劉納 鮑永霞

肺曲霉病是一種嚴(yán)重的肺部感染性真菌病，最常見于免疫功能低下患者，其中最常見、致病性最強的是煙曲霉感染，占曲霉感染的90%以上[1-3]。近年來，肺曲霉病的發(fā)病率和死亡率都在逐年升高，其中肺曲霉病中主要以侵襲性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)為主，有研究表明IPA的患病率高達(dá)15%，此種感染多見于宿主免疫抑制低下、粒細(xì)胞減少或缺乏者，其死亡率可高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響著患者的生命健康[4]。所以早期明確診斷，對患者早期治療及預(yù)后至關(guān)重要。

肺曲霉病的臨床診斷目前仍是一大難題，存在靈敏度不高，診斷效率低下等問題。目前在臨床上一般多采用結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、相關(guān)特異性檢驗、病理等進(jìn)行綜合判斷。肺曲霉病的主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及咯血，但早期癥狀不典型。影像學(xué)雖具有某些特征性表現(xiàn)，如CT主要表現(xiàn)包括多發(fā)性或彌漫性病變、新月征、結(jié)節(jié)影、暈輪征等，但并不是每個患者都有這類典型CT表現(xiàn)。目前傳統(tǒng)的有創(chuàng)性病理檢查是從肺組織活檢標(biāo)本中檢出曲霉菌孢子或菌絲或支氣管肺泡灌洗液及痰液中培養(yǎng)出真菌，雖然這些是早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要通過侵入性手段獲取標(biāo)本、培養(yǎng)方法耗時較長，且存在較高的假陽性、假陰性等問題，這些都限制了其臨床早期診斷的應(yīng)用，因此該病在早期診斷上較為困難，故尋找一種敏感、高效、特異性高、創(chuàng)傷小的早期診斷方法對控制患者病情及改善患者預(yù)后具有重要價值[5-8]。根據(jù)曲霉診治指南，開展特異性抗原抗體檢測的敏感性高、耗時少。近年來特異性抗原抗體檢測用于肺曲霉病臨床診斷已有廣泛報道，其主要包括GM抗原檢測、曲霉IgM、IgG抗體檢測，其作為一種非侵入性檢查方式，因其操作簡單、耗時少、敏感性高等優(yōu)勢而受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文就這三種特異性檢測在肺曲霉病中的研究現(xiàn)狀做一綜述。

抗原檢測在診斷肺曲霉病方面的研究

一、 半乳甘露聚糖(GM)試驗在肺曲霉病中的研究

半乳甘露聚糖(GM)作為曲霉多糖細(xì)胞壁的主要成分之一，在感染早期的曲霉生長過程中就會從薄弱的菌絲頂端釋放，逐步的釋放到肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)和血液中，并可持續(xù)存在1-8周，故可以在血清、痰液和其他無菌體液中被檢測到，臨床上被作為曲霉感染的一種特有生物標(biāo)記物[9]。其中酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)是目前公認(rèn)的最為敏感的GM抗原檢測方法，其主要以血清和BALF作為GM試驗標(biāo)本[3]。有研究結(jié)果顯示，GM抗原診斷侵襲性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)的特異性較高，以2次GM抗原檢測陽性為標(biāo)準(zhǔn)的特異性達(dá)到91%，但敏感性相對較低(72%)[10]。故在侵襲性肺曲菌病中，GM試驗可作為一種有效的診斷工具。

二、血清中GM抗原檢測在肺曲霉病中的研究

有研究表明[2]以血清為標(biāo)本時，GM界值取0.5較為恰當(dāng)。血清GM抗原檢測易受很多因素的影響，患病早期釋放入血液中的GM水平較低，并且在免疫功能正常的患者中，中性粒細(xì)胞亦促進(jìn)GM的清除，因此血清中GM水平和真菌負(fù)荷、患者機體免疫功能有一定的相關(guān)性[11-12]。

三、肺泡灌洗液中GM抗原檢測在肺曲霉病中的研究

有研究表示，BALF主要來自于受到肺曲霉影響的靶器官，BALF中GM可以避免中性粒細(xì)胞的清除，這可能與BALF中炎性因子少有關(guān)，結(jié)合BALF中GM濃度高等綜合因素，使其靈敏度及特異度均比血清高[7]。有研究顯示支氣管肺泡灌洗液GM檢測侵襲性肺曲霉病的最佳閾值為0.86[13]。目前國內(nèi)外對于支氣管肺泡灌洗液GM檢測陽性界值的選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多數(shù)使用0.5或1.0作為臨界值。有研究顯示，采用0.5作為陽性界值時，對肺曲霉病診斷敏感度及特異度均較高[14]。也有文獻(xiàn)[15-16]支持以1.0作為其理想的陽性閾值，否則將增加假陽性結(jié)果。從目前國內(nèi)外研究結(jié)果來看，相對于血清GM抗原檢測，BALF中GM抗原檢測對于IPA的早期診斷更有價值[17]。目前血清、BALF等GM檢測已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肺曲霉病診斷中。目前肺泡灌洗液GM試驗對于肺曲霉病的診治具有更高敏感性，且方便、經(jīng)濟，并能起到早期診斷的作用。

抗體檢測在診斷肺曲霉病中的研究

一、曲霉特異性IgG抗體在肺曲霉病中的研究

不同類型的抗體臨床意義存在一定差異，檢測曲霉特異性抗體是變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(Allergic Broncho Pulmonary Aspergillosis，ABPA)和慢性肺曲霉病(Chronic Pulmonary Aspergillosis,CPA)診斷途徑的重要組成部分。對于慢性病患者，推測其在發(fā)生IPA之前可能經(jīng)歷了一定時間的曲霉定植、緩慢侵襲的過程，因此IgG抗體的檢測可能更具有診斷價值[18]。近年來，許多研究綜述了特異性抗體在診斷慢性肺曲霉病中的應(yīng)用[19-20]。特異性曲霉IgG抗體是機體對肺曲霉感染后出現(xiàn)的特異性免疫反應(yīng)，可在近期感染的患者血液內(nèi)檢測到。目前，血清中曲霉IgG抗體的檢測被認(rèn)為是診斷CPA最可靠的方法[18，21]。有文獻(xiàn)研究顯示[22]確診肺曲霉病患者和疑診肺曲霉病患者的曲霉IgG陽性率分別為97.9%和39.2%，而對照組陽性率為6.6%。這項研究證實檢測血清中曲霉菌IgG水平為診斷慢性肺曲霉病提供了可靠的依據(jù)。有文獻(xiàn)報道雖然血清抗原檢測如半乳甘露聚糖是診斷急性侵襲性曲霉病的關(guān)鍵，但它們僅在25%左右的CPA患者中呈陽性[6]；然而抗體檢測在90%以上的患者中呈陽性。這兩個事實可能是有聯(lián)系的，因半乳甘露聚糖是形成IgG抗體的免疫抗原之一，如：國外有文獻(xiàn)報道抗半乳糖甘露聚糖IgG試驗對CPA診斷[23]的敏感性為77%。目前來看，血清曲霉IgG抗體在肺曲霉病尤其是慢性肺曲霉病和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病中具有重要診斷價值，此外曲霉IgG抗體還在監(jiān)測CPA的治療反應(yīng)中發(fā)揮作用[24-25]。

二、曲霉特異性IgM抗體在肺曲霉病中的研究

曲霉IgM抗體可在急性感染期患者血液內(nèi)檢測到。但其對IPA的臨床診斷作用目前尚不明確。在浙江省12家醫(yī)院開展的多中心前瞻性研究中[20]，最近的一項研究評估了動態(tài)曲霉特異性IgM抗體檢測在IPA診斷中的臨床價值，本研究結(jié)論為曲霉特異性IgM抗體檢測對IPA的診斷價值有限。

抗原、抗體聯(lián)合檢測在診斷肺曲霉病中的研究

上述對特異性抗原抗體單獨診斷肺曲霉病價值進(jìn)行了相關(guān)綜述，目前有研究顯示：單獨采用血清曲霉IgG對肺曲霉病診斷的曲線下面積為0.770，單獨采用血清GM對肺曲霉病診斷的曲線下面積為0.813，而血清曲霉IgG聯(lián)合血清GM對肺曲霉病診斷的曲線下面積可達(dá)0.897，故二者聯(lián)合使用可有效提高對肺曲霉病患者的臨床診斷[10]。有相關(guān)研究顯示[26]，收集CPA患者組79例,對照組74例，對其進(jìn)行相關(guān)抗原、抗體聯(lián)合檢測：其中血清GM聯(lián)合BALF-GM在CPA中的靈敏度、特異度為76.19%、93.24%；血清GM、煙曲霉特異性Ig G抗體、煙曲霉特異性Ig M抗體聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度分別為84.13%、78.38%。以上相關(guān)文獻(xiàn)推測：抗原、抗體聯(lián)合檢測可增加對肺曲霉病的檢測，減少CPA漏診。但目前聯(lián)合檢測方面的研究仍很少，應(yīng)加強這方面的研究。

總結(jié)和展望

肺曲霉病由于病情進(jìn)展迅速、發(fā)病率高、病死率高，已經(jīng)越來越引起人們的重視，故對其早期診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。大量的研究顯示血清學(xué)檢測在肺曲霉病的診斷中意義很大，故及時采取血清學(xué)相關(guān)檢查，爭取早期診斷越來越受到重視，早期行特異性抗原抗體檢測可有效提高對肺曲霉病患者的臨床診斷，用藥前后抗原抗體的檢測值是有變化的，由此推測其可以作為臨床用藥中療效的評價，可有利于疾病的預(yù)后。