鄧冬雪

（阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

近年來(lái)，腦血管病的發(fā)病率逐年提升，這主要是因?yàn)樯钏降母纳?，使得我?guó)老齡化的趨勢(shì)加重，導(dǎo)致很多腦血管病的病癥開(kāi)始在臨床上顯露[1]。腦血管病的病情表現(xiàn)嚴(yán)重，在對(duì)患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，患者不能正常的進(jìn)食，或因疾病原因造成吞咽功能障礙，而軀體所需的營(yíng)養(yǎng)得不到補(bǔ)充又會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果[2]。經(jīng)鼻飼管鼻飼的過(guò)程中存在多種不良狀況和需要注意的事項(xiàng)，因此臨床應(yīng)對(duì)此加以重視?；诖?，本研究旨在探討對(duì)腦血管病患者進(jìn)行鼻飼時(shí)配合的有效護(hù)理方案，以便為臨床干預(yù)工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2018年10月收治的腦血管病患者78例作為研究對(duì)象，將所有患者以隨機(jī)分組的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。觀察組中男20例，女19例；年齡區(qū)間為48～79歲，平均年齡為（62.5±10.5）歲。對(duì)照組中男21例，女18例；年齡區(qū)間為50～80歲，平均年齡為（61.8±11.5）歲。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均為腦血管病的患者，且符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床診斷均被確診為腦血管病患者，符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭部CT檢查符合腦血管疾病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③患者存在局灶神經(jīng)功能缺損體征，并持續(xù)在24 h以上；④患者均存在吞咽障礙；⑤無(wú)法進(jìn)行正常的飲食[3-4]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在胃吸收功能障礙者；②胃潰瘍、胃部惡性腫瘤者；③消化道出血等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥者；④中途因各種因素而無(wú)法完成調(diào)查，退出本研究者[5-6]。

1.3 方法 在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，按照常規(guī)護(hù)理原則嚴(yán)格為患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。觀察組患者采用針對(duì)性護(hù)理。

1.3.1 確定鼻飼時(shí)間 在發(fā)病48 h后開(kāi)始鼻飼，腦血栓患者在24 h內(nèi)為患者進(jìn)行鼻飼。鼻飼時(shí)間可根據(jù)患者病情不同進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，如果患者存在重度的顱腦損傷并伴隨意識(shí)障礙，可在恢復(fù)腸鳴音后進(jìn)行鼻飼。腦血管病癥患者早期合并腦血腫或者顱內(nèi)壓升高的狀況，因此患者經(jīng)常存在嘔吐，如果為患者過(guò)早插入鼻飼管，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息[7]。在干預(yù)的過(guò)程中，需注意避免患者出現(xiàn)腦水腫加重，也需要限制患者的攝入量。鼻飼的時(shí)間不能過(guò)早，需在生命體征平穩(wěn)的情況之下進(jìn)行，同時(shí)要保證患者顱內(nèi)壓未升高，排除嚴(yán)重的上消化道出血，維持患者的呼吸通暢性。

1.3.2 插管時(shí)護(hù)理 若患者存在意識(shí)障礙和昏迷情況，會(huì)導(dǎo)致患者吞咽和咳嗽反射消失，使插管存在一定困難。為提升插管的成功率，一是胃管的選材根據(jù)患者的具體情況而定，常見(jiàn)的為普通硅膠鼻飼管和配有導(dǎo)絲且長(zhǎng)度可選擇的新型鼻胃腸管，新型胃管成功率較高且留置時(shí)間長(zhǎng)，能減少反復(fù)更換胃管給患者帶來(lái)的痛苦；二是操作方法需要兩人協(xié)作進(jìn)行，其中一人對(duì)患者頭部加以固定，另一人進(jìn)行鼻飼管的插入，在進(jìn)行插管前使患者去枕平臥，協(xié)助患者的頭部向后仰，當(dāng)胃管插入約15 cm，左手將頭部托起，并使下頜靠近胸骨柄，可在一定程度上增大咽喉部通道的弧度，有助于管端沿著后壁滑行，緩慢的插入預(yù)留的長(zhǎng)度[8]。在插管時(shí)，需注意避免患者頭部過(guò)分的屈曲或存在劇烈的活動(dòng)，防止患者病情加重。在插管后需確定胃管在胃內(nèi)，且為患者選擇貼合性較好的高強(qiáng)度膠帶固定，防止胃管被拉出。

1.3.3 鼻飼時(shí)護(hù)理 在注入食物時(shí)，應(yīng)觀察患者是否存在出血，防止應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)。每次對(duì)患者進(jìn)行鼻飼時(shí)需測(cè)試患者的胃管位置是否正確，還需抽取胃液進(jìn)行觀察，如存在異常狀況需及時(shí)通知醫(yī)師，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)[9]?；颊咴诨杳誀顩r下存在賁門(mén)松弛的可能，對(duì)患者進(jìn)行鼻飼時(shí)很容易出現(xiàn)反流，所以每次鼻飼的量不能過(guò)多，以少量鼻飼為主，并將溫度控制在40 ℃左右，并保證速度不能過(guò)快。在鼻飼時(shí)，為了防止嘔吐物出現(xiàn)反流，需采取頭高足低位，頭部偏向一側(cè)。少數(shù)患者可能出現(xiàn)胃潴留，在鼻飼前每隔6 h吸出胃內(nèi)殘余物，如果胃內(nèi)殘余超過(guò)100 mL，提示存在胃潴留，應(yīng)立即暫停鼻飼喂養(yǎng)，并以負(fù)壓引流的方式進(jìn)行干預(yù)[10]。每隔4 h進(jìn)行1次胃管的沖洗，在鼻飼完成后為患者注入少量的溫開(kāi)水，防止出現(xiàn)胃管阻塞。對(duì)因誤吸而造成的吸入性肺炎患者或存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，需積極的進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，將床頭抬高30°左右，同時(shí)觀察患者的胃潴留量，對(duì)胃管的出口處進(jìn)行標(biāo)記，密切觀察是否存在脫出。

1.3.4 鼻飼種類(lèi) 如果患者年齡較高，或者合并其他慢性病癥，在飲食的選擇上應(yīng)本著低脂低鹽、多維生素、適量蛋白飲食，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者選擇高蛋白、高維生素為主的飲食，飲食應(yīng)以流質(zhì)或混合奶為主，每日1000～2000 mL為宜，急性期重癥患者可根據(jù)需要使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以滿足機(jī)體的需要。

1.3.5 注意事項(xiàng) 在鼻飼的過(guò)程中，應(yīng)注意避免出現(xiàn)污染的狀況。胃管留置較長(zhǎng)，每次對(duì)患者進(jìn)行鼻飼后，胃管中的食物會(huì)或多或少的在管壁上殘留，長(zhǎng)時(shí)間鼻飼易導(dǎo)致一定的細(xì)菌繁殖，所以應(yīng)該注意預(yù)防感染。在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前，需對(duì)食物加熱，儲(chǔ)存過(guò)程中要加蓋放入冰箱中。在操作前需要洗手，堅(jiān)持鼻飼后用溫開(kāi)水沖洗胃管。外管外端口要反折，并選擇無(wú)菌紗布進(jìn)行包裹，每日更換紗布。確?；颊呖谇磺鍧?，做好口腔護(hù)理?？蓪?zhǔn)備完畢的鼻飼食物經(jīng)無(wú)菌紗布過(guò)濾后再注入，以有效防止胃管的堵塞。

1.3.6 確定拔管時(shí)間 根據(jù)患者的意識(shí)恢復(fù)狀況及吞咽功能確定拔管時(shí)間。當(dāng)患者意識(shí)正常，延髓性麻痹癥狀得到緩解，排除吞咽困難和咀嚼困難，可為患者停止鼻飼。吞咽功能選擇洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，主要分為5個(gè)等級(jí)，1級(jí)表示可以一次性順利的將水飲下，表示吞咽功能最佳，依次遞增難度，5級(jí)表示中斷多次飲水，中途存在嗆咳，不能將水飲下，說(shuō)明吞咽功能最差。洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到3級(jí)以上表示吞咽功能改善有效，4級(jí)和5級(jí)表示無(wú)效。在對(duì)患者進(jìn)行鼻胃管拔除的時(shí)候，應(yīng)做好對(duì)患者的心理護(hù)理，取得患者的配合，將彎盤(pán)放置于患者的頜下，將固定物去除，戴好無(wú)菌手套，選擇紗布包裹鼻孔部位的胃管指導(dǎo)患者深呼吸，呼氣的時(shí)候輕柔的一次性完成拔管，紗布包裹胃管放置在彎盤(pán)內(nèi)。如患者處于昏迷狀態(tài)，拔管到咽喉處時(shí)反折胃管迅速拔出，避免液體滴入氣管。

1.3.7 宣教與指導(dǎo) 積極和患者家屬進(jìn)行溝通，并讓家屬參與整個(gè)鼻飼護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)輔助患者家屬認(rèn)識(shí)到鼻飼的重要性和必要性，針對(duì)不同病情的患者給予個(gè)性化指導(dǎo)，對(duì)于腦損傷后躁動(dòng)的患者要預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，對(duì)于躁動(dòng)或不配合的患者使用防拔管約束手套，有效降低拔管的發(fā)生率。教會(huì)家屬日常胃管的維護(hù)方法，讓家屬參與到留置胃管的維護(hù)中，提高胃管的留置效果。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組研究對(duì)象的各項(xiàng)血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)情況，包括血紅蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、白蛋白。評(píng)估兩組患者家屬對(duì)于相關(guān)鼻飼知識(shí)的掌握情況，內(nèi)容包括混合奶配置、鼻飼方法了解、了解注意事項(xiàng)、預(yù)防胃腸道反應(yīng)、滿意度，得分越高表示掌握度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；相關(guān)鼻飼知識(shí)的掌握情況等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組的血紅蛋白為（123.2±10.5）g/L，血清總蛋白為（71.2±7.3）g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為（2.4±0.5）g/L，前清蛋白為（251.2±41.6）mg/L，白蛋白為（39.2±3.8）g/L；對(duì)照組分別血紅蛋白為（123.9±11.2）g/L，血清總蛋白為（64.2±5.5）g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為（2.2±0.4）g/L，前清蛋白為（182.4±35.9）mg/L，白蛋白為（33.4±2.7）g/L。觀察組血紅蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、白蛋白明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者家屬對(duì)相關(guān)鼻飼護(hù)理知識(shí)的掌握情況比較 觀察組患者家屬對(duì)相關(guān)鼻飼護(hù)理知識(shí)的掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者家屬對(duì)相關(guān)鼻飼護(hù)理知識(shí)的掌握情況比較[n（%）]

3 討 論

腦血管疾病是臨床上具有較高發(fā)病率的一種病癥，很多患者在發(fā)病之后都需要進(jìn)行有效的手術(shù)治療。因?yàn)槟X血管病癥的影響，導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙，大部分患者在搶救后都具有嚴(yán)重的生理創(chuàng)傷，很多患者喪失了攝食能力，所以須對(duì)患者進(jìn)行鼻飼，以方便為患者進(jìn)行機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。過(guò)針對(duì)性護(hù)理能夠有效提高鼻飼應(yīng)用的價(jià)值，在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼操作的過(guò)程中，針對(duì)性護(hù)理堅(jiān)持以人為本的原則，科學(xué)、全方位的落實(shí)各方面的護(hù)理工作，這樣就能夠使患者的鼻飼過(guò)程中的整體性護(hù)理更周密。在具體的護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)性護(hù)理能夠注意患者鼻飼的安全性，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)調(diào)配，嚴(yán)格落實(shí)以患者為中心的原則，提高護(hù)理技巧，盡可能防止因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的不良狀況的發(fā)生，進(jìn)而為患者的營(yíng)養(yǎng)康復(fù)提供幫助。本研究結(jié)果顯示，觀察組血紅蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、白蛋白明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者家屬對(duì)相關(guān)鼻飼護(hù)理知識(shí)的掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)腦血管病患者進(jìn)行鼻飼的過(guò)程中，為患者選擇針對(duì)性的護(hù)理措施可促進(jìn)患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的提升，同時(shí)能提高患者家屬對(duì)相關(guān)鼻飼知識(shí)的掌握度。