朱生虎，王想福，葉丙霖，陳偉國，趙恒，周廣超，李亞玲

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學， 甘肅 蘭州； 2. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州；4.武威市中醫(yī)院，甘肅 武威）

0 引言

腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥是指各種原因引起的骨性結(jié)構(gòu)或軟性組織導致側(cè)隱窩處容積減小，壓迫神經(jīng)、血管出現(xiàn)下肢間歇性跛行、腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)綜合征[1]。側(cè)隱窩狹窄癥L4/5最為常見，L5/S1次之。腰椎側(cè)隱窩狹窄程度與人口老齡化程度的加劇呈正相關(guān)，在退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）中側(cè)隱窩狹窄居多，目前容易出現(xiàn)多節(jié)段、多年齡段早發(fā)的退變趨勢。傳統(tǒng)開放手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性破壞大，容易導致脊柱不穩(wěn)，并且損傷背部肌肉、韌帶，出血多、創(chuàng)傷大、恢復慢、風險高、費用昂貴等缺點[2]，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)的迅猛發(fā)展，臨床適應(yīng)癥也不斷的拓寬.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥能夠靶向骨性減壓，精準摘除髓核、減壓神經(jīng)根，是一種微創(chuàng)治療手段[3]。本研究采用PETD與PEID治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1患者選擇標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 主要癥狀為神經(jīng)根性間歇性跛行或者腰痛伴有下肢神經(jīng)根性疼痛麻木，嚴重影響日常工作和生活；

1.1.1.2 影像學（CT、MRI）診斷為腰椎側(cè)隱窩狹窄，主要為盤黃間隙水平狹窄，前后徑＜3mm，且影像學檢查與癥狀體征符合；

1.1.1.3 影像學示病變的單節(jié)段為L4/5、L5/S1，且L4/5行椎間孔入路，L 5/S 1行椎板間入路；

1.1.1.4 正規(guī)保守治療3個月以上效果不佳；

1.1.1.5 患者同意參加本研究并堅持做定期隨訪；

1.1.1.6 無手術(shù)禁忌癥。

1.1.2 排除標準

1.1.2.1 不符合納入標準；

1.1.2.2 脊柱畸形、骨折、脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫、強直性脊柱炎、合并脊柱結(jié)核、感染、腫瘤等特殊疾病；

1.1.2.3 中央型椎管狹窄、椎間孔型椎管狹窄及多節(jié)段狹窄癥；

1.1.2.4 精神異常，吸毒人員，交流困難或不配合患者；

1.1.2.5 凝血機制明顯異常等有內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥患者；

1.1.2.6 有嚴重的基礎(chǔ)疾病，如嚴重的心肺疾患、腎衰竭、腦血管意外的患者；

1.1.2.7 骨髓炎或者存在全身感染的患者。

1.2一般資料

選取甘肅省中醫(yī)院2015 年 11 月 至2018 年 10 月收治的 29例腰椎側(cè)隱窩狹窄患者作為研究對象，均有反復發(fā)作的腰腿痛，間歇性跛行伴有不同程度的下肢神經(jīng)根性癥狀，其中男19例，女10例；年齡42～82歲，平均年齡58歲；病程 3～96 個月，平均 24.4 個月；“責任區(qū)”： L4/5 23例， L5/S1 6例； L4/5腰椎側(cè)隱窩狹窄采用椎間孔入路，L5/S1側(cè)隱窩狹窄采用椎板間入路行側(cè)隱窩減壓及神經(jīng)根松解，所有病例術(shù)前行腰椎正側(cè)位、腰椎動力X線、腰椎CT及三維重建、MRI檢查，術(shù)后復查腰椎 MRI或CT。手術(shù)前后均采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI) 進行評估，參照改良MacNab分級標準對患者術(shù)后臨床療效進行評估。

1.3手術(shù)方法

所有患者均行癥狀側(cè)入路，C 型臂機透視輔助下準確定位責任間隙，定位穿刺點和穿刺線路，手術(shù)均于局麻+基礎(chǔ)復合麻醉下進行。所有患者均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)。依據(jù)狹窄節(jié)段的不同，L4/5腰椎側(cè)隱窩狹窄采用椎間孔入路，L5/S1側(cè)隱窩狹窄采用椎板間入路。

經(jīng)椎間孔入路：患者取俯臥位，屈髖屈膝，頭胸髂部墊高，腹部懸空，體位舒適，腰旁肌肉放松，手術(shù)區(qū)域酒精脫脂，再次詢問并核實患者癥狀側(cè)、責任間隙，C臂透視輔助下定位正確的責任椎間隙，閱X片后定位中線，椎間隙層面，閱MRI軸狀面確定水平旁開距以及穿刺角度線，透視責任間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體終板上緣確定穿刺線，標記髂棘線、安全線（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線），穿刺線與安全線交點作為穿刺點，稍高于髂嵴上緣約1cm。常規(guī)消毒、鋪巾，再次酒精脫脂，防水貼膜，以穿刺點為中心剝?nèi)ベN膜，暴露皮膚，再次酒精皮膚處消毒，以0.5%利多卡因2mL局部浸潤麻醉表皮呈橘皮樣改變，選用18G穿刺針依次C臂透視引導下利用雙針技術(shù)精準定位至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，局麻椎間孔、側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，局部浸潤麻醉滿意后插入導絲，固定導絲位置不變時取出穿刺針并行表皮7mm縱行切口，沿導絲依次置入軟組織逐級擴張管、工作套管，擴張工作通道后依次退出，然后保證導絲位置不變時置入導桿，利用導桿滑移技術(shù)到達上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，緊貼導桿上緣置入環(huán)鋸保護套管，旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸保護套管再次清理上關(guān)節(jié)突周圍軟組織的干擾，最后環(huán)鋸套管葉片“包裹”上關(guān)節(jié)突，置入三級環(huán)鋸，同時下壓并尾傾三級環(huán)鋸，按需成形上關(guān)節(jié)突基底部及側(cè)隱窩部分骨質(zhì)，C臂透視不滿意可二次對盤黃間隙及骨性側(cè)隱窩區(qū)域擴大成形，切記不可遺留成形骨塊于椎管內(nèi)，成形效果滿意后置入工作套管，正側(cè)位透視確定滿意位置。連接脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下視野中依次運用不同型號髓核鉗充分減壓神經(jīng)根腹側(cè)、背側(cè)、頭側(cè)，最后對容易出血的側(cè)隱窩部位充分減壓，射頻刀頭行纖維環(huán)破口的修復，神經(jīng)根探查松解，搏動良好，徹底止血，充分減壓完成后退出脊柱內(nèi)鏡，選擇性的向神經(jīng)根椎管內(nèi)注入40mg甲強龍以減輕神經(jīng)水腫，羅哌卡因20mg皮下注射以減輕術(shù)后疼痛，縫合切口，無菌輔料包扎。

經(jīng)椎板間入路：L5/S1腰椎側(cè)隱窩狹窄，L5橫突肥大，椎間孔變小，高髂棘阻擋，椎間孔入路較為困難，常采用椎板間入路?；颊吒┡P位，墊高腰部，屈髖屈膝，利于擴大椎板窗，體位舒適，C臂尾傾10度透視定位穿刺點，確認責任間隙，癥狀側(cè)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交點標記進針點，通常旁開正中線1.5 cm。常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，防水貼膜，腰麻針逐步皮膚、皮下、肌肉、硬膜外部位（落空感）局部浸潤麻醉，麻醉滿意后皮膚縱行切開約7mm切口（切透深筋膜），依次置入錐形桿（手感錐形桿頂端固定在凹陷中）、工作套管，正側(cè)位透視確定滿意位置。脊柱內(nèi)鏡視野下清理肌肉組織，確定黃韌帶破黃界面，依次藍鉗切開黃韌帶，運用磨鉆、黑金咬骨鉗去除外側(cè)緣、側(cè)隱窩處骨性結(jié)構(gòu)( 骨化的黃韌帶，增生的關(guān)節(jié)突等 )，擴大骨性通道，旋轉(zhuǎn)工作套管，摘除肩部、腋部髓核，側(cè)隱窩處減壓，神經(jīng)根松解，雙極射頻消融、徹底止血，退出脊柱內(nèi)鏡，選擇性的向神經(jīng)根椎管內(nèi)注入40mg甲強龍以減輕神經(jīng)水腫，羅哌卡因20mg皮下注射以減輕術(shù)后疼痛，退出脊柱內(nèi)鏡，關(guān)閉窗口。

1.4術(shù)后處理

大多數(shù)情況無需留置引流管（除特殊情況，如側(cè)隱窩成形后骨面的滲血及側(cè)隱窩附近的靜脈叢創(chuàng)傷后的出血），術(shù)后24h內(nèi)嚴格臥床休息，術(shù)后 2d-1周后帶腰圍下床活動（每天下床6次，每次不要超過15分鐘），術(shù)后1周即可適當功能鍛煉，術(shù)后1月加強腰背肌功能訓練，正常輕體力勞動，避免負重，久坐，過度彎腰，術(shù)后1周 、3月復查腰椎MRI或CT及三維重建觀察神經(jīng)根減壓情況。

1.5療效評價

記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的疼痛視覺模擬評分法（VAS）和腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)，VAS評分：3分以下表示輕度疼痛，患者可忍受；3～6分表示中度疼痛，影響睡眠，患者尚可忍受；7～10分表示劇烈疼痛，難以忍受，影響睡眠及食欲。并采用改良MacNab評價療效：優(yōu)（癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活）；良（有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響）；可（癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活）；差（治療前后無差別，甚至加重）。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組 29 例患者門診復診于術(shù)后1、3、6、12個月均得到有效隨訪（電話隨訪或者門診復查），隨訪時間為1～12個月，平均11個月。

2.1術(shù)后末次隨訪效果評價與術(shù)前的比較

患者疼痛明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，功能明顯改善。VAS評分及ODI指數(shù)術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 手術(shù)前后末次隨訪 VAS評分、ODI指數(shù)的比較

表1 手術(shù)前后末次隨訪 VAS評分、ODI指數(shù)的比較

時間 VAS（評分） ODI評分術(shù)前（n=29） 8.07±0.93 68.86±7.87末次術(shù)后隨訪（n=29） 1.68±0.95 21.01±7.76 t值P值34.8＜0.01 31.2＜0.01

2.2采用改良MacNab評價療效

依據(jù)改良的 MacNab 標準對療效行手術(shù)后隨訪評價，其中優(yōu)15 例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率為89.66%（圖1～3）。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)中靶點置管

圖3 術(shù)中神經(jīng)根減壓

3 討論

隨著我國人口老齡化速度的加快，腰椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis，LSS)患者越來越多，主要表現(xiàn)為反復的腰腿痛，間歇性跛行，行走困難，嚴重時出現(xiàn)大小便異常，截癱，影響生活質(zhì)量，其中以腰椎側(cè)隱窩狹窄癥居多。側(cè)隱窩狹窄是腰椎管狹窄中最常見的骨性狹窄，側(cè)隱窩緊貼上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，沿椎間孔走行的神經(jīng)通道[4]。Mikhael等[5]提出了腰椎側(cè)隱窩角度概念，在退變性腰椎管狹窄中，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生，引起側(cè)隱窩矢徑變小，導致椎管內(nèi)相對面積減小，椎管面積 / 椎體面積和硬膜囊面積 / 椎管面積的比值改變，椎管容量相對減小，壓迫神經(jīng)。側(cè)隱窩角度更能準確反應(yīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生程度，優(yōu)于傳統(tǒng)的側(cè)隱窩矢徑測量，真實反映側(cè)隱窩退變狹窄程度。付立明等[6]認為側(cè)隱窩分為三個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)。入口區(qū)主要由于上關(guān)節(jié)突增生、前方間盤突出、椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚鈣化引起最為多見；中間區(qū)可有峽部的增生引起，但較少見；出口區(qū)主要為椎間孔的狹窄，較固定，但影響椎間孔成形，易導致減壓不徹底，脊柱不穩(wěn)等?？浊迦猍7]根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)、臨床實踐及影像學特點, 創(chuàng)新性的提出華西五區(qū);1區(qū)(盤黃間隙區(qū)), 2區(qū)(骨性側(cè)隱窩上部),3區(qū)(骨性側(cè)隱窩下部),4區(qū)(椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)),5區(qū)(椎間孔區(qū))；尤其在骨化類繼發(fā)性腰椎側(cè)隱窩狹窄癥應(yīng)用中，不同的區(qū)域PETD及PEID手術(shù)入路的方式也不同。腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥患者以老年人居多，病情較輕行藥物、針灸、推拿、理療等保守治療，對于病情較重者，手術(shù)接觸神經(jīng)根管的壓迫是最有效的治療方式，傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復時間長，費用高、脊柱穩(wěn)定性差，易引起神經(jīng)周圍瘢痕形成，二次又行內(nèi)固定取出，腰椎融合后期易形成鄰椎病。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)順應(yīng)時代的要求，最大限度挑戰(zhàn)傳統(tǒng)手術(shù)，設(shè)備、技術(shù)上不斷改良，TESSYS 技術(shù)使得腰椎側(cè)隱窩狹窄微創(chuàng)治療成為可能，“BEIS”技術(shù)、TESSYS技術(shù)的改良，全面解除神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)、背側(cè)的致壓物，核心減壓神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)，再次突破微創(chuàng)技術(shù)理念，各種椎間孔成形術(shù)使得手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴大，目前臨床上較多的應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎疾患，并且取得了良好的手術(shù)效果，在一定程度上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，真正開啟了具有微創(chuàng)理念的現(xiàn)代技術(shù)。李振宙等[8]創(chuàng)新性運用安全環(huán)鋸 PLF-PELD技術(shù)治療96例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的患者，并進行連續(xù) 2 年的隨訪觀察，其手術(shù)優(yōu)良率達90.6%，在成形、減壓中避免了損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風險，是一種微創(chuàng)、高效、安全的手術(shù)方法。

行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：

3.1 選擇入路時，我們針對不同的狹窄節(jié)段、狹窄部位，若存在兩個側(cè)隱窩狹窄時結(jié)合臨床癥狀、影像學資料行神經(jīng)根阻滯術(shù)，明確責任節(jié)段，L4-5較多的運用經(jīng)椎間孔入路減壓，L5橫突短粗，基地寬，橫突中部常有向下方的隆起，導致L5-S1橫突間隙空間最小，加上高髂棘的阻擋，阻礙椎間孔入路時工作通道的置入使L5-S1椎間孔入路神經(jīng)減壓變得困難。

3.2 在椎板間入路操作時，清理內(nèi)鏡視野下軟組織，找到黃韌帶破黃的界面，射頻導頭觸探椎板窗上下左右界限，術(shù)中可首先利用磨鉆去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面（黃韌帶止點），尤其靠近側(cè)隱窩處骨面，同時利用黑金咬骨鉗擴大椎板窗，側(cè)隱窩充分擴大成形，工作套管進入椎管進行充分減壓操作，對脊柱的穩(wěn)定性影響不大。

3.3椎板間入路時穿刺點定位時，C臂尾傾透視的角度有關(guān)，同時也與體位有關(guān)，直接影響置入通道位置的高低，影響靶向精準減壓。主要根據(jù)側(cè)隱窩狹窄部位，尾傾0度，不需視野擴大椎板窗，定位穿刺點，椎板窗與L5-S1椎間隙有一定角度，置入工作通道位置不要偏低，以免影響側(cè)隱窩成形減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，運用磨鉆、咬骨鉗精準成形神經(jīng)根后方和側(cè)隱窩后壁，靶向減壓側(cè)隱窩狹窄部位。

3.4 椎間孔成形技術(shù)使得內(nèi)鏡系統(tǒng)靶向定位于椎管內(nèi)，可對神經(jīng)根270度充分減壓，但在椎間孔成形時，尤其腰椎側(cè)隱窩狹窄患者，椎間孔成形顯得尤為重要，有效二級環(huán)鋸成形上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及外側(cè)部分骨質(zhì)，直到達到正側(cè)位透視滿意，正位顯二級環(huán)鋸處于椎間孔層面，頭端剛到椎弓根內(nèi)緣的連線；側(cè)位顯示二級環(huán)鋸位于椎弓根上層面，椎體后上緣位置.藍彬[9]等認為椎間孔成形術(shù)在腰椎側(cè)隱窩狹窄癥中能夠精準成形顯得尤為重要，通常需行骨性減壓，則需要更大幅度的腰椎間孔擴大成形，有效減壓側(cè)隱窩。

3.5 術(shù)中側(cè)隱窩成形時可能造成骨質(zhì)滲血，射頻導頭無法充分止血，在手術(shù)減壓操作中影響視野，可采用凝膠海綿或骨蠟局部壓迫止血，同時加大灌注，或者采用輸血器管連接內(nèi)鏡出水口建立通道，有效改善操作視野，避免術(shù)后血腫積聚壓迫神經(jīng)根。

本次研究中，我們對 29 例腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥患者均采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，其術(shù)中出血量 25-43mL，平均為 29.8mL；住院時間為 3-8 d，平均 4.9 d，采用經(jīng)皮椎板間入路、經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療均可獲得滿意療效，且二者均較安全，綜上所述，腰椎側(cè)隱窩狹窄癥采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、安全性高、并發(fā)癥少，術(shù)后 1 天可佩帶腰圍下地活動，1周內(nèi)即可行腰背部功能鍛煉，1月后可輕體力運動，有效提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。