王鐵漢 白曉楓 楊路亭

(1北京燕化醫(yī)院消化科，北京 102500；2國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科；3河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化科)

不同類型的慢性胃炎和臨床上常見的功能性消化不良(FD)是內(nèi)科常見疾病，在消化科門診患者中占有較大比重。在治療上，包括幽門螺桿菌(Hp)的四聯(lián)方案根除〔1〕，也包括緩解癥狀，加強(qiáng)受損黏膜的恢復(fù)〔2〕，質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)等抑酸藥物都占有相當(dāng)重要的地位，故而應(yīng)用也十分廣泛。但越來(lái)越多的學(xué)者也報(bào)道了長(zhǎng)期或大量應(yīng)用PPIs所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究檢測(cè)了不同類型慢性胃炎和FD患者胃液pH值，并探討了各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年3月至2019年12月北京燕化醫(yī)院健康管理中心及消化內(nèi)科門診就診的患者，滿足實(shí)驗(yàn)要求并能按照要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)規(guī)定的檢驗(yàn)，共138例，男47例，女91例，年齡24～80歲，平均51.4歲。對(duì)象都由高年資消化科醫(yī)生按《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2017年，上海)》〔3〕,《Hp胃炎京都全球共識(shí)意見》〔4〕及《羅馬Ⅳ:功能性胃腸病》〔5〕的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確診斷及分組：其中慢性萎縮性胃炎15例，男5例，女10例，年齡(56±13)歲；慢性非萎縮性胃炎53例，男20例，女33例，年齡(50±12)歲；FD 40例，男12例，女28例，年齡(51±13)歲。選取30例健康體驗(yàn)者作為正常對(duì)照組，男10例，女20例，年齡(52±11)歲，4組性別(χ2=0.623,P=0.891)、年齡(F=0.805，P=0.493)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

排除腸道及肝膽胰等其他器質(zhì)性消化疾病，排除心肺腎腦等重要器官的嚴(yán)重疾病，無(wú)內(nèi)分泌代謝性疾病、酗酒、吸毒、精神疾病等病史。血生物化學(xué)、腹部超聲未見異常。所有入組對(duì)象在采集胃液及行尿素呼氣試驗(yàn)前1個(gè)月停用抑酸劑、鉍劑、能促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抗生素等藥物，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)根除Hp記錄。所有進(jìn)入實(shí)驗(yàn)患者檢查時(shí)間都在上午，以盡可能保證檢查對(duì)象的生理內(nèi)分泌狀態(tài)基本一致。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備及材料 富士能VP-4450HD內(nèi)鏡系統(tǒng)(日本富士能公司)。一次性內(nèi)鏡噴灑管WF-2423PB(上海威爾遜光電儀器公司)。POC ONE紅外光譜呼氣分析儀(北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司)。pH值精密試紙(上海三愛(ài)思試劑有限公司)。雙目生物顯微鏡BH312,BX50-3220(日本奧林巴斯公司)。

1.3檢查項(xiàng)目 電子胃鏡檢查、胃液pH值檢測(cè)、胃竇黏膜活檢、胃黏膜組織病理學(xué)檢查及Hp檢測(cè)。

1.4觀察指標(biāo) 觀察所有入組患者的胃內(nèi)Hp感染情況、活檢黏膜病理診斷和檢測(cè)胃液pH值，把所有入組患者的胃液pH值及正常對(duì)照組者的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1黏膜組織的病理圖片 慢性萎縮性胃炎(15例)：普通胃鏡下觀察，黏膜泛白，患者的黏膜下血管網(wǎng)可暴露，診斷的關(guān)鍵是病理檢查有萎縮或化生表現(xiàn)，見圖1；慢性非萎縮性胃炎(53例)，普通胃鏡下觀察，患者黏膜可有充血、膽汁反流、出血、也可有水腫，病理檢查無(wú)萎縮或化生，見圖2；FD(40例)：餐后早飽、脹、上腹疼痛或燒灼感等癥狀中的1項(xiàng)，時(shí)間不少于半年，近3個(gè)月癥狀經(jīng)常發(fā)作，其程度令人不適，診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于黏膜無(wú)明顯異常，見圖3，同時(shí)除外Hp感染。正常對(duì)照(30例)，無(wú)明顯上腹部癥狀，臨床客觀檢查無(wú)Hp感染，胃鏡檢查基本正常，病理背景無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，單個(gè)核細(xì)胞每高倍視野小于5個(gè)，見圖3。

圖1 慢性萎縮性胃炎黏膜HE染色(×100)

圖2 慢性非萎縮性胃炎黏膜HE染色(×100)

圖3 正常胃黏膜HE染色(×100)

2.2各組胃液pH值與正常對(duì)照組比較 慢性萎縮性胃炎組(1.93±0.38)、慢性非萎縮性胃炎組(1.82±0.35)和FD組患者胃液pH值(1.83±0.85)與正常對(duì)照組(1.76±0.13)相比，均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087、0.317、0.414)。慢性萎縮性胃炎組、慢性非萎縮性胃炎組和FD組間胃液pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

PPIs在不同類型慢性胃炎與FD的治療中應(yīng)用廣泛。但是近來(lái)，越來(lái)越多的研究也表明長(zhǎng)期大量應(yīng)用PPIs也會(huì)帶來(lái)各種不同的臨床外的效果。所以，如果能夠精確掌握慢性胃炎及FD的致病因素，并深入了解胃酸在其發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中所起的作用就顯得尤為重要。在胃酸的檢測(cè)中，胃液的pH值水平是可以量化和分析的，其水平的高低與胃黏膜泌酸細(xì)胞的作用有關(guān)。

慢性胃炎病因較多，Hp感染、膽汁反流、酒精和非甾體抗炎藥等藥物起到了相當(dāng)重要的作用〔6〕。慢性胃炎的治療還是盡可能找到并針對(duì)病因，個(gè)體化治療。針對(duì)無(wú)癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎一般不需治療；但對(duì)于慢性萎縮性胃炎應(yīng)引起我們的重視，需要定期觀測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)惡變的征象。近期的相關(guān)指南及共識(shí)均認(rèn)為Hp導(dǎo)致的胃炎為有明確病原菌的急慢性胃黏膜損傷，理論上都應(yīng)該根除Hp。針對(duì)膽汁反流性胃炎的治療，可應(yīng)用鋁碳酸鎂〔7〕，熊去氧膽酸〔8〕等。藥物性胃黏膜損傷，可考慮胃黏膜保護(hù)和加強(qiáng)抑酸的治療。慢性胃炎患者如果存在消化不良癥狀且伴有較為明顯精神心理因素，可酌情結(jié)合精神心理科醫(yī)師的意見應(yīng)用精神類藥物。中醫(yī)、中藥在慢性胃炎的治療中也起到了相當(dāng)大的作用，并且在緩解消化不良相關(guān)的癥狀中作用顯著。本實(shí)驗(yàn)提示兩種慢性胃炎患者的胃液pH值與正常對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種慢性胃炎的組內(nèi)比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但總結(jié)分析實(shí)驗(yàn)過(guò)程時(shí)，發(fā)現(xiàn)診斷慢性萎縮性胃炎時(shí)，活檢的病理組織數(shù)量不足，并部位相對(duì)固定，因此對(duì)胃黏膜整體萎縮程度的代表性較差。假如實(shí)驗(yàn)患者其他部位的胃黏膜無(wú)萎縮，而只有部分胃竇黏膜出現(xiàn)萎縮，從而被診斷為萎縮性胃炎，那么患者的泌酸功能是不會(huì)受到明顯影響的。只有患者的胃底和胃體腺體萎縮明顯，這時(shí)患者的整體酸水平下降，慢性萎縮性胃炎患者的胃液pH值水平是明顯升高的，也符合對(duì)于這類疾病的經(jīng)典認(rèn)識(shí)。

FD的確切發(fā)病機(jī)制目前還不是非常清楚，可能的原因有胃腸動(dòng)力及內(nèi)臟敏感的異常、胃內(nèi)微環(huán)境的改變、腦腸軸異常(精神心理因素)及如遺傳、飲食、生活方式等因素。目前治療FD的常用藥物也包括抑酸劑。從實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)，F(xiàn)D患者的胃液pH值與正常人相比無(wú)明顯差異〔9〕，并且也大致等同于慢性非萎縮性胃炎組，但要低于慢性萎縮性胃炎組，這可以部分解釋FD患者的抑制胃酸的治療能改善部分臨床表現(xiàn)。但三組間的胃液pH值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故PPIs在三組間疾病中的隨意應(yīng)用依然是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

胃內(nèi)的酸性條件保證了正常的人體生理功能。PPIs在臨床中應(yīng)用廣泛，甚至趨于泛濫。綜合當(dāng)前資料報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs，可出現(xiàn)維生素B12的水平降低〔10〕、鎂缺乏〔11～13〕、血清鐵的下降〔14,15〕、部分人出現(xiàn)骨相關(guān)疾病〔16〕，各種部位的感染〔17～19〕及惡性腫瘤、高促胃液素血癥的風(fēng)險(xiǎn)增高〔20,21〕，肌病風(fēng)險(xiǎn)增加〔22〕。在心腦血管疾病領(lǐng)域，為了預(yù)防消化道出血的發(fā)生，PPIs也得到了廣泛的應(yīng)用。但有研究發(fā)現(xiàn)與單純應(yīng)用氯吡格雷相比，聯(lián)合應(yīng)用PPIs患者的冠脈支架植入或者心梗再住院的概率均增加〔23〕，癡呆、譫妄風(fēng)險(xiǎn)也有增加〔24〕。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)〔25〕也因此組織專家對(duì)長(zhǎng)期使用PPIs的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行綜述，并提出了最佳實(shí)踐推薦建議來(lái)指導(dǎo)臨床。

總之，本研究證實(shí)慢性胃炎和FD患者的胃內(nèi)酸性水平與正常人無(wú)明顯區(qū)別，所以無(wú)差別的應(yīng)用抑酸藥物，尤其是PPIs的治療可能是弊大于利。胃炎和消化不良的治療關(guān)鍵還是在于探明并去除病因、改善癥狀。需要指出的是，本研究中的胃黏膜活檢病理檢查不能充分反映萎縮性胃炎患者胃黏膜的萎縮程度。在后續(xù)的研究中，可借助于新的更加全面客觀的內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，或增加活檢部位，以進(jìn)一步論證本研究結(jié)果。