譚麒麟 唐尚權(quán) 徐新華

病人，女，50歲。因多關(guān)節(jié)腫痛9年，加重伴四肢麻木無(wú)力1個(gè)月，于2017年3月入院。體格檢查：四肢多關(guān)節(jié)畸形壓痛，頸椎4～7棘突壓痛，四肢肌張力高，霍夫曼征陽(yáng)性，胸骨角水平以下肢體淺感覺(jué)減退，巴氏征陽(yáng)性。肺部CT檢查提示雙下肺基底段支氣管擴(kuò)張并兩下肺感染。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、avf導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)Q波，ST-T改變。頸椎MRI檢查示頸3椎體滑脫并椎管狹窄，頸4/5椎體后緣骨贅增生，脊髓受壓缺血變性。入院診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松，肺部感染，頸椎滑脫。入院后給予抗感染、抗風(fēng)濕及對(duì)癥處理。入院第12天病人風(fēng)濕及感染癥狀控制后，行頸前路頸4椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)(ACCF)，術(shù)中透視見(jiàn)內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后四肢肌力感覺(jué)改善。術(shù)后1周復(fù)查頸椎DR提示鈦籠下沉，鈦板松動(dòng)，拔釘移位，未出現(xiàn)吞咽困難、食管瘺等情況，完善相關(guān)準(zhǔn)備后急診二次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)螺釘松動(dòng)、鋼板移位，鈦籠穿透終板陷入頸3、5椎體內(nèi)。術(shù)中行骨床及鈦籠上下端骨水泥加固再次置入鈦籠，骨水泥強(qiáng)化釘?shù)篮髶Q用更長(zhǎng)及深螺紋螺釘固定。術(shù)后即刻透視見(jiàn)鈦網(wǎng)位置、鋼板及螺釘長(zhǎng)度滿意。術(shù)后頭頸胸支具固定，術(shù)后1天及1周、2周復(fù)查頸椎DR提示內(nèi)固定位置滿意，無(wú)松動(dòng)及移位。術(shù)后切口甲級(jí)愈合。術(shù)后2周康復(fù)出院。手術(shù)前后影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1～6。

討論

頸椎滑脫是常見(jiàn)病，截癱風(fēng)險(xiǎn)大[1]。手術(shù)的目的旨在解除壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及其序列，是其主要的治療方法[2]，其治療的術(shù)式有前路、后路及前后路聯(lián)合，選擇適合的術(shù)式是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。前路手術(shù)具有降低體位變化導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步損害的風(fēng)險(xiǎn)，可以對(duì)脊髓前方徹底減壓、恢復(fù)正常椎間隙及生理曲度等，其缺點(diǎn)是穩(wěn)定性不夠，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的病人，其常見(jiàn)的并發(fā)癥有鋼板螺釘?shù)乃蓜?dòng)、斷裂，鈦籠下沉及食管瘺等[4]。郭琰等[5]認(rèn)為，對(duì)于頸椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等特殊病人，應(yīng)采用后路及前后路聯(lián)合手術(shù)。本例病人壓迫來(lái)自滑脫及椎間盤(pán)突出，前路可以滿足復(fù)位及減壓的要求，因術(shù)中無(wú)法對(duì)椎體后緣骨贅進(jìn)行充分減壓，遂采取椎體次全切。該病人基礎(chǔ)疾病多，可能難以耐受前后路聯(lián)合一期手術(shù)創(chuàng)傷。

材料的不同也會(huì)影響術(shù)后穩(wěn)定性。鈦網(wǎng)植骨較髂骨植骨有高融合率、低沉降率且無(wú)取骨處并發(fā)癥[6]。本例病人是將術(shù)中咬除的自體骨植入鈦網(wǎng)，打壓后置入椎間隙。實(shí)驗(yàn)證實(shí)植骨塊強(qiáng)度均能承受2.5～5.0倍負(fù)荷的體重，超過(guò)正常情況下頸椎可能的載荷[7]。因此，術(shù)后承受負(fù)荷的限制因素主要是受骨區(qū)椎體結(jié)構(gòu)。所以，保留椎體終板的完整可有效預(yù)防植入物下沉。該病人為絕經(jīng)后女性，合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，可能同時(shí)存在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。頸椎術(shù)后病人可采取頸托、充氣式頸托、頭頸胸支具等進(jìn)行制動(dòng)。本例首次術(shù)后采取頸托進(jìn)行固定，術(shù)后早期出現(xiàn)鈦網(wǎng)融合器下沉可能與術(shù)后病人躁動(dòng)、搬動(dòng)及翻身有關(guān)。該病人第二次手術(shù)后為了避免再次松動(dòng)及移位采用頭頸胸支具固定。

椎體次全切后支撐材料有多種選擇，自體髂骨、異體骨、鈦網(wǎng)植骨等。鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率約5.9%～12.4%[8]，有的甚至達(dá)到50%[9]。鈦網(wǎng)下沉與骨質(zhì)疏松、植入物與椎體接觸面積小、終板破壞過(guò)多等有關(guān)[10]。由于重力及下位終板與鈦網(wǎng)間的剪應(yīng)力等因素，鈦網(wǎng)下沉常發(fā)生在下終板，而本例上下椎體終板均發(fā)生了下沉，足可見(jiàn)其骨質(zhì)疏松之嚴(yán)重。對(duì)于骨質(zhì)疏松病人，術(shù)中鈦網(wǎng)兩端使用墊片或者其他增加與終板的接觸面積的方法，可有效減少下沉發(fā)生的可能[11]。

ACCF術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)及鈦籠下沉，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是合并有基礎(chǔ)疾病者，術(shù)中盡可能少地破壞終板結(jié)構(gòu)、選用合理的固定系統(tǒng)、避免對(duì)長(zhǎng)節(jié)段行鈦網(wǎng)植骨，盡量自體骨、墊片，預(yù)彎鈦網(wǎng)保持良好的頸椎曲度，必要時(shí)前后路一期手術(shù)固定，術(shù)后強(qiáng)化外固定措施，動(dòng)態(tài)復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、拔釘?shù)惹闆r，盡早翻修手術(shù)，避免嚴(yán)重后果。