王松 于剛 趙旭 劉金超

眾多研究結(jié)果顯示，與開腹全胃切除術(shù)相比較，腹腔鏡全胃切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀等優(yōu)勢，且在安全性和近、遠期療效方面并不劣于開腹手術(shù)，因此得到了廣泛開展［1］。腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡全胃切除術(shù)（GCNOSES Ⅷ式）是經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）技術(shù)在腹腔鏡全胃切除術(shù)中的應用，在全腔鏡下完成全胃切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建，經(jīng)自然腔道取出標本，避免腹壁切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且操作視野更加廣闊，重建時更容易判斷腸管遠近端方向，可有效避免在輔助小切口下暴露不足、吻合后腸管扭轉(zhuǎn)、吻合口張力過大等問題，在手術(shù)的安全性方面優(yōu)勢明顯，得到業(yè)內(nèi)廣泛認可?！段赴┙?jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2019版）》于2019年8月正式發(fā)布，對胃癌NOSES的理論體系以及臨床實踐多個方面進行了全面闡述，為該技術(shù)的規(guī)范開展提供了參考依據(jù)和行業(yè)準則［2］。GC-NOSES手術(shù)需要熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及默契的團隊配合，尤其是侵犯齒狀線的食管胃結(jié)合部癌更具挑戰(zhàn)性，能夠常規(guī)開展此手術(shù)的醫(yī)院較少。現(xiàn)將本中心行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡全胃切除術(shù)經(jīng)驗以及其中一例病例報道如下。

一、患者資料

患者女性，66歲，因“進食梗噎感2月”入院，查體：BMI 19.8 kg/m2，腹肌軟，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。胃鏡示距門齒37 cm至40 cm見潰瘍病變，管腔狹窄，超細胃鏡勉強通過，40 cm達賁門，見一火山口樣潰瘍病變，表面潰爛，覆蓋污苔，取活檢（圖1），病理結(jié)果示腺癌。CT示食管胃結(jié)合部、胃體癌（圖2），未見肺部、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移。上消化道造影示食管受累約3 cm（圖3）。

完善術(shù)前檢查后，提交MDT小組討論，考慮患者無遠處轉(zhuǎn)移，建議行手術(shù)治療。鑒于腫瘤下緣達胃體中下部，近端胃手術(shù)難以滿足切除范圍，需行全胃切除術(shù)；手術(shù)難點在于腫瘤侵犯食管下段，經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑行腹腔鏡下食管空腸吻合難度大。

術(shù)中行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的全腹腔鏡全胃切除術(shù)，手術(shù)器械為常規(guī)腹腔鏡器械，手術(shù)時間310 min。術(shù)中胃鏡聯(lián)合腹腔鏡精確定位腫瘤上緣，保證上切緣安全?；颊哂谛g(shù)后第2天進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食，術(shù)后第5天拔除引流管。術(shù)后腹部疼痛輕微（VAS評分3分），無陰道異常流血及分泌物，無腹脹等不適，無吻合口漏、出血、梗阻、感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第10天出院。術(shù)后病理分期：pT3N2M0 IIIA。

二、手術(shù)操作方法

患者取分腿仰臥位，Trocar 的布置采用五孔法，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于右側(cè)，扶鏡手站于兩腿之間。

圖1 胃鏡所見

圖2 CT

圖3 上消化道造影

全腹腔鏡全胃切除術(shù)具體操作步驟：

腹腔鏡探查及淋巴結(jié)清掃操作：（1）腹腔鏡探查，排除腹腔種植轉(zhuǎn)移及其他病變；（2）剝離橫結(jié)腸系膜前葉，分離胃結(jié)腸韌帶；（3）清掃第6組淋巴結(jié)：將胃竇部向上提起，顯露胃結(jié)腸靜脈干，離斷根部胃網(wǎng)膜右靜脈；繼續(xù)沿胰頭表面分離，打開胃胰韌帶，顯露胃十二指腸動脈，裸化胃網(wǎng)膜右動脈，根部離斷，清掃第6組淋巴結(jié)；（4）清掃第4、10組淋巴結(jié)：進入網(wǎng)膜囊，顯露胰尾，定位脾血管，松解結(jié)腸脾曲，分離大網(wǎng)膜與脾下極的粘連，保護胰尾，顯露胃網(wǎng)膜左動、靜脈，在其發(fā)出供應脾下極的分支后離斷，清掃第4sb組淋巴結(jié)，并進一步清掃脾門區(qū)淋巴結(jié)。將胃及大網(wǎng)膜向左側(cè)牽拉，繼續(xù)向上方分離，切斷胃短血管，清掃4sa組淋巴結(jié)；（5）清掃第8a、12a、5組淋巴結(jié)：暴露肝總動脈，將胰腺向左下牽拉，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃第8a組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈，繼續(xù)向上分離肝固有動脈前方及外側(cè)，清掃第12a組淋巴結(jié)。于胃右動、靜脈根部夾閉后離斷，清掃第5組淋巴結(jié)；（6）在幽門遠端2 cm處用45 mm切割縫合器離斷十二指腸，于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣夾角處打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈，將肝總動脈向前腹壁挑起。沿門靜脈前方分離，清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部，將肝總動脈向右下牽拉，清掃肝固有動脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)淋巴脂肪組織；（7）清掃第11p、7、9組淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜置于肝臟下方，助手抓持胃胰皺襞，將胃翻向上方。緊貼胰腺上緣分離，暴露脾動脈近端，清掃第11p組淋巴結(jié)。由左向右清掃，顯露腹腔動脈干，分離胃左動、靜脈，在根部夾閉后離斷，清掃第7、9組淋巴結(jié)；（8）沿脾動脈向遠端分離，切斷胃后血管，清掃第11d組淋巴結(jié)；（9）清掃胃小彎淋巴結(jié)：緊貼胃壁小彎側(cè)，采用超聲刀分層切開，清掃胃小彎淋巴結(jié)；（10）游離食管下段，沿胸主動脈前壁清掃110組、112組淋巴結(jié)。緊貼胃壁小彎側(cè)，采用超聲刀分層切開，切斷迷走神經(jīng)前干和后干，清掃第1組及第2組淋巴結(jié)；（11）術(shù)中胃鏡定位腫瘤上緣，距離腫瘤上緣3 cm用45 mm切割縫合器切斷食管，將標本置入標本袋中，暫置于左下腹，待經(jīng)陰道取標本。

消化道重建：食管近斷端左右兩側(cè)分別縫合一針倒刺線，用超聲刀自食管斷端中央切開，距Treitz韌帶約20 cm處離斷空腸，遠端空腸與食管行Overlap法吻合。2針倒刺線連續(xù)縫合加固，關(guān)閉共同開口。食管-空腸吻合后，距離食管空腸吻合口40 cm空腸對系膜側(cè)開孔，近端空腸與遠端空腸使用45 mm直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，4-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉共同開口。

經(jīng)陰道取標本操作：（1）改患者體位為頭低足高右傾30°的膀胱截石位，調(diào)整腹腔鏡顯示器于患者足側(cè)（如圖4所示）；觀察孔調(diào)整為左側(cè)腋前線肋緣下戳卡孔，方向調(diào)整為向足側(cè)操作，術(shù)者站于患者右側(cè)，術(shù)者操作孔更換為臍下戳卡孔和右側(cè)鎖骨中線平臍戳卡孔（如圖5所示）；（2）顯露并消毒會陰部，用碘伏紗布反復消毒陰道；分別于陰道后穹窿切開前、切開后、標本取出后、縫合完畢后用蒸餾水、稀碘伏溶液（1 000 mg/L）、生理鹽水徹底沖洗盆腔；（3）經(jīng)陰道置入壓腸板，將陰道后穹窿頂起，橫行切開約5 cm；（4）自陰道或腹部戳孔置入切口保護套，表面用碘伏紗布擦拭潤滑，用卵圓鉗抓取標本，經(jīng)切口保護套將標本拉出，注意保持氣腹壓力，后將切口保護套平穩(wěn)拖出；（5）用3-0倒刺線2根，連續(xù)加固縫合陰道后穹窿切口，確?？p合嚴密。

圖4 取標本時手術(shù)者站位及顯示器位置

具體手術(shù)操作可見手術(shù)視頻。圖6為經(jīng)陰道取標本，圖7～8為術(shù)后標本照片，圖9～10為術(shù)后腹部外觀照片。

三、討論

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)GLOBCAN的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018年全球胃癌新發(fā)病例約103.3萬例，死亡病例約78.3萬例，中國胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183個國家中發(fā)病率位于第5位、死亡率位于第6位［3］。我國胃癌患者Ⅰ期胃癌和Ⅳ期胃癌分別占19.5%和9.7%，Ⅱ～Ⅲ期胃癌占比高達70.8%。根據(jù)腫瘤直徑大小分類，腫瘤直徑小于5 cm的胃癌患者約占一半［4］，因此適合行NOSES手術(shù)的胃癌患者約30%。但限于目前國內(nèi)外胃癌NOSES的開展情況，實際接受胃癌NOSES的患者數(shù)量非常少。

圖7 術(shù)后標本照片

圖8 術(shù)后標本剖開照片

圖9 手術(shù)結(jié)束時腹部照片

圖10 術(shù)后10天腹部照片

圖11 腹腔鏡輔助手術(shù)患者腹部照片

D2根治術(shù)是胃癌根治手術(shù)的金標準，隨著外科切除重建技術(shù)的不斷提高、腹腔鏡設備的進步，目前腹腔鏡胃癌手術(shù)已能達到與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃水平，消化道重建亦能在腔鏡下完成（即全腹腔鏡胃癌手術(shù)）。全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)消化道重建是近年來研究的熱點之一，雖然其操作難度大，但具有創(chuàng)傷更小、視野更好、操作空間相對更大等優(yōu)點，并且能夠在腹腔鏡下近距離觀察吻合口，判斷吻合質(zhì)量、吻合口大小及有無出血等情況［5］。隨著結(jié)直腸NOSES手術(shù)的逐漸成熟，胃癌NOSES可行性及安全性的初步探索也得到了越來越多的肯定。

全腹腔鏡下全胃切除術(shù)難點有以下幾方面：（1）腫瘤位置高，淋巴結(jié)清掃、消化道重建困難大，選擇合適的手術(shù)路徑尤其重要，《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018版）》指出可選擇的手術(shù)路徑包括經(jīng)左胸單切口、上腹右胸兩切口、上腹左胸兩切口、頸胸腹三切口、左胸腹聯(lián)合切口以及經(jīng)腹食管裂孔徑路，專家組建議食管受累＜3 cm者首選經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑，≥3 cm者經(jīng)上腹右胸路徑［6］。我們的經(jīng)驗是經(jīng)腹食管裂孔徑路，在懸吊肝臟的基礎(chǔ)上，懸吊食管裂孔，保證充分顯露極為重要；（2）由于食管空腸吻合口位置高，吻合的質(zhì)量決定手術(shù)的成敗，仔細分離、裁剪小腸系膜，在不損傷腸管血供的前提下，保證無張力吻合；（3）腫瘤位置高，術(shù)中胃鏡可幫助準確定位腫瘤近端邊界，保證上切緣的安全，吻合完成后檢查食管空腸吻合的質(zhì)量。

在全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的安全性有了充分的保障后，經(jīng)自然腔道取標本與之相結(jié)合，沒有增加手術(shù)難度，消除了腹壁取標本切口，微創(chuàng)優(yōu)勢進一步擴大。圖11與圖9、圖10展示的腹腔鏡輔助手術(shù)與NOSES手術(shù)腹部照片，明顯可以看出NOSES手術(shù)在腹部外觀方面的優(yōu)勢。NOSES手術(shù)主要強調(diào)經(jīng)自然腔道完成標本取出，胃癌NOSES屬于切除拖出式，沒有改變常規(guī)經(jīng)腹入路的手術(shù)操作，其實質(zhì)是切口的移位，將腹壁切口移位至較為隱蔽且缺乏痛覺的陰道或直腸。與腹壁切口相比，陰道切口、直腸切口具有位置隱蔽、無可見疤痕、疼痛輕等多種優(yōu)勢，且減少了腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥風險、降低了患者心理負面影響，更符合損傷效益比原則［7］。與D2遠端胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)相比，D2全胃切除術(shù)因不裁剪網(wǎng)膜，標本橫徑更大，因而取標本的難度相對更高，術(shù)前需精確評估，保證取標本過程的順利進行。目前仍有不少醫(yī)生心理上對經(jīng)陰道取標本、經(jīng)肛門取標本存在“偏見”，但是筆者認為只要掌握好適應證和術(shù)中操作技巧，經(jīng)陰道取標本、經(jīng)肛門取標本NOSES術(shù)有其存在的意義和價值。胃癌NOSES切除、重建操作位于上腹部，取標本過程需將標本轉(zhuǎn)運至下腹部，標本轉(zhuǎn)運過程中保證無瘤是至關(guān)重要的，筆者認為將切除標本置入無菌標本袋中轉(zhuǎn)運是非常有必要的。經(jīng)自然腔道取標本輔助工具的合理選擇可以有效的保護好切口，降低自然腔道切開后的并發(fā)癥發(fā)生風險，提高經(jīng)自然腔道取標本的成功率。但目前尚無具有明顯優(yōu)勢的工具可供選擇，筆者團隊使用的是自制軟質(zhì)的塑料通道。

陰道后穹窿在腹腔鏡下容易暴露與識別，在解剖上無大的血管和神經(jīng)通過，此處切開對性生活不會造成明顯影響［8］，經(jīng)陰道更容易取出較大標本，且縫合后并發(fā)癥發(fā)生率低，其安全性、損傷效益比更高。劉金超等［9］報道了38例經(jīng)自然腔道取標本的完全腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)的病例，并未發(fā)生直腸或陰道后穹窿切開后并發(fā)癥，初步證實了該術(shù)式的安全性，其指出只要做好術(shù)前準備、熟練掌握手術(shù)技巧，NOSES與無菌、無瘤原則并無相悖之處。經(jīng)陰道取標本主要限制在陰道后穹窿切開長度，而經(jīng)肛門取標本主要限制在肛門。我們在取標本操作時，在保證無菌無瘤無瘤原則下，預先在無菌保護套內(nèi)部涂抹碘伏溶液起潤滑作用，用卵圓鉗抓取距離腫瘤較遠一側(cè)的胃壁正常組織，循序漸進將胃標本沿縱軸向體外牽拉，這樣可將切除胃組織牽拉成近似管狀，并減少腫瘤破裂風險，利于標本的取出；當標本最大徑通過自然腔道最狹窄的部分后，剩余部分及大網(wǎng)膜等組織則可順利取出。經(jīng)肛門取標本在無菌要求、取標本過程、縫合切口等方面比經(jīng)陰道取標本操作要求更高，風險更大。經(jīng)肛門取標本時，更容易發(fā)生直腸撕裂，應避免暴力牽拉。關(guān)閉直腸前壁切口時應用2條3-0倒刺線連續(xù)加固縫合，盡可能降低腸漏的風險，而陰道后穹窿切口連續(xù)全層縫合一次即可。

結(jié)直腸腫瘤NOSES目前已成熟開展，其優(yōu)勢明顯，NOSES手術(shù)腹壁無輔助切口，最大程度保留腹壁功能，患者術(shù)后疼痛輕、恢復快，對腹部外觀的滿意度高，同時降低切口感染、切口裂開、切口疝等近遠期并發(fā)癥發(fā)生率［10］。胃癌NOSES可借鑒其成功的經(jīng)驗，對于食管胃結(jié)合部腺癌行經(jīng)自然腔道取標本的全胃切除術(shù)，需嚴格掌握適應證，術(shù)前準確評估腫瘤位置、大小、浸潤深度等，保證無菌無瘤操作及患者安全。NOSES手術(shù)正處于不斷完善過程中，目前開展的D2全胃NOSES病例數(shù)量仍較少，隨訪時間短，尚無大宗病例報道，還需要更多的同道開展相關(guān)臨床研究，觀察其遠期療效。

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