潘韋韋 金美英 李敏 董晗碩 崔鎮(zhèn)海 韓輔 樸春麗

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117； 2長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院；4吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院；5廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院)

糖尿病(DM)是一種在世界上普遍存在的慢性非傳染性疾病。中國DM患者人數(shù)居世界首位。據(jù)估計，到2045年，中國DM患者將超過1.497億。因此，開展中醫(yī)藥防治DM機(jī)制研究具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前研究表明，自噬是細(xì)胞對內(nèi)環(huán)境變化的有效反應(yīng)，是細(xì)胞的自我保護(hù)機(jī)制，在實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的自我凈化、自我重構(gòu)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面起著不可替代的重要作用，此外，最近的研究發(fā)現(xiàn)自噬調(diào)節(jié)失衡參與2型DM(T2DM)發(fā)生發(fā)展過程并起著至關(guān)重要的作用〔1～4〕。T2DM的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞衰竭。研究發(fā)現(xiàn)自噬作為一種保護(hù)機(jī)制在細(xì)胞穩(wěn)態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用，在T2DM的發(fā)展進(jìn)程中，自噬可根據(jù)機(jī)體所處內(nèi)環(huán)境不同被代償性激活或被抑制，并且還發(fā)現(xiàn)當(dāng)自噬調(diào)節(jié)不平衡時，胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞衰竭進(jìn)一步加重。

中醫(yī)學(xué)將DM稱之為消渴病，并且隨著理論和實(shí)踐研究的不斷深入，在消渴病發(fā)病機(jī)制的研究中選擇與疾病發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切，符合中醫(yī)理論的指標(biāo)有著十分重要的意義?！岸拘啊崩碚撟鳛橹嗅t(yī)理論體系的重要組成部分，在“毒”原意的基礎(chǔ)上，“毒”又引申為臟腑氣血陰陽等功能失衡導(dǎo)致的病理因素，是導(dǎo)致人體疾病發(fā)生的“不利因素”，也是進(jìn)一步加劇機(jī)體臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)等功能失衡狀態(tài)的致病病因，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體代謝性物質(zhì)的排泄障礙，引起糖毒、脂毒、濁毒等病理物質(zhì)的產(chǎn)生，因此“毒邪”理論的這種深層次認(rèn)識被廣泛用來闡釋DM、肥胖、高脂血癥等疾病發(fā)病的病因和病理變化。“毒邪”是臟腑、氣血、陰陽等平衡失衡導(dǎo)致的產(chǎn)物，而自噬是細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)自噬調(diào)控失衡導(dǎo)致自我凈化及自我清除等途徑出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引起機(jī)體代謝途徑的紊亂，引發(fā)DM等代謝性疾病的發(fā)生，這與中醫(yī)學(xué)“毒邪”理論導(dǎo)致DM的發(fā)生機(jī)制有著相似的內(nèi)涵。因此推測，在消渴病的發(fā)病中“毒邪”郁滯與自噬調(diào)節(jié)失衡引起胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞衰竭之間存在密切關(guān)聯(lián)性及理論契合性。因此，從中醫(yī)毒邪理論探討自噬失衡在T2DM發(fā)展過程中發(fā)揮的作用具有一定意義。

1 中醫(yī)“毒邪”理論的淵源

毒原有的本義,乃害人的草，東漢·許慎《說文解字》云:“毒，厚也，害人之草”，《辭源》解釋“毒”為“傷害；強(qiáng)烈、猛烈；苦惡有害之物”。中醫(yī)學(xué)在觀察現(xiàn)象過程中對其進(jìn)行延伸及發(fā)展，在“毒”最初基本含義的基礎(chǔ)上，逐步延伸到疾病的病因和發(fā)病病機(jī)，疾病的診斷和治療等諸多方面。歸納歷代文獻(xiàn)中“毒”的引申義，可大致將其分為兩大類：一類與藥相關(guān)〔5〕，一類與邪氣相關(guān)〔6～11〕。

歷代文獻(xiàn)中對“毒”的記載，如汪機(jī)云：“藥，謂草木蟲魚禽獸之類，以能攻病，皆謂之毒?！?由普遍的“害人之草”引申到“以能攻病的草木蟲魚禽獸之類”，即藥也?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗丰專骸澳芄テ洳?，謂之毒藥”，即毒也。也就是說，藥既為毒，以毒既為藥。中醫(yī)認(rèn)為“毒藥”具有氣味、藥性的偏差，使用時應(yīng)極為謹(jǐn)慎。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就詳細(xì)記載了藥物毒性、疾病預(yù)后及用藥規(guī)律之間的關(guān)系，《素問·五常政大論篇》記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。” 正因?yàn)槿绱?，藥性太過，用之不當(dāng)，“藥”也會轉(zhuǎn)化成“毒”，成為疾病病因。其次，從藥物用法用量準(zhǔn)確與否分析，如選藥不對證，藥物用量及用法不當(dāng)，即使藥性平和，亦能傷人，因此“毒藥”也可指藥物的用法用量不當(dāng)引起的毒副作用。

隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，“毒”已超出了單純藥物的范疇，其內(nèi)涵與外延得到了進(jìn)一步的豐富和延伸。從病因?qū)W角度來看，毒邪是一種具有烈性致病因素的邪氣。簡言之：毒邪者，乃邪之厚之極，或邪之蘊(yùn)結(jié)不解之所化也。如王冰注《素問·五常政大論》稱：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》亦稱：“毒者，邪氣蘊(yùn)畜不解之謂”。故毒邪乃邪氣盛極或蘊(yùn)結(jié)不解之所化。毒邪作為一種病因?qū)W概念，古今醫(yī)家分別從不同角度對毒邪的分類做出不同的闡述，如《素問·五常致大論》記載“寒毒”；“熱毒”；“濕毒”；“清毒”；“燥毒”等相關(guān)論述。張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》篇中則從證候之陰陽屬性，提出將毒邪分為陽毒和陰毒兩大類，提到：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！睆亩购笫泪t(yī)家對毒邪的分類、癥候，轉(zhuǎn)歸、治療用藥等方面頗受啟發(fā)。

后世醫(yī)家們結(jié)合毒邪發(fā)病病因、病機(jī)、癥候的不同，進(jìn)一步完善了毒邪理論，將“毒邪”分為內(nèi)毒、外毒，深化了對“毒邪”發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。外毒是指廣泛存在于自然界厚重之邪氣，這一類病邪發(fā)病與人體正氣虧虛不能抵制邪氣關(guān)系密切，正氣虛衰不能防御外邪從而可直接入襲人體對機(jī)體造成毒害的，該類毒邪被稱之為“外毒”，常見以下幾種：六淫毒邪、疫癘之毒邪、蟲獸毒邪、食物毒邪、環(huán)境毒邪。

內(nèi)毒是由機(jī)體功能失衡導(dǎo)致邪氣由內(nèi)而生，系因臟腑功能運(yùn)化失衡和氣血陰陽平衡失常，身體中的生理或病理產(chǎn)物不能及時有效地排出體內(nèi)，并且長時間積累體內(nèi)形成毒邪。該毒邪可繼發(fā)新的疾病，對機(jī)體造成新的毒害，該類毒邪亦可稱之為“內(nèi)毒”。內(nèi)毒的發(fā)生主要與長期的情志內(nèi)傷、強(qiáng)烈的情志刺激及飲食不節(jié)、勞逸失度有關(guān)，由諸邪蓄積、膠著不解進(jìn)而延伸為“痰毒、瘀毒、郁毒、濁毒、濕毒、燥屎毒、熱毒、火毒”等等。以上內(nèi)容均是對“毒”本義的引申。

2 中醫(yī)對T2DM的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)將T2DM稱之為消渴病，認(rèn)為肝之疏泄功能在本病發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用。激烈的社會競爭、復(fù)雜的家庭問題等帶來的心理壓力，使人們情緒經(jīng)常處于壓抑、煩躁、憂思、焦慮的狀態(tài)，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢。長期的情緒壓力導(dǎo)致肝失疏泄，氣血郁滯；津液凝滯，因此《素問·舉痛論》中提到：“百病生于氣也”，消渴病的發(fā)生是由氣的升降出入運(yùn)動與諸臟及經(jīng)絡(luò)之間協(xié)調(diào)關(guān)系失衡造成的，肝的疏泄失職，致氣機(jī)逆亂，影響臟腑功能失衡，導(dǎo)致生理及病理產(chǎn)物運(yùn)化失常，此為邪毒內(nèi)生的首要條件〔12,13〕；其次，暴飲暴食，運(yùn)動量減少及勞逸失度、環(huán)境污染等因素，進(jìn)一步導(dǎo)致了肺、脾、腎等多臟器功能的失衡，引起痰濕內(nèi)停，水濕不化，氣滯血瘀等，繼而形成痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物的不斷蓄積，膠著凝聚不化而致“毒邪”。

另外從“毒邪”致病特點(diǎn)看，“毒邪”具有依附、頑固、伏藏、黏濁、強(qiáng)烈等多重致病性，其病變較復(fù)雜，危害嚴(yán)重，可累及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等。在消渴病的發(fā)生發(fā)展中，毒邪既可耗氣傷血、又可損傷陰陽，又可阻遏經(jīng)絡(luò)，“毒邪”以氣血為載體，以經(jīng)絡(luò)為通道，阻滯形成瘀血、痰凝、濕濁等病理因素，影響機(jī)體臟腑的氣機(jī)升降、氣血運(yùn)行及津液的運(yùn)化，可進(jìn)一步影響了臟腑、氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)等功能〔14～16〕，進(jìn)而在早期表現(xiàn)為精微物質(zhì)的代謝障礙，引起體內(nèi)糖、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的過多堆積，不能清除，繼而轉(zhuǎn)化為脂毒、糖毒等的毒性物質(zhì)繼而引發(fā)T2DM，以致后期表現(xiàn)為血絡(luò)阻滯發(fā)展為DM并發(fā)癥。在此“毒”既是致病物質(zhì)，又是一類病機(jī)，既表示了毒邪蘊(yùn)藏蓄積不解，也能反映疾病在這一階段的程度?？傊?，DM發(fā)生與肝的疏泄失常密切相關(guān)，“毒邪”是T2DM發(fā)病的始動因素，貫穿消渴病及并發(fā)癥的整個過程。

3 自噬在T2DM中的作用

T2DM的發(fā)病主要有兩方面機(jī)制，即胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞衰竭。最近研究發(fā)現(xiàn)，自噬機(jī)制參與了T2DM的整個病理生理過程，在胰島β細(xì)胞發(fā)揮正常功能方面起著重要的保護(hù)作用〔17～22〕。

自噬是溶酶體依賴性降解途徑，其特征在于自噬囊泡的形成。自噬作為一種基本的細(xì)胞應(yīng)激調(diào)控機(jī)制，在正常條件下，自噬保持在基礎(chǔ)水平以維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)〔1〕。當(dāng)細(xì)胞暴露于氧化應(yīng)激，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)，代謝紊亂，缺氧和病毒感染等狀態(tài)時，自噬作為細(xì)胞的防御機(jī)制，它可以有效祛除細(xì)胞中受損的細(xì)胞器、有害或多余的蛋白質(zhì)等。為了保護(hù)細(xì)胞免受損害，自噬可以通過溶酶體途徑實(shí)現(xiàn)細(xì)胞再循環(huán)和再利用，因此可以說自噬在維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和細(xì)胞完整性方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用〔1～4〕。在T2DM的發(fā)展進(jìn)程中，機(jī)體可根據(jù)所處環(huán)境的不同，細(xì)胞自噬被代償性激活或被抑制，目前研究發(fā)現(xiàn)高糖、高脂、肥胖等因素可引起ERS，ERS早期可通過代償性激活自噬，維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)〔23,24〕。然而，過多的營養(yǎng)物質(zhì)(如高糖、高脂)及高胰島素水平可抑制自噬相關(guān)的途徑。在T2DM小鼠胰島β細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了許多異常的超微結(jié)構(gòu)，如腫脹的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體和聚集的泛素化蛋白〔25〕等。自噬調(diào)節(jié)失衡引起了未折疊蛋白反應(yīng)基因的表達(dá)減少，進(jìn)而加劇了胰島β細(xì)胞的ERS程度，導(dǎo)致葡萄糖耐量降低，血清胰島素水平降低，胰島β細(xì)胞凋亡增加，胰島素傳導(dǎo)通路受阻，最終導(dǎo)致胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞衰竭。自噬調(diào)控失衡參與了T2DM的發(fā)生發(fā)展〔5，26～29〕，而平衡自噬可通過清除胞質(zhì)內(nèi)受損的細(xì)胞器、未折疊蛋白質(zhì)，以恢復(fù)胰島β細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)〔30～32〕。以上均表明自噬在維持β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)中起重要作用。

總之，在T2DM的發(fā)展過程中，ERS與自噬間的相互調(diào)節(jié)起至關(guān)重要的作用。如何通過調(diào)控二者間關(guān)系，使自噬調(diào)控達(dá)到平衡，進(jìn)而有效減輕ERS、恢復(fù)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能及改善胰島素抵抗已成為T2DM治療研究的一個新的重要方向。

4 基于“毒邪”理論探討自噬

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中毒的基本成分(如痰、濕、濁、瘀、熱等)等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生及蓄積，從微觀上講與機(jī)體的細(xì)胞活動是密不可分的，而細(xì)胞的代謝活動與細(xì)胞的自噬功能是密切相關(guān)的，其中ERS在自噬調(diào)控失衡中起著尤為重要的作用。從機(jī)體整體來看，臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)化失常，致痰、濕、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物堆積可視為機(jī)體的“宏觀之毒”；在組織、細(xì)胞層面上高糖、高脂、炎癥因子等應(yīng)激因素可引起細(xì)胞器損傷及細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，如未折疊蛋白蓄積、凋亡因子增多、炎癥因子增多等，可視為機(jī)體的“微觀之毒”。自噬作為機(jī)體保護(hù)性機(jī)制，應(yīng)通過祛除“微觀之毒”而保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，但自噬調(diào)控失衡將導(dǎo)致“微觀之毒”的不斷蓄積，由此可見宏觀之毒的物質(zhì)基礎(chǔ)可能是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中細(xì)胞的自噬調(diào)控失衡過程中所形成的病理產(chǎn)物。而毒損絡(luò)脈的病理機(jī)制，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自噬角度來解析可能是自噬調(diào)控失衡導(dǎo)致的必然結(jié)果。因此通過解毒通絡(luò)法調(diào)肝法排除“宏觀之毒”，反過來影響自噬失衡狀態(tài)，進(jìn)而影響“微觀之毒”，這可能是有效預(yù)防和治療T2DM胰島β細(xì)胞凋亡及胰島素抵抗的一個新切入點(diǎn)。

5 解毒通絡(luò)調(diào)肝影響自噬調(diào)控

肝主疏泄，不僅調(diào)暢氣機(jī)還可調(diào)和全身之臟器、調(diào)節(jié)全身氣血津液輸布、調(diào)達(dá)全身經(jīng)絡(luò)的通達(dá)，因此運(yùn)用解毒通絡(luò)調(diào)肝法，可通過調(diào)節(jié)肝的疏泄功能，進(jìn)而疏布?xì)庋蛞?，疏通?jīng)絡(luò)，有效排除體內(nèi)之“毒邪”，使臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能平衡，達(dá)到防治消渴病的目的。其作用機(jī)制在組織、細(xì)胞層面可能是通過增強(qiáng)自噬，從而降解未折疊蛋白、炎癥因子、腫脹的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等改善ERS，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，達(dá)到改善胰島素抵抗及減輕胰島β細(xì)胞凋亡，最終發(fā)揮防治T2DM的作用。在此理論基礎(chǔ)上擬定的解毒通絡(luò)調(diào)肝方在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)具有降糖、調(diào)整脂代謝及減重等方面的臨床療效，并且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，解毒通絡(luò)調(diào)肝方中黃連、丹參、黃芪、柴胡等中藥單體，均具有激活自噬方面的機(jī)制〔33～38〕。據(jù)此，以自噬調(diào)控為切入點(diǎn)提出如下假說(圖1)，解毒通絡(luò)調(diào)肝法可通過增強(qiáng)自噬表達(dá)、減輕ERS、恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減輕胰島β細(xì)胞衰竭，改善胰島素抵抗，發(fā)揮防治T2DM的作用。

綜上，高糖狀態(tài)下誘發(fā)ERS可導(dǎo)致細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)而增加β細(xì)胞凋亡及胰島素抵抗，自噬作為重要的細(xì)胞防御機(jī)制可以代償性激活，并通過溶酶體途徑重塑細(xì)胞器，恢復(fù)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。但持續(xù)的高糖負(fù)荷及ERS過度反應(yīng)可使自噬調(diào)控減弱或抑制。基于在高糖狀態(tài)下ERS與自噬之間的相互關(guān)系對T2DM產(chǎn)生的影響，從“宏觀之毒”與“微觀之毒”中醫(yī)原創(chuàng)思維，從“毒”邪與自噬調(diào)控相關(guān)性角度，提出“解毒通絡(luò)調(diào)肝法可能通過調(diào)控自噬防治T2DM”的工作假說，并基于此工作假說將進(jìn)行相關(guān)機(jī)制研究，為“毒邪”理論治療T2DM提供具體實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

圖1 基于“宏觀之毒”與“微觀之毒”探討解毒通絡(luò)法對T2DM的作用