陳艷，李京

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430071；2.武漢天美乳腺專科醫(yī)院，湖北 武漢 430021）

男性乳房肥大又稱男子女性型乳房，是由于生理或病理性的雌雄激素比例失調(diào)，導(dǎo)致乳腺組織異常增生、發(fā)育，男性乳房發(fā)育是一種良性疾病，通常是自限性的，大多數(shù)青春期男性乳房發(fā)育通常在不到1年的時(shí)間內(nèi)就能痊愈[1]。如果男性乳房發(fā)育癥持續(xù)存在，并伴有疼痛或心理困擾，則應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)是治療男性乳房肥大的標(biāo)準(zhǔn)方法，最常用的術(shù)式是經(jīng)乳暈入路皮下乳腺切除術(shù)，包括直接切除腺體組織，并伴有或不伴有抽脂[2]。但是傳統(tǒng)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者滿意度欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡設(shè)備的完善，筆者利用內(nèi)鏡技術(shù)治療男性乳房肥大，并分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年1月武漢天美乳腺?？漆t(yī)院就診男性乳房肥大者170 例為研究對象，均為雙側(cè)乳房肥大，其中內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大者87 例為實(shí)驗(yàn)組，傳統(tǒng)乳暈切口治療男性乳房肥大者83 例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳房肥大持續(xù)1年以上；②均為雙側(cè)乳腺增生，排除病理性乳房肥大，如肝臟疾病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、腎上腺疾病、腎功能衰竭和惡性腫瘤等；③鉬靶檢查乳房肥大均為腺體脂肪型；④無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；⑤使用全身麻醉及局部腫脹麻醉；⑥患者均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)醫(yī)生及操作保持一致。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 均為氣管插管全身麻醉，皮下脂肪層和腺體后間隙采用局部腫脹麻醉（生理鹽水+利多卡因+腎上腺素），切口采用局部浸潤麻醉。

1.2.2 切口方式 實(shí)驗(yàn)組和對照組均采用乳暈切口，切口長度不超過乳暈半周。

1.2.3 手術(shù)設(shè)計(jì) 根據(jù)患者術(shù)前彩超和鉬靶情況，標(biāo)記出患者腺體和肥大范圍。

1.2.4 手術(shù)操作 對照組：將腫脹液用注水針注射到皮下及乳腺筋膜層，10 min 后插入吸脂針，人工吸出腺體前方的脂肪，然后沿切口切開皮膚和皮下組織，用組織剪在皮下鈍性分離至設(shè)計(jì)處，然后切開腺體至后間隙，分段將腺體全部取出。修整邊緣階梯狀組織，使之與周圍健康組織過渡自然。生理鹽水沖洗后，用可吸收線縫合切口。術(shù)畢胸部多頭腹帶加壓包扎。實(shí)驗(yàn)組：將腫脹液用注水針注射到皮下及乳腺筋膜層，10 min 后插入吸脂針，人工吸出腺體前方的脂肪，然后沿切口切開皮膚和皮下組織，用組織剪在皮下及乳房筋膜層鈍性分離出腔隙，插入剝離子鈍性分離，然后再插入內(nèi)鏡在內(nèi)鏡下輔助鈍性分離，對無法鈍性分離的纖維粘連及組織，用電鉤分離至乳腺邊緣設(shè)計(jì)處，直至完全松解乳腺并將其從切口慢慢移出，修整邊緣階梯狀組織，使之與周圍健康組織過渡自然。內(nèi)鏡下檢查有無活動(dòng)性出血并止血，用生理鹽水沖洗后，可吸收線分層縫合切口。術(shù)畢胸部多頭腹帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)止血、抗感染3～5 d，術(shù)后第7 天拆線，術(shù)后第2 天換藥同時(shí)換壓力塑身衣，術(shù)后1個(gè)月禁止體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

對手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合情況等進(jìn)行對比分析，分別在術(shù)后半年、1年對兩組患者進(jìn)行復(fù)診和隨訪，統(tǒng)計(jì)乳房外觀、乳頭乳暈血供、乳頭乳暈感覺、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并采用患者滿意度問卷調(diào)查的方法調(diào)查患者滿意度，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

兩組患者傷口均甲級愈合，無傷口裂開、延遲愈合或不愈合等情況發(fā)生。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對照組長，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量低于對照組。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥

傳統(tǒng)乳暈切口治療男性乳房肥大出現(xiàn)6 例術(shù)后血腫，2 例乳頭乳暈感覺障礙。3 例血腫患者由于血腫張力大，及時(shí)返回手術(shù)室開放切口清理血腫及止血后加壓包扎，術(shù)后患者恢復(fù)順利；3 例血腫患者出血較少，給予后每天換藥用注射器抽出積血后加壓包扎，患者恢復(fù)正常；2 例乳頭乳暈感覺障礙患者給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術(shù)后1年隨訪，患者感覺功能慢慢恢復(fù)。內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大術(shù)后出現(xiàn)1 例乳房外形不平整，邊緣階梯狀組織與周圍健康組織過渡不自然，囑患者術(shù)后3個(gè)月后加強(qiáng)胸部體育鍛煉，1年后復(fù)診，乳房外形有較大改變。兩組術(shù)后乳頭乳暈血供均良好，無乳頭壞死等情況發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.192，P= 0.013）。實(shí)驗(yàn)組較對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。兩組患者均無感染等情況發(fā)生。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 （±s）

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表2 兩組就醫(yī)者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者滿意度

實(shí)驗(yàn)組滿意者86 例（總體滿意度98.85%），對照組滿意者78 例（總體滿意度93.98%）。兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.020），實(shí)驗(yàn)組高于對照組。見表3。

2.5 典型治療案例

典型案例術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期形態(tài)見圖1。

表3 兩組患者滿意度比較

圖1 典型病例

3 討論

男性乳腺發(fā)育分為生理性和病理性原因，病理性男性乳房肥大常見原因有藥物因素、肝臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致激素失調(diào)、惡性腫瘤等[3-4]，生理性男性乳房肥大是由于激素比例失調(diào)，通常在青春期首次出現(xiàn)，隨著生活水平和飲食習(xí)慣的改變，男性乳房肥大發(fā)生率逐年增加，據(jù)報(bào)道高達(dá)65%的男性患有此病，男性對胸部形狀和位置高度關(guān)注，因此男性乳房肥大不僅影響外觀，對心理社會方面有負(fù)面影響[5-6]。手術(shù)是治療男性乳房發(fā)育不全的主要方法。從乳房下的月牙狀切口乳房縮小成形術(shù)到現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的小切口切除和超聲吸脂聯(lián)合應(yīng)用[7]，考慮到外觀因素，手術(shù)切口較小，因此手術(shù)視野受到一定限制，術(shù)后效果也受一定影響。隨著精準(zhǔn)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在整形領(lǐng)域的應(yīng)用接受度日漸提高。對比研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大在手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等方面的臨床效果均優(yōu)于傳統(tǒng)乳暈切口對照組患者，但是手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)乳暈切口長。

內(nèi)鏡將盲視變?yōu)榭梢暎哂袆?chuàng)傷小、止血徹底、安全性高等特點(diǎn)[8]，在腔隙剝離及切除乳腺邊緣時(shí)，能盡量避免損傷血管和神經(jīng)。乳頭乳暈的神經(jīng)支配主要來自乳房外側(cè)第4 肋神經(jīng)發(fā)出的分支，因此在分離時(shí)，內(nèi)鏡下較盲視下視野更清楚，能避免損傷神經(jīng)血管[9]。而且即使在發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)，內(nèi)鏡下也能精準(zhǔn)止血，因此術(shù)后患者血腫、乳頭乳暈感覺障礙、乳頭乳暈血供障礙等并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術(shù)中出血量也相應(yīng)減少。患者滿意度是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者滿意度不僅與術(shù)后外形、術(shù)后疤痕情況有關(guān)，還與術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，由于環(huán)境等因素的影響，男性乳房肥大患者，通常在心理、精神等方面都背負(fù)著沉重的負(fù)擔(dān)，因此，心理干預(yù)護(hù)理也顯得尤為重要，心理干預(yù)能緩解緊張、抑郁、恐懼的心理，增加患者對疾病治愈的信心，對術(shù)后恢復(fù)具有積極的作用[10]。但內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)乳暈切口長，是由于腔鏡操作需要長期的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)時(shí)間長，但是腔鏡技術(shù)作為整形外科發(fā)展的趨勢，內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大也必將成為未來的重要方向。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下治療男性乳房肥大手術(shù)出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意度高，可作為臨床治療男性乳房肥大的選擇之一。