呂巖 王玨 李芳 賀偉 周震 穆晶 周新華

近年來隨著公眾健康意識的提高，低劑量CT檢查被廣泛應(yīng)用于日漸增多的居民體格檢查(簡稱“體檢”)中，從而越來越多的肺內(nèi)局灶性磨玻璃樣(focal ground-glass opacity， fGGO)病灶被發(fā)現(xiàn)。fGGO是多種疾病的肺內(nèi)表現(xiàn)形式，需要進(jìn)行多種疾病間的診斷和鑒別診斷，但由于fGGO表現(xiàn)與肺癌密切相關(guān)[1-6]，在臨床中有著更多的關(guān)注和研究。雖然fGGO影像在肺結(jié)核中為少見征象，但由于與其他疾病的治療方案截然不同，誤診誤治可造成嚴(yán)重危害；加之筆者尚未見fGGO影像表現(xiàn)在肺結(jié)核患者中的研究報道，故希望通過對比分析具有fGGO 影像表現(xiàn)的11例肺結(jié)核患者和44例肺癌患者的CT掃描特征，提高臨床醫(yī)師對fGGO影像表現(xiàn)的認(rèn)識及診斷和鑒別診斷能力。

資料和方法

一、一般資料

收集2009—2019年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院確診的11例具有fGGO病灶的肺結(jié)核患者(肺結(jié)核組，11個病灶)，其中男4例，女7例，年齡15～67歲，中位年齡35歲；11個病灶的最大徑均≤2 cm； 3例經(jīng)手術(shù)后組織標(biāo)本病理檢查、1例經(jīng)皮肺穿刺活檢病理、7例經(jīng)臨床綜合診斷且抗結(jié)核藥物治療后吸收好轉(zhuǎn)而確診；10例患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，1例患者因肺結(jié)核癥狀就診且并發(fā)其他肺外結(jié)核病灶；所有患者均無糖尿病、艾滋病(AIDS)等免疫功能低下疾病及長期使用糖皮質(zhì)激素史。同時按照1∶4的比例選取同期時間段(距離每一例肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)病灶的最近時間)CT表現(xiàn)為fGGO病灶的44例肺癌患者(肺癌組，44個病灶)，其中男12例，女32例，年齡19～73歲，中位年齡50歲；原位腺癌2例，微浸潤腺癌30例，浸潤性腺癌12例；44個fGGO病灶的最大徑均≤2 cm；所有患者均經(jīng)我院手術(shù)病理確診；為與肺結(jié)核組患者匹配，也同時排除并發(fā)糖尿病及其他系統(tǒng)免疫缺陷者。

二、CT檢查方法

使用GE High LightSpeed 16排SCT、64排VCT儀和GE revolution 64排CT儀。患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進(jìn)行掃描，層厚5 mm，管電壓120 kV，自動管電流。所有病灶進(jìn)行層厚1.25 mm薄層重建。本研究3例肺結(jié)核患者及所有肺癌患者使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml，注射流率為2.5～3.0 ml/s，劑量為100 ml)進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，肺窗窗寬、窗位分別為1500、-500 HU，縱隔窗窗寬、窗位分別為350、40 HU。

三、圖像分析

由3名有經(jīng)驗的高年資放射科醫(yī)師共同閱片，觀察內(nèi)容包括：fGGO病灶的分布位置，是否位于胸膜下區(qū)(與胸膜距離≤1 cm)；形態(tài)及邊緣(與鄰近肺野交界面清晰或模糊，有無分葉，有無毛刺)；病灶內(nèi)是否有支氣管影或空泡征；病灶內(nèi)是否存在增粗或扭曲的血管影(根據(jù)上下連續(xù)層面觀察與周圍肺野內(nèi)血管關(guān)系)；病灶內(nèi)是否存在結(jié)節(jié)樣影，并觀察結(jié)節(jié)的數(shù)量(≥3個定義為多個)及分布狀態(tài)；病灶內(nèi)是否存在間質(zhì)增厚(厚、薄層圖像相結(jié)合，觀察上下連續(xù)層面及其走行判斷間質(zhì)改變)；病灶內(nèi)是否具有胸膜凹陷征(典型者計入，與胸膜有索條狀粘連者不計)。對比分析兩組患者fGGO病灶的以上CT表現(xiàn)特點。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，當(dāng)最小理論頻數(shù)值T<1時應(yīng)用Fisher精確概率法，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CT掃描表現(xiàn)

1．病灶分布：11例肺結(jié)核患者的fGGO病灶中，位于左肺4例，右肺7例；上葉7例，中葉1例，下葉3例，上葉病灶明顯多于中下葉，主要位于上葉尖后段；位于胸膜下區(qū)者6例。44例肺癌患者的fGGO病灶中，位于左肺27例，右肺17例；上葉29例，中葉5例，下葉10例，上葉病灶明顯多于中下葉，上葉者位于前段居多；位于胸膜下區(qū)者20例。兩組病灶在上、中、下葉分布見表1，各段分布情況見表2，兩組病灶的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.病灶形態(tài)及邊緣：肺結(jié)核患者的fGGO病灶中，呈圓形或橢圓形4例，病灶形態(tài)不規(guī)則7例，局部呈方形或與鄰近小葉間隔平直形態(tài)一致；病灶邊緣與肺交界面模糊者10例，僅1例邊緣較清晰；6例胸膜下病灶中，3例病灶與胸膜粘連，呈局部相貼或粘連帶呈扭曲索條狀。44例肺癌組的fGGO病灶中，呈圓形或橢圓形34例，病灶與鄰近肺交界面清晰者41例，20例胸膜下區(qū)病灶者中13例可見胸膜凹陷征，其中3例葉間胸膜凹陷征呈典型“V狀”，邊緣清晰僵直。兩組間CT征象對比見表3。

3.病灶內(nèi)部CT表現(xiàn)：11例肺結(jié)核fGGO病灶中，密度不均勻者10例，表現(xiàn)為磨玻璃樣影伴多發(fā)點狀結(jié)節(jié)樣病灶，結(jié)節(jié)呈簇狀排列，邊緣模糊(圖1～6)；5例結(jié)節(jié)樣病灶間可見條狀分隔樣高密度影，符合間質(zhì)走行。44例肺癌fGGO病灶中，24例密度均勻，均未見多發(fā)結(jié)節(jié)，4例伴單發(fā)斑點影；伴有斑片狀高密度影及間質(zhì)增厚者(即病灶內(nèi)短條狀高密度影)各11例，斑片與鄰近磨玻璃樣影界限較清晰者8例；17例(38.6%)病灶內(nèi)可見支氣管影或空泡，1例空泡內(nèi)見不全分隔樣影；34例(77.3%)可見增粗或走行扭曲的血管影(圖7)。具體見表4。

表1 兩組患者fGGO病灶在肺葉中的分布情況

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 兩組患者fGGO病灶在肺葉各段的分布情況

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；“-”為采用Fisher精確概率法

表3 兩組患者fGGO病灶形態(tài)及邊緣CT表現(xiàn)

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表4 兩組患者fGGO病灶密度及內(nèi)部伴隨CT征象分布情況

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“比率(%)”

圖1 患者，女，56歲。體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理確診為肺結(jié)核。CT肺窗薄層掃描(層厚1.25 mm)，顯示右肺上葉前段fGGO病灶，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)點狀高密度結(jié)節(jié)樣影，主要位于周邊部 圖2～6 患者，男，18歲，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療臨床診斷肺結(jié)核。圖2～4為同一層面，其中圖2、3為治療前胸部CT掃描圖像，圖2為5 mm厚層掃描圖像，顯示右肺下葉背段胸膜下磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，密度較均勻；圖3為1.25 mm薄層掃描的放大圖像，病灶內(nèi)見多發(fā)點狀結(jié)節(jié)影，呈簇狀排列。圖4為抗結(jié)核藥物治療后CT薄層掃描復(fù)查，顯示病變吸收。圖5、6為該患者同一層面治療前后2次的CT圖像對比，右上肺結(jié)核病灶亦見吸收縮小減少 圖7 患者，女，52歲。體檢發(fā)現(xiàn)，手術(shù)病理證實為肺腺癌。薄層CT掃描(層厚1.25 mm)肺窗，顯示左肺上葉前段fGGO病灶，邊緣清晰，可見淺分葉，密度較均勻，內(nèi)見增粗血管影 圖8 同圖1患者。術(shù)后病理切片檢查(HE ×40)，可見肺組織慢性炎，較多淋巴細(xì)胞浸潤，小灶壞死性肉芽腫，肺泡上皮增生

二、fGGO病灶的病理所見

3例肺結(jié)核fGGO病灶經(jīng)手術(shù)活檢病理、1例經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實，顯微鏡下可見肺組織慢性炎性反應(yīng)，較多淋巴細(xì)胞浸潤及散在淋巴濾泡形成，小灶壞死性肉芽腫，肺泡上皮增生，以及肺泡腔內(nèi)類上皮細(xì)胞肉芽腫和多核巨細(xì)胞(圖8)。肺癌組病理組織形態(tài)表現(xiàn)為：原位腺癌2例，呈肺泡上皮異型增生，肺泡間隔增寬；微浸潤腺癌30例，以貼壁生長為主，浸潤成分呈腺泡型、乳頭型；浸潤性腺癌12例，其中組織學(xué)亞型5例以乳頭型為主，4例以腺泡型為主，3例以伏壁生長為主。

討 論

肺部fGGO病灶是指在厚層及薄層CT肺窗上均表現(xiàn)為局限性肺野密度輕度增高影，邊界清晰或模糊，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀；結(jié)節(jié)形態(tài)可呈規(guī)則圓形、橢圓形，亦可不規(guī)則，但病灶內(nèi)均可見血管紋理影像，是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，不能直接判別為某一種疾病。fGGO病理基礎(chǔ)是由于肺泡腔內(nèi)含氣量減少，為液體充填、肺泡上皮細(xì)胞增生、細(xì)胞數(shù)量增多、肺泡間質(zhì)增厚和終末細(xì)支氣管部分充填等原因所致；按照病理性質(zhì)，fGGO可以是良性病變?nèi)缇衷钚匝装Y(包括非特異性炎癥以及肺結(jié)核等特異性炎癥)、出血等，亦可為癌前病變?nèi)绶堑湫拖倭鰳釉錾⒃话?，甚至微浸潤腺癌以及浸潤性腺癌等?/p>

肺結(jié)核主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查、抗結(jié)核藥物試驗性治療有效等進(jìn)行綜合診斷，而表現(xiàn)fGGO病灶的患者通常無癥狀，且痰涂片或痰培養(yǎng)多為陰性、血液相關(guān)結(jié)核病化驗指標(biāo)特異性不高、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)分辨率不高、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET-CT))對發(fā)現(xiàn)fGGO的敏感性較差，使CT掃描成為最有效的檢查手段。肺結(jié)核CT表現(xiàn)中，典型特征包括斑片、結(jié)節(jié)、實變伴干酪樣壞死、空洞、支氣管播散的“樹芽征”等多種性狀共存的特點，以及相應(yīng)的好發(fā)部位[7-9]，一般不難診斷。但當(dāng)病灶部位發(fā)生改變或者出現(xiàn)肺結(jié)核少見或不典型的CT掃描形態(tài)時，往往診斷困難；必須依據(jù)其基本病理變化掌握其滲出、增生和變質(zhì)性改變的特點[10]，并注意病理階段是在不斷變化的且可相互轉(zhuǎn)化，同一患者可同時存在不同病理改變[11-12]。

臨床工作中，首次發(fā)現(xiàn)較小的fGGO或者磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)病灶，依據(jù)國內(nèi)專家共識和國際肺癌或胸科相關(guān)研究領(lǐng)域協(xié)會對GGO處理指南建議[13-15]，通常采用抗感染治療后復(fù)查或者動態(tài)觀察的方法，對于普通炎癥常容易診斷，但當(dāng)一般抗感染治療無效、短期內(nèi)病灶變化不明顯時，除考慮癌前病變或者肺癌外，還應(yīng)該注意一些如肺結(jié)核等特異性炎癥的危害性，應(yīng)加以重視與鑒別。

一、發(fā)病部位及分布

兩組病變在各葉、段之間的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組病變均上葉多發(fā)，上葉病變明顯多于中下葉，肺結(jié)核上葉者約為下葉的2.33倍，肺癌組上葉者約為下葉病變的2.9倍，雖然兩者分布比較差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義，但肺結(jié)核上葉尖后段居多，而肺癌上葉前段居多，可認(rèn)為肺結(jié)核fGGO病灶分布雖與肺癌分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其分布仍符合肺結(jié)核典型的好發(fā)部位。

二、CT表現(xiàn)

11例肺結(jié)核fGGO病灶中，10例病灶與鄰近肺交界面模糊，符合炎性滲出的病理學(xué)改變，認(rèn)為是炎性液體滲出通過肺泡孔向鄰近肺野或鄰近肺泡間隔擴(kuò)散致水腫增厚[16]，使得CT表現(xiàn)為邊界不清；肺結(jié)核病變形態(tài)以不規(guī)則為主，局部呈方形或與鄰近小葉間隔形態(tài)一致，同樣符合炎性病變表現(xiàn)，可能與炎性細(xì)胞伴液體滲出，容易受到小葉間隔阻擋有關(guān)。一個重要的CT征象值得我們重視，本組11例肺結(jié)核病灶中10例fGGO病灶密度不均勻，內(nèi)見多發(fā)點狀、結(jié)節(jié)樣稍高密度影，“簇狀”排列或周邊部出現(xiàn)為主，此種征象既往文獻(xiàn)未見報告；對照4例手術(shù)病理，分析認(rèn)為完全符合肺結(jié)核的病理生理及免疫學(xué)改變，認(rèn)為是當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染細(xì)支氣管及肺泡時，是以單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的炎性滲出，在影像學(xué)上最終表現(xiàn)為fGGO；而多數(shù)結(jié)核病變經(jīng)過短暫滲出，隨即出現(xiàn)增殖性改變而形成肉芽腫性結(jié)節(jié)及干酪樣變質(zhì)，填塞到肺泡及肺泡管內(nèi)，即表現(xiàn)為伴有簇狀結(jié)節(jié)樣病灶的磨玻璃樣影的原因。當(dāng)患者抵抗力增強(qiáng)，病變內(nèi)間質(zhì)水腫吸收、增生而出現(xiàn)間質(zhì)增厚的網(wǎng)狀改變，周圍亦可見到纖維索條狀影；如病變靠近胸膜，可與胸膜粘連，但結(jié)核病變的胸膜粘連呈局部相貼或粘連帶呈扭曲索條狀。

44例肺癌患者中，34例(77.3%)fGGO呈形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)樣病灶，41例(93.2%)與鄰近肺交界面清晰，從肺癌的病理對照所見，病變區(qū)可有不同比例的肺泡上皮異型增生或乳頭型、腺泡型及伏壁生長的腫瘤細(xì)胞，部分肺泡壁輕度增厚，肺泡腔不完全閉塞，從而CT表現(xiàn)為邊緣清晰的fGGO病灶，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[17]。另外，肺癌組fGGO病灶內(nèi)支氣管氣像或空泡征及增粗扭曲血管影與肺結(jié)核組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)研究肺癌fGGO病灶的結(jié)果類似[4-5,18]；可能與腫瘤組織生長代謝的增加使得所需供血量增加，進(jìn)而導(dǎo)致供血血管增粗有關(guān)[19]，或與腫瘤血管趨化生長或釋放血管生成因子導(dǎo)致其形態(tài)及走行僵直、扭曲或聚集有關(guān)[20]。而肺結(jié)核組fGGO病灶無此征象，可作為鑒別點。

胸膜凹陷征作為肺癌特征性表現(xiàn)，僅在肺癌組13例患者中出現(xiàn)，但與肺結(jié)核組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因認(rèn)為，44例肺癌fGGO病灶中近胸膜下區(qū)病灶僅有20例，所以總體發(fā)生率相對較少，但如果按照20例胸膜下病變中占比計算，發(fā)生率可為65%，尤其葉間胸膜處表現(xiàn)更典型，呈邊緣清晰僵直的“V狀”，與近胸膜的肺結(jié)核病灶與胸膜相貼或者與胸膜間索條狀粘連帶的CT表現(xiàn)截然不同，也可作為鑒別診斷的參考征象。

綜上所述，fGGO病灶是肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)，病灶與肺交界面模糊及病變內(nèi)多發(fā)簇狀排列的高密度結(jié)節(jié)樣影是與肺癌fGGO病灶相鑒別的相對特征性CT表現(xiàn)；同時，肺結(jié)核fGGO病灶中缺乏肺癌病灶內(nèi)的支氣管影、空泡征、扭曲增粗的血管影，以及典型胸膜凹陷征等亦可在鑒別診斷時作為參考。但由于本研究肺結(jié)核組患者例數(shù)較少，且只有4例病理對照，可能導(dǎo)致結(jié)果具有一定局限性并存在一定的偏倚，待今后進(jìn)一步做大樣本多中心研究后加以深入探討。

志謝本院科研辦姜慧和流行病學(xué)研究室康萬里兩位老師對本文統(tǒng)計學(xué)處理中進(jìn)行了悉心指導(dǎo)。