馮宗欣 肖殿超 賈會(huì)英 馮麗靜 賈社星 朱琳 李宏偉

近年來(lái)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生，有資料統(tǒng)計(jì)2009～2013年全國(guó)共報(bào)告21起結(jié)核病聚集性疫情，東部、中部、西部的省(直轄市)都有疫情報(bào)告[1]。學(xué)校人群高度集中，群體學(xué)習(xí)生活，增加了結(jié)核病暴露、感染和發(fā)病概率[2]，因此學(xué)校和學(xué)生是結(jié)核病控制的重點(diǎn)場(chǎng)所和重點(diǎn)人群[3]。為了解我市學(xué)生肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，提高結(jié)核病防治人員對(duì)學(xué)生肺結(jié)核的認(rèn)知，本文對(duì)2012～2016年濮陽(yáng)市登記治療的731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者的臨床病例資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、患者來(lái)源

選取2012年1月至2016年12月在河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院及各縣區(qū)結(jié)核病防治所登記完成規(guī)范治療的學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者共計(jì)731例。

二、方法

對(duì)以上單位門診結(jié)核病患者登記本、門診病歷及住院病歷資料中，上述患者的一般情況、確診前有無(wú)癥狀、CT檢查圖像特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室痰檢結(jié)果、診斷情況、治療及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行回顧性分析。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其他

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008)[4]確定診斷及分類。

2.檢查方法 (1)本文患者全部采用胸部CT檢查。(2)痰涂片采用萋爾-尼爾遜染色法(Ziehl-Neelson)。肺部有陰影的無(wú)痰患者進(jìn)行誘導(dǎo)排痰，留取痰標(biāo)本送檢。(3)痰培養(yǎng)采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基(L-J培養(yǎng)基)培養(yǎng)。(4)菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株用L-J培養(yǎng)基進(jìn)行菌種初步鑒定；采用絕對(duì)濃度法對(duì)6種抗結(jié)核藥物(INH，H：異煙肼；RFP，R：利福平；EMB，E：乙胺丁醇；Sm，S：鏈霉素；Lfx：左氧氟沙星；Km：卡那霉素)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)(每1種藥物均有低、高兩種濃度)。

3.治療方案[4]初治肺結(jié)核患者采用2HRZE/4HRE，復(fù)治肺結(jié)核患者采用2HRZES/6HRE，結(jié)核性胸膜炎患者或肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎患者采用2HRZE/10HRE方案治療。

4.療效評(píng)價(jià) 病灶顯著吸收指病灶吸收≥1/2為原病灶；<1/2為原病灶；不變指病灶無(wú)明顯變化；惡化指病灶增大或播散[5]?？斩撮]合為空洞消失或阻塞閉合；縮小為指空洞縮小≥1/2原空洞直徑；不變?yōu)橹缚斩纯s小或增大<1/2原空洞直徑；增大為空洞增大>1/2原空洞直徑[5]。治愈指涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中一次是治療末的涂片[4]。完成療程指涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，多組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多組計(jì)數(shù)資料之間的兩兩比較采用P值修正的方法。

結(jié) 果

1 一般性資料 731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者全部為在校學(xué)生(見表1)。每年登記的高中學(xué)生例數(shù)均高于其他學(xué)校類別學(xué)生例數(shù)；所有登記的高中學(xué)生患者占44.32%，與其他學(xué)校類別學(xué)生患者對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：χ2=21.99，P<0.01，χ2=17.98，P<0.01，χ2=26.77，P<0.01。其中男391例(53.49%)、女340例(46.51%)，不同性別對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：χ2=3.54，P>0.05。年齡7～21歲，平均年齡(15.3±8.5)歲。患者來(lái)源方式中以體檢發(fā)現(xiàn)為最高(70.73%，517/731)(見表2)。

表1 731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者的登記年度及學(xué)校分布

表2 患者來(lái)源方式分布

2 確診前癥狀有無(wú) 在確診前無(wú)癥狀或癥狀輕微而被忽視的學(xué)生446例，占61.01%(446/731)。

3 CT檢查圖像特點(diǎn) 胸部CT病灶陰影類型以單發(fā)斑片狀、樹芽狀、結(jié)節(jié)狀陰影為主要表現(xiàn)的例數(shù)占比最高(48.43%，354/731)，其次分別為大片狀陰影(25.17%，184/731)、合并胸腔積液影(22.85%，167/731)、斑片狀合并空洞影(10.94%，80/731)、單純胸腔積液影(10.12%，74/731)、肺部陰影合并結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀鈣化影(9.71%，71/731)、均勻分布粟粒狀陰影(3.28%，24/731)；陰影發(fā)生部位單側(cè)占59.92%，(438/731)、雙側(cè)40.08%，(293/731)，上肺69.22%(506/731)、下肺28.73%(210/731)，其中單純肺門和/或縱隔腫大淋巴結(jié)影占2.05%(15/731)，肺部陰影合并肺門和/或縱隔腫大淋巴結(jié)占15.87%(116/730)、合并局部胸膜增厚占12.72%(93/731)。

4 實(shí)驗(yàn)室痰檢結(jié)果 痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性例數(shù)占登記總數(shù)的17.37%(127/731)、陰性占72.50%(530/731)。其中涂陽(yáng)培陽(yáng)占81.10%(103/127)、涂陽(yáng)培陰占18.90%(24/127)、涂陰培陰占96.86%(499/530)，涂陰培陽(yáng)占3.11%(16/530)；119例痰培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株菌種鑒定及耐藥篩查結(jié)果，未見非結(jié)核分枝桿菌及耐藥菌株。

5 診斷情況 診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核的例數(shù)占學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核登記總例數(shù)的比率最高(84.54%，618/731)，其次分別為結(jié)核性胸膜炎(10.12%，74/731)、血行播散性肺結(jié)核(3.28%，24/731)、原發(fā)性肺結(jié)核(2.05%，15/731)，其中合并氣管、支氣管結(jié)核占7.25%(53/731)、合并結(jié)核性胸膜炎(胸腔積液及胸膜增厚)(35.57%，260/731)；初治例數(shù)占97.13(710/731)復(fù)治例數(shù)(2.87%，21/731)。

6 治療后轉(zhuǎn)歸 治療2月末，胸部CT掃描病灶和(或)胸水/空洞(顯著)吸收或縮小的例數(shù)占54.04%(395/731)，結(jié)核菌涂陽(yáng)陰轉(zhuǎn)例數(shù)占80.31%(102/127)；治療6月末，胸部CT病灶和(或)胸水完全吸收例數(shù)占91.55%(596/651)，空洞閉合消失的例數(shù)占93.75%(75/80)，結(jié)核菌涂陽(yáng)陰轉(zhuǎn)例數(shù)占98.43%(125/127)、培陽(yáng)陰轉(zhuǎn)例數(shù)100%(119/119)，(見表3)；治愈率90.55%(115/127)，完成療程90.23%(545/604)。

討 論

本文結(jié)果顯示，731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者中、高中學(xué)生患者占44.32%，每年高中學(xué)生登記例數(shù)均高于其他學(xué)校類別，與陳偉等[6]研究的“2008—2015年，全國(guó)報(bào)告31起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，其中19起發(fā)生在高中”的結(jié)論相近，說(shuō)明學(xué)生結(jié)核病防控的重點(diǎn)在全市高中在校生。男性(53.49%)學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核登記率高于女性(46.51%)，這與“肺結(jié)核各年齡組患病率均為男性高于女性”[7]的結(jié)論相一致，但本文結(jié)果見不同性別活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明河南省濮陽(yáng)市學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的患病情況男女差異不太明顯，這可能與男女學(xué)生具有相同的學(xué)習(xí)生活環(huán)境有關(guān)。

表3 治療轉(zhuǎn)歸情況分布

肺結(jié)核的臨床癥狀多種多樣，病情輕重不等，有20%的患者可無(wú)癥狀或癥狀輕微而被忽視[8]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核在確診前無(wú)癥狀或癥狀輕微而被忽視的比例高達(dá)61.01%，明顯高于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果“1301例活動(dòng)性肺結(jié)核患者在抽樣調(diào)查前出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀者有740例(56.9%)，無(wú)肺結(jié)核癥狀者561例(43.1%)”[7]，說(shuō)明無(wú)癥狀或癥狀輕微而被忽視的肺結(jié)核患者在學(xué)生人群中所占的比例更大，更說(shuō)明部分學(xué)生因?qū)W習(xí)任務(wù)重、因癥狀輕微而忽視了對(duì)健康的重視，建議加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治健康教育，提高學(xué)校師生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知。

強(qiáng)化學(xué)校結(jié)核病防控，是“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃防治措施中加強(qiáng)重點(diǎn)人群結(jié)核病防治的主要內(nèi)容之一[9]。重視和加強(qiáng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略是全球防治結(jié)核病的趨勢(shì)[10]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核在以“體檢”為主的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)例數(shù)占70.13%，這可能一方面與河南省濮陽(yáng)市自“十二五”以來(lái)就堅(jiān)持“新生入學(xué)體檢、因病缺課登記、病因追蹤、健康教育”等學(xué)校結(jié)核病綜合防控措施，通過(guò)體檢等措施主動(dòng)發(fā)現(xiàn)了大部分的學(xué)生肺結(jié)核患者有關(guān)，另一方面可能與學(xué)生因面對(duì)較重學(xué)業(yè)、健康知識(shí)欠缺、保健意識(shí)差，發(fā)病早期無(wú)癥狀或癥狀輕微而忽視就診或就診延遲有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)多為單發(fā)、單側(cè)、上肺陰影等早期肺結(jié)核表現(xiàn)；活動(dòng)性肺結(jié)核痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性比率僅為17.3%，明顯低于呂建文等[11]研究的49%的陽(yáng)性率，而活動(dòng)性肺結(jié)核涂陰比率高達(dá)72.5%，結(jié)果與龐艷等[12]研究的“2019～2013年重慶市學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核以涂陰患者為主”結(jié)果一致。以上可能與我市多年來(lái)重視學(xué)校結(jié)核病防治工作，通過(guò)體檢等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，大部分學(xué)生肺結(jié)核患者被早期發(fā)現(xiàn)，致使我市學(xué)生肺結(jié)核患者肺內(nèi)病灶局限不廣泛，多處于結(jié)核病早期有關(guān)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核以繼發(fā)性肺結(jié)核(84.54%)及初治(97.13%)為主，與呂建文等[11]及馬斌忠等[13]的研究結(jié)論相同，也與王婷等[14]研究的“學(xué)生新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核以初治為主(97.18%)”的結(jié)論基本一致。值得一提的是：(1)原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童、青年，發(fā)病率約為20%[15]，而本文中學(xué)生原發(fā)性肺結(jié)核的例數(shù)僅占2.05%，這可能與“原發(fā)性肺結(jié)核初染者中90%以上不經(jīng)過(guò)治療而自然痊愈，近5%～10%可能發(fā)展為結(jié)核病、典型的原發(fā)綜合征目前已相當(dāng)少見了，往往表現(xiàn)都不典型”[15]有關(guān)。(2)731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核中有胸水或胸膜增厚(結(jié)核性胸膜炎)的患者比例高達(dá)45.69%(334/731)，明顯高于以上作者的研究結(jié)果，考慮這與本文患者全部采用胸部CT檢查提高了胸膜病變檢出率有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎常在初染結(jié)核分枝桿菌后2～12個(gè)月發(fā)生[15]，提示學(xué)生近期感染較多，也提示學(xué)生中存在傳染性肺結(jié)核患者的可能。在治療轉(zhuǎn)歸方面：本文中的731例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療6月末有91.55%的患者病灶和(或)胸水完全吸收，93.75%的空洞閉合消失；98.43%涂陽(yáng)陰轉(zhuǎn)、培陽(yáng)陰轉(zhuǎn)率100%；治愈率90.55%，完成療程90.23%。可見學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的治療和轉(zhuǎn)歸好，可能與學(xué)生在患病后對(duì)結(jié)核病健康宣教接受程度、對(duì)疾病的認(rèn)知和治療的依從性高，也與我市的學(xué)生肺結(jié)核多為體檢發(fā)現(xiàn)，多為肺結(jié)核早期有關(guān)。以上結(jié)果也與張傳芳等[16]研究的湖南省學(xué)生肺結(jié)核治療管理信息結(jié)論基本一致。

綜上所述，河南省濮陽(yáng)市學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的特點(diǎn)為：在確診前多無(wú)臨床癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)病率差異小，近半數(shù)為高中學(xué)生，以繼發(fā)性肺結(jié)核、涂陰、初治為主，CT影像學(xué)表現(xiàn)多為單發(fā)、單側(cè)、上肺陰影等早期肺結(jié)核表現(xiàn)，治療依從性好，治愈率高。通過(guò)本研究可見體檢在學(xué)生肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和在學(xué)校結(jié)核病防治工作中有著不可或缺的重要作用。按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[17]的要求，學(xué)校結(jié)核病防控，衛(wèi)生計(jì)生和教育行政部門應(yīng)當(dāng)依法履行相應(yīng)職責(zé)，建立聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，采取新生入學(xué)體檢、因病缺課登記、病因追蹤、健康教育等學(xué)校結(jié)核病綜合防控措施，加強(qiáng)學(xué)生結(jié)核病的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)。