梁艷彬，葉彬華

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，福建福州 350004

妊娠期糖尿病（GDM）是指婦女妊娠前糖代謝正?；蛱谴x異常，妊娠期才首次被診斷的糖尿病。 妊娠期糖尿病不僅僅影響妊娠及分娩過程，還對孕婦未來的健康埋下隱患。 改革開放以來，人們的生活水平逐年提高，妊娠糖尿病發(fā)病率亦逐年提高，加之近年來二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦增加，妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，使得妊娠糖尿病發(fā)病率增加速率明顯加快。 據(jù)中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）推薦[1]，妊娠期糖尿病首選飲食與運動治療，然后才是按需予以藥物治療。如何在保證孕婦與胎兒營養(yǎng)需求的情況下，盡可能采用飲食、運動等非藥物療法，保證血糖控制平穩(wěn)，而且不出現(xiàn)饑餓性酮癥，繼而減少母體與胎兒相關(guān)并發(fā)癥及不良妊娠的出現(xiàn)，已成為目前臨床關(guān)注的焦點。 故筆者試結(jié)合1 例妊娠期糖尿病于孕晚期發(fā)現(xiàn)胎兒體重偏小的患者診療過程進行相關(guān)闡述。 報道如下。

1 病例資料

患者，陳某，女，28 歲，孕36 周，G1P0，LOA，身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，當(dāng)下體重63 kg。 患者以“B 超發(fā)現(xiàn)胎兒偏小1 d”為主訴，于2019 年3 月9 日就診該科門診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28 d，無痛經(jīng)。 末次月經(jīng)2018 年6 月15 日，預(yù)產(chǎn)期2019 年3 月22 日。孕早期B 超核實孕周無誤，否認(rèn)接觸有毒有害物質(zhì)。 孕期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建檔并定期隨診產(chǎn)檢。患者于2018 年11 月29 日行糖耐量實驗檢測，提示餐后血糖異常，具體數(shù)值見表1，遂診斷為“妊娠糖尿病”，遵產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)囑行飲食控制，日攝入能量約2 000 kcal，其中蛋白質(zhì)約60～65 g，具體不詳，孕期甲狀腺功能、心電圖、生化檢查、排畸檢測等相關(guān)檢查均未見明顯異常。患者于2019 年2 月19 日復(fù)查糖耐量實驗仍提示血糖未達標(biāo)，具體數(shù)值見表1，2019 年3 月5 日糖化血紅蛋白示5.2%，患者繼續(xù)上述攝入量自行飲食控制，并自行監(jiān)測血糖均處于正常范圍內(nèi)，未進一步行飲食調(diào)整。2019 年3 月8 日，行妊娠常規(guī)超聲檢查示：胎兒體重評估（2 553±373）g，與孕期不符，遂就診該科。 擬診：①能量-蛋白型營養(yǎng)不良；②妊娠糖尿病。 治療予以：①飲食指導(dǎo)：糖尿病飲食，三餐三點，定時定量，規(guī)律進餐；囑其日攝入能量約2 250 kcal，其中碳水化合物約338 g，蛋白質(zhì)約85 g，脂肪約62 g。 盡可能選擇低GI 的碳水化合物。 ②鑒于患者無法通過自行進食達到目標(biāo)蛋白攝入量，予以口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充：濃縮乳清蛋白粉32 g（約含蛋白質(zhì)25 g）qd，100～150 mL 溫水沖服。③適當(dāng)運動鍛煉，包括有氧運動與阻抗運動，每日運動時間至少45 min。2019 年3 月18 日患者復(fù)診，訴遵醫(yī)囑行飲食調(diào)整，期間自行監(jiān)測血糖，餐后1 h 血糖波動于6～8 mmol/L,見表2。 2019 年3 月17 日復(fù)查超聲示：胎兒體重評估（3 005±439）g，與孕期相符，具體數(shù)值見表3。2019 年5 月6 日電話隨訪，患者訴已于孕41 周行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一名男嬰，身高50 cm，體重3.415 kg，新生兒各項指標(biāo)均正常，具體不詳。

表1 OGTT 糖耐量實驗數(shù)據(jù)（mmol/L）

表3 超聲檢查數(shù)據(jù)

2 討論

據(jù)上述病史可知，該患者空腹血糖正常，餐后1 h血糖、餐后2 h 血糖均符合妊娠期糖尿?。℅DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷明確。 患者于孕晚期發(fā)現(xiàn)胎兒體重偏小，回顧整個孕期，發(fā)現(xiàn)其自孕中期起至孕晚期就診該科門診止，每日飲食攝入情況維持于能量約2 000 kcal,蛋白質(zhì)約60 g，結(jié)合其身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，不符合妊娠期糖尿病患者膳食指導(dǎo)意見[2]，與中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表（DRIs2013）的推薦攝入量亦存在差距，故考慮因妊娠期糖尿病引起的營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致胎兒體重偏小。 予以飲食調(diào)整及口服營養(yǎng)補充乳清蛋白后，胎兒體重短時間內(nèi)明顯上升至合理范圍。查閱相關(guān)文獻鮮少見到妊娠期糖尿病出現(xiàn)胎兒偏小的情況，但仍不排除胎兒偏小屬于妊娠期糖尿病的不良妊娠結(jié)局，故筆者予以記錄并供臨床參考。

妊娠期是一個復(fù)雜的生理過程，妊娠期間的營養(yǎng)狀況良好與否，對母體與胎兒有著巨大影響，營養(yǎng)攝入量需隨孕期的進展而增加，不同孕期所需營養(yǎng)不同，不同個體所需營養(yǎng)亦不同。 營養(yǎng)攝入不足，易導(dǎo)致母體及胎兒營養(yǎng)不良，進而出現(xiàn)不良妊娠，其中圍產(chǎn)期是婦幼保健的關(guān)鍵時期，該病例發(fā)病于孕晚期屬于圍產(chǎn)期。 多個研究指出[3]，圍產(chǎn)期的女性要吸收充足且均衡的營養(yǎng)，以確保胎兒和母體的健康， 避免不良妊娠的異常情況。妊娠期糖尿病作為妊娠期常見內(nèi)科并發(fā)癥之一，尤其需要整個孕期的個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，并進行嚴(yán)格管理。 在保證營養(yǎng)的情況下，控制血糖平穩(wěn)，兩者兼顧，才能使母體與胎兒更好獲益。

隨著近年來國際對營養(yǎng)關(guān)注度的提升，營養(yǎng)治療逐漸被人重視。 就婦產(chǎn)科而言，目前對孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)宣教主要采用集中授課，大眾營養(yǎng)宣教的層面，例如孕婦學(xué)校、媽媽課堂等常規(guī)營養(yǎng)宣教，該營養(yǎng)宣教方式僅適用于普通孕婦，并不完全適用于妊娠期糖尿病的患者。 馬雙雙等[4]、王圣茹等[5]、王英芬等人[6]通過對妊娠期糖尿病患者采取個體化營養(yǎng)宣教與常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)的血糖、妊娠并發(fā)癥的對比發(fā)現(xiàn)，個體化營養(yǎng)宣教的血糖控制情況、妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組，與該病例經(jīng)個體化營養(yǎng)治療后，血糖控制良好，胎兒體重上升到正常范圍的情況相符。 因此，妊娠期糖尿病患者更適用“一對一”的個體化營養(yǎng)指導(dǎo)與宣教。 然而絕大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生平素工作量大，患者就診時間拮據(jù)。 面對龐大的妊娠期糖尿病患者群體，多是以給予相同的、不包含食物具體重量的固定餐單為主，缺乏個體性，不利于臨床治療，使得臨床部分患者提前采取了藥物控糖的治療方案，增加了妊娠期糖尿病藥物治療的比例及相關(guān)不良反應(yīng)，給患者帶來一定程度的痛苦。 同時患者對妊娠期糖尿病營養(yǎng)治療的認(rèn)識度及重視度不夠，影響該病的正常診療。 故筆者提出個體化營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者具有重要意義，建議努力提高妊娠糖尿病患者對該病的認(rèn)識度和重視度，及婦產(chǎn)科醫(yī)生對妊娠期糖尿病個體化營養(yǎng)治療的能力及執(zhí)行力度，將有利于此類患者臨床診療工作的開展，減少患者的痛苦。

乳清蛋白是一種由奶酪生產(chǎn)過程中自然形成的、可溶性的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，營養(yǎng)價值高，生物利用率高，富含必需氨基酸，對人體各種代謝均有積極作用[7]。 然而查閱相關(guān)資料，鮮少見到針對乳清蛋白對妊娠期糖尿病、胎兒體重的研究報道，多是關(guān)于乳清蛋白對2 型糖尿病的相關(guān)研究。王旸等[8]、馮筱青等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，對2 型糖尿病患者運用乳清蛋白預(yù)進餐，可以降低其空腹血糖、餐后2 h 血糖及胰島素抵抗指數(shù)，提出乳清蛋白可以增加胰島素敏感性，有利于血糖控制的觀點，朱文藝等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用乳清蛋白的高蛋白組進行預(yù)進餐實驗，其餐后2 h 血糖控制效果，可等同于采用糖尿病型營養(yǎng)制劑的低GI 組。 以上研究與該患者服用乳清蛋白補充后，餐后血糖控制良好的結(jié)果相一致。 考慮乳清蛋白的確有利于血糖控制，是提供給妊娠期糖尿病伴營養(yǎng)不良患者的首選營養(yǎng)補充劑。鑒于相關(guān)研究較少，該病例可作為進一步開展乳清蛋白與妊娠糖尿病、乳清蛋白與胎兒體重等研究的參考依據(jù)，期待獲得一個對妊娠期糖尿病患者有益的研究結(jié)果，以便更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，個體化營養(yǎng)指導(dǎo)對妊娠糖尿病的臨床治療效果顯著，適當(dāng)?shù)娜榍宓鞍籽a充，有利于孕婦的血糖穩(wěn)定、母體與胎兒的營養(yǎng)與健康。