軒繼中 程兆云 葛振偉 孫俊杰 孟樹萍 趙亮 林鵬輝 王瑩

病人，男，74歲。因心臟穿透性損傷1周，呼吸衰竭2天入院。入院1周前因胸悶不適行彩超等檢查提示心包及胸腔積液，局麻下經(jīng)左鎖骨中線第5肋間行心包穿刺引流術(shù)，穿刺過程中出現(xiàn)心臟穿透性損傷，隨即置入6F J形導(dǎo)管(管徑2 mm)1根，以封閉心臟破口，并于劍突下近左肋緣處再次行心包穿刺引流，置入3F單腔管1根，可見血性心包積液引出，急查胸部CT提示6F J形導(dǎo)管由心尖進(jìn)入左心室，彎曲尖端達(dá)主動(dòng)脈瓣上方。觀察劍突下心包引流管無持續(xù)血性心包積液引出，超聲監(jiān)測(cè)未見心包積液增多，遂保守治療。2天前因肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。慢性再生障礙性貧血病史10余年；7年前因右肺腺癌行右肺上葉切除術(shù)。無吸煙史，無冠心病、瓣膜病等心臟病史。體格檢查：血壓123/65 mmHg，貧血貌，意識(shí)模糊，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸14次/分，雙肺可聞及多發(fā)干濕性啰音，雙下肺呼吸音低，心率86次/分，律齊，心音可，無明顯病理性雜音。左鎖骨中線第五肋間可見6F引流管1根，夾閉狀態(tài)；劍突下近左肋緣處可見3F心包引流管1根，少量血性心包積液引出；左側(cè)腋后線第7肋間可見6F胸腔引流管1根，少量黃色胸液引出。入院查血常規(guī)：血小板68×109/L，血紅蛋白93 g/L；胸部CT及心臟超聲檢查提示：6F J形導(dǎo)管由心尖入左室，彎曲尖端跨過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)(圖1、圖2)。

圖1 術(shù)前胸部CT檢查，異物導(dǎo)管經(jīng)心尖部增厚心包入左室(箭頭所指)

A：二尖瓣，B：異物導(dǎo)管，C：主動(dòng)脈瓣

術(shù)前考慮該異物導(dǎo)管較粗，破口位于左室心尖，且J形導(dǎo)管尖端彎曲，從體外直接拔除有心臟破裂出血及損傷心臟瓣膜可能，遂急診全身麻醉下行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下肋間小切口心臟異物取出術(shù)。術(shù)中見心包增厚，心包內(nèi)積血，6F異物導(dǎo)管經(jīng)心尖無冠脈區(qū)穿入心肌，TEE可見其經(jīng)左室流出道及主動(dòng)脈瓣口達(dá)竇管交界處。手術(shù)(圖3)：消毒后拔除劍突下心包引流管，經(jīng)左側(cè)第5肋間進(jìn)胸(與異物導(dǎo)管同一肋間)，切開心包并松解粘連，懸吊心包暴露心臟，清除心包內(nèi)積血及導(dǎo)管周圍纖維增生，3-0 聚丙烯滑線雙針帶氈片雙荷包環(huán)繞J形導(dǎo)管預(yù)置于心尖部破口，TEE引導(dǎo)下緩慢完整拔除心臟內(nèi)異物導(dǎo)管，可見血液隨心動(dòng)周期經(jīng)破口及導(dǎo)管側(cè)孔噴出，控制性降壓下荷包縫線打結(jié)，反復(fù)沖水檢查心臟破口無滲血。TEE復(fù)查提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)無損傷。左側(cè)心包開窗，置左側(cè)胸腔引流管1根，分層縫合關(guān)胸。

圖3 TEE引導(dǎo)下經(jīng)肋間小切口取出異物導(dǎo)管(箭頭所指為原導(dǎo)管入心肌處，心腔內(nèi)長(zhǎng)度約10 cm)

討論

文獻(xiàn)報(bào)道心臟異物取出案例多為正中開胸、體外循環(huán)下進(jìn)行[1-3]，此方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。準(zhǔn)確定位是異物取出及減小創(chuàng)傷的關(guān)鍵，定位方法有觸摸、X線透視及針灸針探查等[4-5]。術(shù)中TEE的廣泛應(yīng)用不僅為心臟外科手術(shù)方案的制定及術(shù)后效果評(píng)價(jià)提供了重要參考，而且作為重要的引導(dǎo)手段應(yīng)用于介入封堵手術(shù)中，為先心病患兒提供了更加微創(chuàng)和安全的術(shù)式選擇[6]。該病例合并慢性再生障礙性貧血，血小板低，采用術(shù)中TEE引導(dǎo)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管拔除過程，精準(zhǔn)定位，有效避免副損傷及體外循環(huán)的應(yīng)用，減少術(shù)后并發(fā)癥。

病人系心包穿刺并發(fā)癥，心臟穿透性損傷1周后來診，術(shù)中可見心包增厚及較多纖維素形成，提示此類并發(fā)癥宜及早手術(shù)。選擇經(jīng)肋間小切口進(jìn)胸，不僅能減小手術(shù)創(chuàng)傷，而且更易于暴露心尖，操作更加方便。