張兵華 郭瑋 李永鵬 王宏坤 郭永博

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，2012年，全球超過300萬人因慢阻肺而死亡，占死亡人數的6%，預計到2020年將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因第3位。慢阻肺不僅是一種以持續(xù)氣流受限為特征的氣道慢性炎癥性疾病，同時因其肺外炎癥效應可引起一系列肺外癥狀，常常和其它疾病共存，包括心功能不全在內的心血管疾病(CVD)是與慢阻肺共存的最為常見和最為重要的疾病，很多研究認為心血管疾病是慢阻肺患者死亡的重要原因之一。既往研究多集中于慢阻肺患者右心結構和功能的改變[1]，但近年來有研究發(fā)現慢阻肺還可對患者左心結構和功能造成不利影響[2]，并有可能導致患者住院死亡率增高[3]。本研究通過對慢阻肺急性加重住院患者心臟彩超檢查及炎癥因子的監(jiān)測，明確左心室收縮功能不全對慢阻肺急性加重期患者死亡率的影響，同時探討左心室收縮功能不全與炎癥因子之間的關系。

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年7月～2018年6月空軍第九八六醫(yī)院呼吸科收治的慢阻肺急性加重患者進行研究。納入標準：所有患者符合GOLD慢性阻塞性肺疾病指南(2015版)[4]慢阻肺診斷標準，且氣流受限嚴重程度為GOLD 3級及4級，同時符合慢阻肺急性加重及入院標準。排除標準：慢阻肺合并支氣管哮喘、肺炎、彌漫性肺間質疾病、肝功能不全、腎功能不全、急性肺栓塞、肺癌及其他惡性腫瘤者。所有研究對象常規(guī)登記性別、年齡、吸煙情況、住院天數及是否死亡。

二、研究方法

1 心臟彩超檢查 應用美國GE公司Vivid7超聲儀行心臟彩超檢查，測定左室射血分數(LVEF)，根據LVEF將慢阻肺患者分為兩組：LVEF<50%者為左室收縮功能障礙組，LVEF≥50%者為左室收縮功能正常組。

2 血液指標檢測 入院當日行動脈血氣分析，檢測PaO2、PaCO2、乳酸，入院次日早晨空腹抽血送檢白細胞、中性粒細胞計數、C反應蛋白、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

結 果

一、患者基本臨床資料

共納入169名慢阻肺患者，男性150名，女性19名，年齡43～80歲，平均68.3歲。左心室收縮功能障礙組(LVEF<50%)共35名，占20.71%，左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)共134名，占79.29%，兩組患者在性別、年齡、吸煙情況、白細胞計數、血小板計數及住院天數等方面無明顯差異，然而，兩組在PaO2、C反應蛋白、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及死亡率方面有顯著差異(見表1)。

表1 重度慢阻肺急性加重期患者合并左心室收縮功能障礙組與正常組的臨床指標比較

二、C反應蛋白與EF、NT-proBNP的相關關系

EF與C反應蛋白呈負相關(r=-0.31,P<0.01), NT-proBNP與C反應蛋白呈正相關(r=0.39,P<0.01)。

三、重度慢阻肺急性加重期患者存活組與死亡組臨床資料比較

慢阻肺患者總體死亡率為7.10%(12/169)，死亡組C反應蛋白、NT-proBNP、PaCO2及動脈血乳酸明顯高于存活組(P<0.01)，EF及PaO2明顯低于存活組(P<0.01)，死亡組住院天數也低于存活組(P<0.05)(見表2)。

表2 重度慢阻肺急性加重期患者死亡組與存活組患者臨床指標比較

四、多因素回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學差異的EF、C反應蛋白、NT-proBNP 、PaO2、PaCO2、乳酸及住院天數等變量代入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示， PaO2<60mmHg、EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨立危險因素(見表3)。

表3 死亡相關危險因素的多因素回歸分析

討 論

慢阻肺是一種發(fā)病率及病死率均較高的呼吸系統(tǒng)疾病，2013年我國慢阻肺總死亡人數約91萬，其急性加重是慢阻肺 患者死亡的重要因素。慢阻肺患者每年可發(fā)生0.5～3.5次的急性加重[5]，病情危重的慢阻肺急性加重患者常常伴有多種并發(fā)癥，心力衰竭是慢阻肺急性加重的常見并發(fā)癥之一。既往研究發(fā)現，慢阻肺可引起缺氧、肺循環(huán)阻力增高，導致肺動脈高壓、右心室肥大及心肌功能損害，右心室功能異常是影響慢阻肺 患者預后的重要因素之一，但近年有研究發(fā)現慢阻肺還可對患者左心功能造成影響。Funk等報道慢阻肺患者左室舒張功能障礙發(fā)生率超過50%[6]，Caram等采用心臟彩超發(fā)現慢阻肺患者中高達88%存在輕度的左室舒張功能障礙，且與患者肺功能無明顯關系[7]。最近Andrijevic等發(fā)現，因慢阻肺急性加重住院的患者中24.2%存在左心室收縮功能障礙(LVEF<50%)[3]，我們的研究發(fā)現重度慢阻肺急性加重患者左心室收縮功能障礙發(fā)生率為20.71%，這與Andrijevic等的結果相似。值得注意的是，慢阻肺急性加重患者合并左室收縮功能障礙時死亡率明顯增高，達17.41%，明顯高于左心室收縮功能正?；颊?，其死亡率為4.45%，Logistic多因素分析顯示，EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的獨立危險因素(OR2.38, 95%CI1.32～7.73)。

慢阻肺是一種全身性炎性反應，可存在諸多肺外表現，有大型研究結果顯示，增高的CRP、纖維蛋白原及白細胞會使得慢阻肺發(fā)生合并癥的風險增加2～4倍[8]。本研究通過比較住院的慢阻肺急性加重存活與死亡患者的臨床資料，結果顯示，死亡組C反應蛋白水平明顯高于存活組，分別為159 mg/L 及60 mg/L，同時發(fā)現慢阻肺急性加重患者EF與C反應蛋白呈負相關，因此推測增高的全身炎癥反應加重了左心收縮功能的下降。慢阻肺急性加重患者合并左心收縮功能障礙的機制復雜，不僅僅是炎癥反應所致，原因尚不完全清楚，我們推測可能有如下機制：①全身慢性炎癥反應導致血管內皮功能障礙及動脈粥樣硬化加重，進而產生心血管疾病，慢阻肺急性加重時炎癥反應加劇，導致其病情加重；②慢阻肺常合并呼吸衰竭，可導致左心室心肌細胞舒縮功能障礙；③氣管及肺部反復發(fā)生細菌感染，細菌毒素可影響心肌細胞；④左右心室相互影響的作用；⑤神經內分泌系統(tǒng)的激活，如釋放腎素-血管緊張素系統(tǒng)等進一步使心功能惡化，形成惡性循環(huán)[9]。

總之，本研究發(fā)現重度慢阻肺急性加重住院患者中20.71%伴有左室收縮功能障礙，EF<50%是其死亡的獨立危險因素。對于CRP明顯增高的慢阻肺急性加重住院患者，臨床醫(yī)生應早期安排心臟彩超檢查，以明確患者是否合并左心收縮功能不全，進而更加準確評估病情并采取相應的干預措施以降低死亡率。