陳七一 李晶晶 徐云良 呂志彬 魏連貴 許東海 謝汝明 陳步東

眾所周知，HIV感染者由于免疫功能缺陷，顱內(nèi)機(jī)會感染很常見，國外報道以弓形蟲腦病最常見，而國內(nèi)結(jié)核瘤和弓形蟲腦病占據(jù)前2位[1]；MR能很好顯示顱內(nèi)病灶，尤其是注射含釓對比劑的MR增強(qiáng)掃描。但是查閱近10年文獻(xiàn)，國內(nèi)有關(guān)HIV感染者結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)和弓形蟲腦病的報道有限，尤其缺少兩病的MRI特征的對比研究[2]，而國外對于弓形蟲腦病的報道較多[3-6]，但是TBM少見，而且多集中在個案報道，臨床上鑒別困難。本研究旨在對HIV感染并發(fā)TBM和弓形蟲腦病的MRI特征進(jìn)行對比，為兩種疾病的MR鑒別診斷提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

搜集2008年1月至2018年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院的HIV感染者共計8844例，從中篩選出中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染且有完整影像學(xué)資料的患者46例作為研究對象。其中，弓形蟲腦病21例(弓形蟲組)，89個病灶；TBM 25例(TBM組)，174個病灶。弓形蟲組中，男19例，女2例，年齡19～66歲，平均年齡(39.1±12.6)歲；TBM組中，男23例，女2例，年齡23～63歲，平均年齡(34.3±10.4)歲。

結(jié)合軸面、冠狀面和矢狀面對病灶數(shù)量進(jìn)行計數(shù)，在軸面上取病灶最大徑與垂直短徑的平均值作為病灶直徑大小，粟粒狀結(jié)節(jié)定義為直徑<3 mm。本次研究CD4+T細(xì)胞計數(shù)呈偏態(tài)分布，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為14.42(8.91，66.56)個/μl，因此以CD4+T細(xì)胞計數(shù)15個/μl為界，分為<15個/μl和≥15個/μl 兩個水平，CD4+T細(xì)胞<15個/μl時，弓形蟲組53個病灶，TBM組72個病灶；CD4+T細(xì)胞≥15個/μl時，弓形蟲組36個病灶，TBM組102個病灶。

二、診斷依據(jù)

1.弓形蟲腦?。耗X組織活檢顯示弓形蟲病原體確診；或血清、腦脊液IgG或IgM抗體陽性，推定弓形蟲感染者，給予初始治療2周臨床癥狀緩解。

2.TBM：手術(shù)病理證實，血清γ-干擾素釋放試驗陽性，腦脊液淋巴細(xì)胞增多、葡萄糖濃度降低、蛋白含量增高或抗酸桿菌核酸檢測(PCR)陽性，給予8周抗結(jié)核藥物強(qiáng)化治療，排除免疫重建反應(yīng)(IRIS)影響。

三、檢查設(shè)備及序列

西門子(中國)有限公司 Magnetom Avanto 1.5 T磁共振儀。頭部矩陣線圈，T1WI 自旋回波(SE)序列(TR=550 ms，TE=8.4 ms)；T2WI 快速自旋回波(TSE)序列(TR=4000 ms，TE=93 ms)；T2WI黑水(dark-fluid)序列(TR=9000 ms，TE=89 ms)；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)(TR=3200 ms, TE=90 ms，翻轉(zhuǎn)角為90°，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)分別為0、500、1000 s/mm2)。通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺 15 ml，流率2.5 ml/s, 1 min后行T1WI軸面、矢狀面、冠狀面掃描。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者腦膜異常MRI檢出陽性率的比較

MR顯示腦膜異常強(qiáng)化，TBM組陽性率為16.0%(4/25)，弓形蟲組陽性率為0.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.152，P=0.006)。

二、不同CD4+ T細(xì)胞計數(shù)水平兩組患者M(jìn)RI表現(xiàn)比較

弓形蟲腦病和TBM在不同CD4+T細(xì)胞水平病灶形態(tài)、大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在CD4+T細(xì)胞計數(shù)<15個/μl水平，兩組病灶分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在CD4+T細(xì)胞計數(shù)≥15個/μl水平，病灶A(yù)DC信號、周圍水腫程度，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三、兩組患者M(jìn)RI單獨(dú)出現(xiàn)的特殊征象及不同CD4+ T細(xì)胞水平時出現(xiàn)上述征象的比較

弓形蟲組和TBM組單獨(dú)出現(xiàn)的MRI征象分別為“偏心靶征”12個病灶(13.5%，12/89)(圖1～5)，簇狀分布26個病灶(17.6%，26/148)(圖6～11)。弓形蟲組在CD4+T細(xì)胞<15個/μl和≥15個/μl水平出現(xiàn)“偏心靶征”病灶數(shù)分別為8個(15.1%，8/53)和4個(11.1%，4/36)，弓形蟲組在兩種CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平間未見明顯差異(χ2=0.292，P=0.589)；TBM組在CD4+T細(xì)胞<15個/μl和≥15個/μl水平出現(xiàn)簇狀分布病灶數(shù)分別為4個(5.6%，4/72)和22個(21.6%，22/102)，TBM組在兩種CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.515，P=0.004)。

討 論

TBM和弓形蟲腦病作為HIV感染者最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病灶，擁有諸多相似的MRI表現(xiàn)特征，比如多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶[5]，但是出現(xiàn)某些MRI特征對于提示感染病因有一定傾向性。比如，“偏心靶征”被認(rèn)為是弓形蟲腦病的特征性表現(xiàn)[4]，本研究出現(xiàn)率為13.5%，低于文獻(xiàn)報道(出現(xiàn)率<30%)[4, 7]；“偏心靶征”表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化病

表1 不同MR表現(xiàn)在兩組患者及不同CD4+ T細(xì)胞計數(shù)水平時兩組患者中的比較

注括號外數(shù)值為“病灶個數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC：表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)

灶內(nèi)可見偏心性強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，病理基礎(chǔ)“靶心”是炎性血管沿腦溝方向形成的束帶狀結(jié)構(gòu)，周圍壞死區(qū)、環(huán)形病灶的壁是由組織細(xì)胞和增生血管強(qiáng)化構(gòu)成[4]。成簇分布是TBM的相對特異征象，在弓形蟲腦病少見。結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)、膿腫與弓形蟲腦病形態(tài)上鑒別困難[7]，出現(xiàn)“偏心靶征”或簇狀分布或許對鑒別有提示意義。

腦膜受累在弓形蟲腦病罕見，往往MRI表現(xiàn)正常；而TBM更多見腦膜異常，常位于顱底腦池內(nèi)，典型MRI表現(xiàn)為顱底腦膜增厚伴肉芽腫結(jié)節(jié)形成，主要機(jī)制為結(jié)核分枝桿菌感染腦膜或腦皮層形成含菌病灶，病灶破裂因重力作用沿腦脊液聚集至顱底[6, 8]。

CD4+T細(xì)胞計數(shù)結(jié)果可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，不同水平對不同病原體存在易感性，一般認(rèn)為CD4+T細(xì)胞計數(shù)<100個/μl易感染弓形蟲[4-6]，而<200個/μl容易感染結(jié)核分枝桿菌[6, 8]。不僅如此，本研究同樣發(fā)現(xiàn)在不同CD4+T細(xì)胞水平，弓形蟲腦病和TBM MRI表現(xiàn)存在差異性。

文獻(xiàn)中報道灰白交界區(qū)、基底節(jié)區(qū)為病灶的主要分布區(qū)域[5, 6, 9-11]，本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在CD4+T細(xì)胞<15個/μl時，弓形蟲腦病主要分布于淺表的皮層和皮層下區(qū)(約占83%)(圖4，5)，而TBM病灶由淺表到深部區(qū)域傾向于大致上的均勻分布，表淺部位分布優(yōu)勢不明顯。而在CD4+T細(xì)胞>15個/μl時，二者分布規(guī)律類似，由淺入深呈“多-少-多”的分布模式。

環(huán)形強(qiáng)化灶是艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病變的常見MRI表現(xiàn)[5]，病理為壞死性肉芽腫病變[12](圖11)。在本研究中，TBM結(jié)節(jié)、斑片狀環(huán)形病灶出現(xiàn)率相當(dāng)，而弓形蟲腦病以斑片狀環(huán)形病灶為多，這說明弓形蟲病變壞死肉芽腫更多見。而在不同CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平，二者表現(xiàn)有反轉(zhuǎn)，即在CD4+T細(xì)胞<15個/μl時，弓形蟲腦病兩種形態(tài)病灶所占比率相當(dāng)，TBM則以肉芽腫結(jié)節(jié)為多；而CD4+T細(xì)胞>15個/μl時，情況正好相反。分析原因可能與不同免疫狀態(tài)下機(jī)體對病灶的清除作用不同有關(guān)。上述從形態(tài)上闡釋了病灶的MRI特征，病灶的DWI、ADC圖像信號特征同樣解釋了肉芽腫結(jié)節(jié)中心壞死的特征，DWI與ADC圖像信號低提示凝固性壞死或干酪樣壞死，DWI與ADC圖像信號高則提示為液化性壞死。當(dāng)干酪樣壞死區(qū)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤以致化膿時[12]，可表現(xiàn)為DWI高信號、ADC低信號(提示擴(kuò)散受限)。本研究中弓形蟲腦病出現(xiàn)DWI低信號、ADC高信號或DWI高信號、ADC高信號，可能提示凝固性壞死和液化性壞死(圖2，3)，而TBM出現(xiàn)DWI高信號、ADC低信號，提示“后干酪樣壞死”的出現(xiàn)[12](圖8，9)。在CD4+T細(xì)胞<15個/μl時，DWI、ADC圖像出現(xiàn)低、高信號的情況在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而>15個/μl時，兩組出現(xiàn)相反的信號特征，弓形蟲腦病病灶為DWI低信號、ADC圖像高信號，TBM則出現(xiàn)DWI高信號、ADC圖像低信號的表現(xiàn)，有可能提示弓形蟲腦病壞死灶已經(jīng)完全液化呈“軟化灶”樣，而TBM則由干酪樣壞死轉(zhuǎn)變?yōu)橐夯詨乃腊橹行粤＜?xì)胞浸潤，故出現(xiàn)了水分子的擴(kuò)散受限。

Chaudhary等[13]綜述認(rèn)為，免疫缺陷患者粟粒性腦內(nèi)播散更多見，本研究發(fā)現(xiàn)TBM以粟粒結(jié)節(jié)狀病灶為主，而弓形蟲腦病的病灶大小變異較大，小至粟粒結(jié)節(jié)狀，大至直徑1 cm以上的大病灶均可見。病灶周圍水腫多數(shù)為血管源性水腫，水腫程度在二者進(jìn)行鑒別時缺乏特異性(圖1，6)。

總之，TBM和弓形蟲腦病在不同CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平時，病灶的分布、形態(tài)和DWI、ADC圖像信號特征上有明顯差異，對于鑒別兩種疾病有一定的參考價值。