顏琪，沈洪英，蔣凌艷

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經外科，江蘇 蘇州 215000)

護理質量敏感指標是護理質量管理的核心基礎，從敏感指標著手，有助于護理管理者“以點帶面”地進行護理質量重點管理[1]，是客觀地評價臨床護理質量和護理活動成效的科學工具[2-3]。對于神經外科?？谱o理質量敏感指標的選擇，國內外學者均做過相關研究，如加拿大學者[4]及阿根廷學者[5]將誤吸風險評估率作為評價神經外科護理質量敏感指標，國內學者[6-7]提出吞咽障礙與誤吸管理是神經外科護理質量的敏感指標之一。我科從2018年開始在敏感指標數據及相關信息指引下，以圍繞防誤吸管理為核心，主要是通過優(yōu)化管理流程，改進重點環(huán)節(jié)質量，進行護理質量持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料數據的來源

1.1.1 指標的測量方法 本研究的過程指標是誤吸高危人群篩查率，結果指標是誤吸的發(fā)生率。高危人群篩查率是指住院期間經評估篩選誤吸高危人數占統(tǒng)計周期內住院總人數的百分率；而誤吸的發(fā)生率是指同期實際發(fā)生誤吸的人數占統(tǒng)計周期內經評估篩選為高風險總人數的百分率[7]。誤吸高危人群篩查率(%)=誤吸高危人數/住院總人數×100%；誤吸發(fā)生率(%)=同期實際發(fā)生誤吸的人數/統(tǒng)計周期內經評估篩選為高風險總人數×100%[6]。

1.1.2 指標數據收集 誤吸高危人群數據均由床位護士在患者入院時、病情發(fā)生變化時對患者進行收集與評估，從而篩選出誤吸高危人群。本研究中，2017年護士主要是通過洼田飲水實驗和胃潴留進行篩選，而2018年是通過“神經外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表”進行篩選。正常生理條件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白，因此，誤吸人群數據是每日通過檢測呼吸道分泌物中胃蛋白酶的含量診斷是否發(fā)生誤吸[8]。

1.2 指標數據的回顧性分析 2017年，我科共有4527名住院患者，誤吸高危人群為1118例，篩查率為24.70%；誤吸發(fā)生206例，發(fā)生率達18.43%，每季度的詳細數據見表1。

表1 2017年神經外科住院患者誤吸篩查及發(fā)生情況

1.3 根因分析 成立科內誤吸專項改進小組，通過誤吸相關記錄及頭腦風暴，分析2017年患者發(fā)生誤吸的主要原因。誤吸風險篩查不足(護理人員不能夠準確地第一時間篩選出誤吸高風險人群)、管飼途徑不合理(2017年我科管飼途徑主要以鼻胃管幽門前喂養(yǎng)為主，對于不能耐受經胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的患者，經鼻胃管喂養(yǎng)容易導致患者誤吸的發(fā)生[9])、科室缺乏規(guī)范的誤吸預防標準流程(在日常護理工作中護理人員了解部分誤吸高危因素，但不知道規(guī)范的防范措施)為患者發(fā)生誤吸的三項核心因素。

1.4 防誤吸管理方法改進

1.4.1 質量管理與評價 成立防誤吸質量控制小組，由護士長擔任組長，另有3名主管護師、4名護師。每日由床位護士篩選誤吸數據，床位組長、帶教組長監(jiān)督項目實施的過程及有效性；專項小組月末針對本月實施缺陷進行總結，每季度召開會議，討論實施中的難點與解決辦法。質量控制小組以誤吸高危人群篩查率、誤吸發(fā)生率兩項敏感指標作為待解決的問題，利用PDCA循環(huán)通過發(fā)現(xiàn)問題、實施措施、提出整改方案、效果評價來循環(huán)改進。

1.4.2 選擇合適的誤吸高危人群篩查工具 通過查閱文獻[9-12]，制定神經外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表。此表在2017年在僅通過洼田飲水實驗和胃潴留篩查的基礎上增加患者的意識狀態(tài)、年齡、人工氣道、嘔吐及食后伴隨癥狀等5項內容，能夠讓護理人員在第一時間更加精準地篩選出高危人群。

1.4.3 改良誤吸高?；颊吣c內營養(yǎng)管飼途徑 對于存在食管反流、胃癱或者誤吸的患者，在營養(yǎng)支持時，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎發(fā)生[13]。鑒此，針對營養(yǎng)支持欠規(guī)范，將以往所有患者均通過鼻胃管進行喂養(yǎng)的方式進行改進，科室全面推廣盲插螺旋型鼻腸管技術，高危人群采用幽門后喂養(yǎng)。床旁盲插螺旋型鼻腸管是根據人體腸道的生理結構，通過向胃內注入一定量的氣體，促進幽門口打開及促進胃的蠕動，有利于鼻腸管順利通過幽門進入小腸。選擇螺旋型鼻腸管，管道遠端呈螺旋狀，易隨胃腸蠕動至空腸上段。胃腸動力正常時，鼻腸管可在8～12 h以內自行蠕動通過幽門。

1.4.4 建立防誤吸管理標準化流程開展 通過理論授課與考核、置管操作工作坊的形式進行預防誤吸管理相關知識和置管技術專項培訓，促進臨床護士正確掌握，并推廣運用。

2 效果評價

項目實施后誤吸發(fā)生率從2017年的18.43%降至2017年的11.32%，達到預期目標值≤15%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.20,P<0.001 )；高危人群的篩查率從2017年的24.70%上升至2018年的30.93%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 46.56，P<0.001),見表2。

表2 2018年神經外科住院患者誤吸篩查與發(fā)生情況

3 討論

3.1 指標改善情況分析 護理質量敏感指標是對護理質量的數據化的測定，為監(jiān)測護理質量提供了科學依據，對優(yōu)質護理的持續(xù)改進有一定的促進作用[2]。本研究應用神經外科患者誤吸的發(fā)生率作為專科敏感指標對神經外科的護理質量進行動態(tài)監(jiān)測，采集可量化的數據，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題與不足，給予糾正及完善。從2017年及2018年我科誤吸發(fā)生率敏感指標監(jiān)測結果發(fā)現(xiàn)，經過長時間不斷地改進，在措施有效落實后，誤吸的發(fā)生率呈遞減趨勢。2018年較2017年患者誤吸的發(fā)生率降低了7.11%(P<0.001)，表明基于誤吸發(fā)生率這項神經外科?？谱o理敏感指標的指引下能有效降低神經外科患者發(fā)生誤吸，提高護理質量，促進患者康復。

3.2 根據敏感質量指標能夠找到質量改進的關鍵環(huán)節(jié) 通過對護理質量的關鍵環(huán)節(jié)、關鍵指標進行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數據指標，發(fā)現(xiàn)并能及時糾正護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義。近年來，護理質量評價體系的研究得到國內外專家高度重視，尤其是專科護理質量敏感指標的管理[14]。本研究通過監(jiān)測誤吸發(fā)生率這一?？谱o理質量敏感指標，準確地找到了質量改進的三個主要薄弱環(huán)節(jié)分別為誤吸風險篩查不足、管飼途徑不合理、缺乏規(guī)范的防誤吸流程[15]，從而明確了持續(xù)改進的方向。

3.3 針對關鍵環(huán)節(jié)進行質量改進 本研究通過敏感指標找到質量控制存在的三個問題后進行針對性整改。首先，改進誤吸高危人群篩查工具，制定神經外科住院患者誤吸高危人群評估篩查表，篩查誤吸高危人群。改進篩查工具后2018年較2017高危人群的篩查率上升了6.23%(P<0.001)，有了一定的提升。其次，選擇合適的管飼途徑，對于誤吸高危人群提倡鼻腸管幽門后喂養(yǎng)。2016年美國胃腸病學會指南A級推薦，營養(yǎng)誤吸高風險者，應選擇鼻腸管幽門后喂養(yǎng)[16]。2018年，我科全面開展床旁盲插螺旋型鼻腸管技術，經幽門置管后，有效降低了營養(yǎng)液引起的反流及誤吸的發(fā)生率得到明顯降低。最后，建立神經外科住院患者防誤吸管理標準化流程。標準的集束化的流程能夠確保護理工作以一種標準、持續(xù)、規(guī)的模式，始終作用到所有患者，并對患者結局指標產生積極有效的影響。本研究結果表明，該流程的建立有助于降低神經外科患者誤吸的發(fā)生率，提高護理質量。

3.4 本研究的局限性 本研究制定的護理質量敏感指標?？菩暂^強只適用于神經外科，對于其他重癥患者較少的普通病區(qū)，還需進一步研究其特點的敏感指標。此外，該研究指標的應用局限于本院本病區(qū)，下一步可以加大樣本量，進行多中心研究，進一步驗證指標的實效性和可性。

4 小結

護理質量敏感指標用于評價患者的護理質量，可影響護理實踐結局。通過指標的監(jiān)督和指導，為護理質量持續(xù)改進提供了依據。神經外科患者誤吸的發(fā)生率及誤吸高危人群篩查率這2項敏感指標在神經外科護理質量持續(xù)改進的應用能有效提高神經外科優(yōu)質護理質量，啟發(fā)我們應用敏感性指標開展護理質量管理，可提升一線護理單元基礎信息的可靠性，有助于管理者清楚把握臨床護理和管理工作中的問題，使患者、護理人員及護理管理者均能受益。