彭雪，彭渝，肖利，金晨璇，劉蕾

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，重慶 400038;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理處；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)與特勤醫(yī)學(xué)科；4.中國人民解放軍陸軍第958醫(yī)院 骨科，重慶 400038；5.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 院長辦公室)

2019年12月31日，湖北省衛(wèi)生健康委員會首次公布了一組原因不明的肺炎病例，隨后疫情爆發(fā)[1-2]。筆者所在某部隊醫(yī)院與另一部隊醫(yī)院共同抽組醫(yī)療隊64人，奔赴武漢開展疫區(qū)醫(yī)療救援工作。現(xiàn)就本次任務(wù)第一階段接管醫(yī)院所在病區(qū)的相關(guān)護(hù)理工作及排班管理，進(jìn)行分析總結(jié)。

1 一般情況

1.1 人員基本情況 2020年1月26日，醫(yī)療隊負(fù)責(zé)接管武漢某定點醫(yī)院綜合五樓病區(qū)，開展新型冠狀病毒感染患者的收治工作。病區(qū)展開床位50張，配置護(hù)理人員48名，包括軍人護(hù)士7名、軍隊非現(xiàn)役文職護(hù)士25名、聘用護(hù)士16名；30歲(含)以下18名(37.5%)、30～39歲28名(58.3%)、40歲及以上2名(4.2%)，平均(33.98±4.68)歲。副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師14名、護(hù)師30名、護(hù)士2名。職稱結(jié)構(gòu)高、中、初級比為1∶7∶16。抽組人員具有豐富的臨床工作經(jīng)驗，具備相應(yīng)的災(zāi)害救援、生物防御演練經(jīng)驗，在臨床護(hù)理、軍事素養(yǎng)、應(yīng)急醫(yī)療、災(zāi)害救援等方面具有應(yīng)對本次任務(wù)的綜合能力。

1.2 護(hù)理工作難點

1.2.1 工作環(huán)境需優(yōu)化，快速融入要求高 接管病區(qū)原為腫瘤和肝病護(hù)理單元，雖具有專業(yè)的消化道傳染病收治條件，但本次收治患者主要為2019-nCoV的確診患者。該類患者可通過呼吸道飛沫及密切接觸傳播[3]疾病。因此，病房結(jié)構(gòu)布局仍需在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步明確“三區(qū)兩帶”及其功能，以確保重要標(biāo)識清晰。所有人員需快速熟悉分區(qū)及各防護(hù)流程，杜絕“誤闖”、污染等應(yīng)急事件發(fā)生。為此，我醫(yī)療隊采取梯次培訓(xùn)，以達(dá)到全員合格的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 人員需混編重組，資源要整合統(tǒng)籌 承擔(dān)本接管病區(qū)工作的醫(yī)療人員采用混編重組模式。護(hù)理人員來自于兩所醫(yī)院26個不同學(xué)科，分科多、專業(yè)涉及廣。病區(qū)信息化系統(tǒng)、院內(nèi)通聯(lián)、院內(nèi)輔助科室支持等，均按照接管醫(yī)院原有模式開展，各資源統(tǒng)籌安排。工作模式和程序上需盡快磨合熟悉統(tǒng)一，以提高救治效率。

1.2.3 工作任務(wù)繁重，環(huán)境存在或潛在危險大 本次接診患者流量大、防控要求高，而醫(yī)護(hù)人員在防護(hù)狀態(tài)下開展工作負(fù)荷大、消耗大，常易出現(xiàn)缺氧、頭痛、嘔吐、身體不適等情況，加之防護(hù)用具穿戴時間過長易出現(xiàn)壓力性損傷、創(chuàng)面暴露增加等，從而增加醫(yī)護(hù)人員的感染危險?；颊咭蚩謶值仍?，存在不配合甚至傷醫(yī)風(fēng)險等。因此，總體評估提示，該病區(qū)環(huán)境相對于普通病房潛在感染風(fēng)險性更高。

1.2.4 多角色多崗位，分組模式無法固定 除臨床護(hù)理工作外，護(hù)理人員還承擔(dān)病區(qū)防護(hù)、醫(yī)療耗材管理、環(huán)境消毒、防護(hù)廢物收集等工作。護(hù)理人員的多角色、多崗位性，加之經(jīng)常會遇到臨時調(diào)配的情況，容易導(dǎo)致分組模式改變，出現(xiàn)工作任務(wù)不明確，或者職責(zé)不清的現(xiàn)象，從而造成工作延遲。

2 階梯遞進(jìn)式護(hù)理排班模式

2003年抗擊“非典”、2014年抗擊“埃博拉”等相關(guān)防疫援救工作的展開要點可作為本次救援展開的基本參考[4-8]。在護(hù)理排班思路上，開診初期重點考慮以保障充足護(hù)理力量和防護(hù)安全為前提，提高全員適應(yīng)性；后期加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)人員配置，適當(dāng)調(diào)整班次和時長，建立階梯遞進(jìn)式排班模式。

2.1 基本原則 遵循以老帶新、分區(qū)輪轉(zhuǎn)、相對固定的原則。本次為傳染病救治，抽組人員中除2名感染病科護(hù)士外，其余均為普通病房和門診護(hù)士。部分護(hù)士有災(zāi)害救援和生物防疫演習(xí)經(jīng)驗。因此，我們以有抗擊“埃博拉”疫情和生物防御演習(xí)經(jīng)驗的護(hù)士做為病區(qū)骨干，主要負(fù)責(zé)紅區(qū)護(hù)理工作開展；有臨床管理經(jīng)驗人員主要負(fù)責(zé)黃區(qū)對接和綠區(qū)協(xié)調(diào)管理，各區(qū)搭配做到優(yōu)勢互補(bǔ)。另外，還需要充分考慮人員身體素質(zhì)互補(bǔ)原則。在保證基本的醫(yī)護(hù)服務(wù)同時，應(yīng)盡可能減少醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入紅區(qū)的次數(shù)，降低安全風(fēng)險。

2.2 班次和人員編組 班次安排根據(jù)綠、黃、紅三個分區(qū)工作內(nèi)容和強(qiáng)度進(jìn)行區(qū)分，工作時長梯次遞減，任務(wù)前期三區(qū)時長分別為12 h、4 h、2 h，如圖1所示。主要考慮到人員適應(yīng)、環(huán)境適應(yīng)、協(xié)同磨合等方面。中后期人員適應(yīng)度較好，紅區(qū)時長適當(dāng)調(diào)整為3h，人員編組根據(jù)時段工作量進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，重點關(guān)注晨晚間護(hù)理工作時段和搶救時段的人員調(diào)配，排班班次與編組基準(zhǔn)如圖2。

2.3 小組班制 紅區(qū)每班次為一個小組，人員基本固定。由高年資護(hù)士擔(dān)任組長，實施組長負(fù)責(zé)制，統(tǒng)籌計劃小組工作，全面負(fù)責(zé)本組人員任務(wù)分配和信息反饋。小組人員在組長帶領(lǐng)下，同步安排一切事宜，包括同步上班下班、同步防護(hù)穿脫、同步護(hù)理工作，小組密切配合，以確保工作有序、高效防控。

2.4 分區(qū)分工 綠區(qū)護(hù)士相當(dāng)于普通病房總務(wù)護(hù)士，主要負(fù)責(zé)收容統(tǒng)計、晨間交班、取藥、擺藥等，要及時清點、補(bǔ)充全病區(qū)物資耗材防護(hù)用品，監(jiān)督個人防護(hù)裝具(personal protection equipment，PPE)的穿脫情況，并完成各種協(xié)調(diào)工作。黃區(qū)護(hù)士相當(dāng)于普通病房辦公護(hù)士，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄、校對醫(yī)囑，辦理病患出入院及轉(zhuǎn)科，傳遞綠區(qū)藥品、配置液體、錄入患者生命體征等信息，完成電子護(hù)理文書等。紅區(qū)護(hù)士主要完成患者出院安排、查房、治療、基礎(chǔ)護(hù)理、生命體征測量等工作，負(fù)責(zé)紅區(qū)及脫衣室防護(hù)垃圾的的收集。

圖1 階段任務(wù)前期三區(qū)班次與人員編組表

圖2 階段任務(wù)中、后期三區(qū)班次與人員編組表

2.5 輪轉(zhuǎn)輪休 任務(wù)期間無雙休節(jié)假日，以輪班為主。每班接班前，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)清潔區(qū)按崗位所在區(qū)域防護(hù)等級要求完成防護(hù)裝備的穿戴，并提前進(jìn)入工作區(qū)域完成交接班。黃區(qū)、綠區(qū)人員相對固定，根據(jù)實際情況，每日安排1～2名進(jìn)入紅區(qū)輪轉(zhuǎn)，進(jìn)行紅區(qū)護(hù)理質(zhì)量督查。輪空人員為機(jī)動班，駐地待命。病區(qū)護(hù)士長和副護(hù)士長不安排黃、紅兩個區(qū)輪班，但每日參加三區(qū)交班和病房護(hù)理工作質(zhì)量督查，時長不少于2 h。

3 體會

3.1 嚴(yán)格排班準(zhǔn)入 自我防護(hù)是本次救援任務(wù)實現(xiàn)“零感染”的基本也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必需要求護(hù)理人員人人穿脫P(yáng)PE過關(guān)方可納入排班名單。黃區(qū)、綠區(qū)人員需具有病房護(hù)理管理經(jīng)驗，并有較好的溝通協(xié)調(diào)能力。

3.2 彈性排班與退出、替換機(jī)制 早期實行日排班制度，做到動態(tài)可調(diào)。每天三區(qū)統(tǒng)一排班,人員分組相對固定，以縮短磨合期、提高配合默契度；動態(tài)調(diào)整編組，以避免醫(yī)護(hù)人員體力透支；安排護(hù)士在紅區(qū)連續(xù)工作不超過3 h。嚴(yán)格退出機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)手套破損，口罩、帽子脫落或被污染、隔離衣浸濕時，應(yīng)立即啟動預(yù)案，更換并及時撤出紅區(qū)。人員出現(xiàn)不適不可強(qiáng)行堅持，需立即通知綠區(qū)調(diào)度，退出紅區(qū)。綠區(qū)調(diào)度根據(jù)工作需要，梯次調(diào)度人力補(bǔ)充，緊急情況下可啟動“黃轉(zhuǎn)紅”、“綠轉(zhuǎn)黃”、機(jī)動補(bǔ)充機(jī)制。

3.3 合理安排工作流程 護(hù)理主要交接班時間與醫(yī)療交接班同步，各項診療、護(hù)理活動盡可能集中，盡量減少護(hù)理人員在不同時段間的工作交接，避免交接中信息遺漏。減少工作區(qū)域和范圍的交叉，避免穿脫隔離衣的次數(shù),以節(jié)省時間,減輕工作量。

3.4 注重人文關(guān)懷 充分了解掌握護(hù)士個人困難和身體情況，排班設(shè)計需充分征求各層次骨干護(hù)士意見，適當(dāng)調(diào)整，以提高隊員整體排班滿意度，為護(hù)理工作的開展提供良好的人力支援保障基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

隨著國家對新型冠狀病毒感染疫情的嚴(yán)防嚴(yán)控，全國各地醫(yī)療隊不斷進(jìn)入到疫區(qū)援鄂抗疫，醫(yī)院是抗擊感染的主要戰(zhàn)場，護(hù)理人員也是抗疫大軍的主要組成。作為首批進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)療隊，通過合理排班，合理分配護(hù)理人力資源，規(guī)范病區(qū)護(hù)理工作流程，確保了醫(yī)護(hù)人員安全，有效應(yīng)對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，階段工作初步取得成效，也為后續(xù)進(jìn)入疫區(qū)援救的醫(yī)療隊提供一定參考。