王宏臻 符定軍 蕭如凱

（廈門長庚醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361028）

精索靜脈曲張是男性常見的生殖系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為15%～20%，約10%患者出現(xiàn)陰囊慢性脹痛；在男性不育癥患者中發(fā)病率達30%～40%[1]。甚至有報告精索靜脈曲張在繼發(fā)不孕患者中，其患病率從正常人群的15%上升到80%[2]。本文通過97例患者為研究對象，并探討升高血壓及提高心率在顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年12月采用經(jīng)腹股溝外環(huán)下切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)共97例患者為研究對象。入選標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》（2014版）所制定的精索靜脈曲張診斷標準[3]，精索靜脈曲張程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度；②彩色多普勒超聲檢查提示精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑＞2.0 mm，且Valsalva動作可見血液反流；③成年患者2次精液常規(guī)檢查顯示少精或弱精；④術(shù)前心電圖檢查、脈搏、血壓正常，經(jīng)麻醉科醫(yī)師會診可耐受阿托品加快心率，麻黃堿升高血壓。排除標準：①肥胖患者；②精索靜脈曲張術(shù)后復發(fā)患者；③繼發(fā)性精索靜脈曲張患者；④術(shù)前甲狀腺功能亢進、高血壓、心律失常未經(jīng)內(nèi)科治療。其中11例為未成年患者，78例因婚后不育，精液檢查發(fā)現(xiàn)少精、弱精子癥，8例患者站立時出現(xiàn)睪丸墜脹疼痛，平臥后可緩解。2016年11月至2017年9月47例共55側(cè)為A組，患者年齡15～37歲，平均年齡（26.7±7.5）歲，其中單純左側(cè)39例，雙側(cè)8例；2017年10月至2018年12月50例共55側(cè)為B組，患者年齡14～40歲，平均年齡（27.3±6.8）歲，其中單純左側(cè)45例，雙側(cè)5例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，受試者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用Goldstein方法[4]，患者取平臥位，采用氣管插管全身麻醉成功后，取患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方與皮紋皺褶一致作一長2.5～3.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下淺筋膜層，顯露并分離出精索，分離精索上下緣并在其后方放置2根皮片（暫先不提拉出精索，盡量避免過度牽拉引起動脈痙攣影響判斷），鈍性分離提睪肌，注意保護提睪肌動脈。

A組患者在顯微鏡下分離精索內(nèi)筋膜，結(jié)扎肉眼可見的粗大靜脈；并計時動脈時間。在顯微鏡下辨認淋巴管、輸精管動脈、睪丸動脈，分離出睪丸動脈后套上細紅色橡膠帶以利于識別；當動脈搏動不明顯時，可在精索表面滴加罌栗堿或利多卡因，對于經(jīng)該方法仍較難辨認的動靜脈，擬用絲線先結(jié)扎1次，打單個稍松的結(jié)節(jié)至血管處，曠置，并耐心觀察是否搏動；采用5-0絲線雙重結(jié)扎并剪斷所有精索靜脈，對于動脈-靜脈難分離的，以7-0絲線縫扎靜脈；術(shù)中盡可能避免損傷動脈。最后擠壓患側(cè)睪丸，觀察曲張靜脈，以免漏扎；確定手術(shù)部位無活動性出血，逐層縫合手術(shù)切口。

B組患者，同A組處理步驟，顯微鏡下分離精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎肉眼可見的粗大靜脈；此時給予麻黃堿3～6 mg，阿托品0.5～1 mg靜脈注射，待患者血壓到達約140 mm Hg，心率到達每分鐘100次，可見動脈搏動明顯，分離出動脈，后續(xù)余處理淋巴管及靜脈的方式同A組。兩組手術(shù)均由同一團隊操作，團隊有50例以上顯微鏡下精索靜脈手術(shù)經(jīng)驗。

1.3 觀察項目 記錄分離動脈時間（以顯微鏡下分離開精索內(nèi)筋膜并結(jié)扎肉眼可見粗大靜脈開始計時，至動脈分離為止），手術(shù)時間，動脈損傷情況（動脈壁損傷及誤扎）；術(shù)中、術(shù)后生命體征；術(shù)后1周、3個月、6個月復查情況。術(shù)后1周內(nèi)觀察陰囊是否出現(xiàn)水腫、睪丸是否腫大，睪丸疼痛癥狀是否緩解；術(shù)后3個月復查有無睪丸萎縮情況、精索靜脈曲張是否復發(fā)，以術(shù)后超聲復查精索靜脈曲張出現(xiàn)明顯血液反流作為確立診斷的依據(jù)；精液異?；颊?個月復查精液常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精索靜脈曲張程度比較 采用頻數(shù)表資料的秩和檢驗對兩組精索靜脈曲張程度進行比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.228，P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者動脈辨別時間、手術(shù)時間及動脈損傷情況比較 采用成組t檢驗對兩組術(shù)中動脈辨別時間、手術(shù)時間進行比較，B組在術(shù)中動脈辨別時間、手術(shù)時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。所有患者均輸精管動脈、提睪肌動脈均未損傷，A組中動脈血管外壁損傷5例，多條動脈患者動脈誤扎5例。B組中動脈血管損傷2例，多條動脈患者動脈誤扎1例。采用χ2檢驗對兩組在動脈損傷比較B組少于A組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

2.3 睪丸動脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善比較 精索靜脈曲張患者110例，睪丸動脈損傷共13例，無損傷共97例。術(shù)后精液質(zhì)量無改善共7例，2例與術(shù)后精索靜脈曲張復發(fā)有關(guān)。將睪丸動脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善，采用確切概率法進行統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表1 兩組患者精索靜脈曲張程度比較[n（%）]

表2 兩組患者動脈辨別時間、手術(shù)時間及動脈損傷情況比較

表3 睪丸動脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 B組中術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，少數(shù)患者出現(xiàn)口干、輕度頭痛，無嚴重不良反應(yīng)。

3 討 論

精索靜脈曲張屬于男性常見病，其發(fā)病機制為精索靜脈內(nèi)的血流阻力增加，或靜脈瓣功能障礙所致的血液動力學改變，從而產(chǎn)生的靜脈血管內(nèi)的蔓狀靜脈叢擴張[5]。長期的精索靜脈曲張可以引起睪丸萎縮、生精功能受損從而影響患者生育能力。對于其引起精液異常及睪丸疼痛患者以手術(shù)治療為主。

精索靜脈曲張手術(shù)方法及入路：傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹股溝入路；腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹入路及腹膜外入路；血管介入栓塞術(shù)；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括腹股溝入路及外環(huán)口下入路。顯微手術(shù)可以減少精索靜脈漏扎和保留睪丸動脈、淋巴管，使精索靜脈曲張復發(fā)率低，并發(fā)癥少。有學者認為，顯微手術(shù)治療腹股溝下精索靜脈曲張可提高術(shù)后精子參數(shù)、血清總睪酮水平和自然妊娠率[6]。顯微鏡經(jīng)外環(huán)口下切口進行精索靜脈結(jié)扎已成為主流方法，但術(shù)中由于精索內(nèi)動脈被更多的網(wǎng)狀細小靜脈所包繞，分離結(jié)扎難度較大。有國外文獻報道[7]其復發(fā)率最低，但損傷睪丸動脈的風險較高。該術(shù)式最大的技術(shù)難點是動脈的辨別及保護，因此術(shù)中的動脈分離時間成為手術(shù)進程的關(guān)鍵。

睪丸動脈供應(yīng)分3組：睪丸動脈（精索內(nèi)動脈）、輸精管動脈及提睪肌動脈（精索外動脈），睪丸這3條動脈的數(shù)量及大小與手術(shù)切口位置、個體差異等有關(guān)。劉曉龍等[8]學者發(fā)現(xiàn)外環(huán)口下方睪丸動脈2條的患者高達68%。張斌等[9]采用分類系統(tǒng)對精索內(nèi)動脈與靜脈曲張的解剖關(guān)系進行了評價，分別為Ⅰ型（不依附于靜脈）、Ⅱ型（依附于靜脈）和Ⅲ型（被靜脈包圍）。Ⅲ型患者進一步分為Ⅲ-A型（動脈脈搏）和Ⅲ-B型（動脈脈搏模糊）；由此提出解剖因素與精索靜脈曲張分級和手術(shù)難度相關(guān)。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%，主要與術(shù)中誤扎睪丸動脈導致睪丸血供急劇減少有關(guān)[10]。然而也有學者認為在精索內(nèi)動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈之間存在豐富的吻合支，即使誤扎睪丸動脈，后兩支也能提供睪丸足夠的血供，不會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。但鄒火生等[11]提出誤扎動脈可影響睪丸的生精功能，對生育產(chǎn)生不利影響；在兩組患者中，術(shù)中睪丸動脈損傷13例，術(shù)后6個月后查精液常規(guī)，結(jié)果4例患者因睪丸動脈損傷動脈損傷，導致精液質(zhì)量未改善；故術(shù)中應(yīng)盡量避免睪丸動脈損傷；但在本組試驗中睪丸動脈損傷例數(shù)較少，需進一步對大量例數(shù)進一步分析。

顯微鏡手術(shù)的優(yōu)勢于放大后視野清晰，靜脈、淋巴管及睪丸動脈顯示更清楚，分離動脈是手術(shù)最關(guān)鍵步驟，動脈多位于較大靜脈旁，色較鮮紅，管腔張力較靜脈大，有時可見搏動時脈沖樣血流由近心端向遠端走行。術(shù)中睪丸動脈搏動不明顯，多普勒超聲有一定的作用，但對于被靜脈包繞的細小動脈的辨別效果差。

劉曉龍等[8]學者提出若動脈由于痙攣未能觀察到搏動，術(shù)中血壓不能太低，最好稍高于基礎(chǔ)血壓，必要時可使用阿托品，以提高心率或增加輸液量。宮滿成等[12]學者提出；在睪丸動脈搏動不明顯時，精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血壓（升高20 mm Hg左右）有助于辨別動脈。劉子明等[13]學者提出中適當升高患者收縮壓，維持于110～130 mm Hg，此時精索內(nèi)動脈搏動區(qū)域大多清晰。因此維持稍高的血壓是睪丸動脈辨別的關(guān)鍵因素。白冰和楊靜[14]提出患者外環(huán)口處的精索靜脈血管為蔓狀靜脈叢，需將此處的靜脈血管分離后逐個結(jié)扎，耗時長；因此分離睪丸動脈對手術(shù)時間起決定作用。

本研究中采用麻黃堿升高血壓、阿托品提高心率。麻黃堿是擬腎上腺素藥，能興奮交感神經(jīng)，具有對α和β受體的興奮作用，用藥后血壓升高，脈壓加大；術(shù)中小劑量麻黃堿針劑（3～6 mg）靜脈給藥后多數(shù)患者可達快速明顯升高血壓的效果，個別患者升高血壓不明顯可小劑量多次給藥。由于血壓升高反射性地興奮迷走神經(jīng)，故心率不變或稍慢，此時可加用阿托品，加快心率。阿托品為M-受體阻斷劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心臟搏動加快，具有明顯提高心率的作用，可小劑量多次給藥。阿托品與麻黃堿經(jīng)靜脈給藥，起效快，代謝快，給藥后持續(xù)作中時間短。B組患者術(shù)中未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)中使用阿托品0.5～1 mg，劑量小、代謝快，術(shù)后除少數(shù)患者出現(xiàn)輕度口干，無明顯不良反應(yīng)；使用小劑量麻黃堿，患者術(shù)中未出現(xiàn)血壓明顯升高，因藥物代謝快，術(shù)后僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕度頭痛，無嚴重不良反應(yīng)；患者術(shù)中、術(shù)后的生命體征均平穩(wěn)。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，血壓、心率、呼吸均可良好控制。B組患者術(shù)中靜脈給予麻黃堿針劑3～6 mg，阿托品針劑0.5～1 mg，用藥后起效快，患者血壓＞140 mm Hg，心率＞100次/分鐘，達到短暫升高血壓及提高心率的效果，比較基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率時與血壓＞140 mm Hg及心率＞100次/分鐘2種條件下，辨別睪丸動脈，發(fā)現(xiàn)給藥后睪丸動脈搏動明顯，易于術(shù)中辨別，且更有利于細小動脈的辨別。在A組中因未充分發(fā)現(xiàn)多條動脈的存在及動脈的痙攣，導致5條動脈壁損傷及5條動脈的誤扎；B組中使用藥物提高血壓及心率后，因可見搏動明顯，在分離被靜脈包繞的動脈時準備更充分，動脈損傷及誤扎情況明顯減少。但部分患者已結(jié)扎2條動脈后選擇集束結(jié)扎，仍有誤扎細小動脈的可能。

總之，在患者可耐受下，利用藥物升高血壓并提高心率，使血壓＞140 mm Hg及心率＞100次/分鐘，可加快顯微鏡下對動脈系統(tǒng)的辨別，可縮短手術(shù)時間，并減少動脈的損傷率，且患者在術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，所以此方法安全、可行。