(zhuān)業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行服務(wù)，滿(mǎn)足人們面臨的多重需要。以個(gè)案管理的模式介入高校心理危機(jī)干預(yù)工作對(duì)于深入推進(jìn)心理健康教育工作發(fā)展是一個(gè)有益的嘗試。新時(shí)代背景下，個(gè)案管理模式在各相關(guān)領(lǐng)域仍處于不斷發(fā)展完善過(guò)程中，同時(shí)也存在一些值得探討的問(wèn)題。就服務(wù)對(duì)象而言，并非所有危機(jī)干預(yù)對(duì)象都是個(gè)案管理的適宜對(duì)象，這不僅取決于個(gè)案本身需要和態(tài)度，也取決于學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的實(shí)際情況和認(rèn)識(shí)，因此，服務(wù)對(duì)象的篩選應(yīng)謹(jǐn)慎。個(gè)案管理作為資源取向的服務(wù)形式，以個(gè)案管理模式介入危機(jī)干預(yù)對(duì)于部分高校資源配備是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，因此，個(gè)案管理模式也并非適合所有高校，這取決于高校心理健康教育工作條件保障、隊(duì)伍建設(shè)及其他方面資源配備情況。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員由來(lái)自不同職業(yè)或?qū)I(yè)的人員組成，服務(wù)輸送的過(guò)程也是團(tuán)體成員間的相互溝通協(xié)調(diào)過(guò)程。因此，服務(wù)流程、溝通機(jī)制等團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建設(shè)情況也是制約個(gè)案管理效果的重要因素。同時(shí)，個(gè)案管理者本身素質(zhì)和知識(shí)結(jié)構(gòu)也是重要的影響因素。因此，不斷加強(qiáng)個(gè)案管理者培訓(xùn)和能力提升，越來(lái)越成為業(yè)界共識(shí)。