馬登越，葛群，王磊，孫銘，劉軍

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津 300480；2.天津醫(yī)院，天津 300211）

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨科臨床較為常見(jiàn)的疾病之一，主要是指由膝關(guān)節(jié)軟骨變性以及骨質(zhì)增生導(dǎo)致的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中較為多見(jiàn)[1]。該病患者主要臨床癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形以及跛行等，病情嚴(yán)重患者甚至?xí)l(fā)生膝內(nèi)翻畸形等不良情況。如不予以及時(shí)有效的治療，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大程度的影響[2]。迄今為止，手術(shù)治療在臨床骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用較為廣泛，該治療方式不但可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)有利于減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，預(yù)后較佳[3]。且國(guó)內(nèi)已有研究報(bào)道證實(shí)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可顯著改善患膝關(guān)節(jié)的功能與活動(dòng)度，同時(shí)有利于降低感染、脫位、深靜脈血栓、血管損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（knee function score, HSS）、視覺(jué)模擬法（visual analogue scoring, VAS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）評(píng)分變化情況，旨在為臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者116 例為研究對(duì)象。按隨機(jī)抽簽法均分成觀察組和對(duì)照組。觀察組：男性34 例，女性24 例；年齡45～78 歲，平均（59.32±6.32）歲；病程1～11年，平均（4.32± 0.65）年。對(duì)照組：男性32 例，女性26 例，年齡46～79 歲，平均（59.44±6.38）歲；病程2～12年，平均 （4.34±0.70）年。兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中所制定的膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[5]：①入院前1個(gè)月內(nèi)存在明顯的膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②經(jīng)X 射線(xiàn)片檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮，且白細(xì)胞（WBC）水平低于2 000個(gè)/ml；④＞年齡40 歲；⑤晨僵時(shí)間≤ 30 min；⑥進(jìn)行活動(dòng)時(shí)具有骨擦感。同時(shí)符合上述①和②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥者即可確診為骨關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②置換術(shù)年齡≥45 歲；③入院前均未接受任何相關(guān)治療者；④臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙者；②伴有嚴(yán)重感染性疾病或免疫性疾病者；③合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核，痛風(fēng)與骨腫瘤疾病者；④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通不便者；⑤正參與其他研究者。

1.2 研究方法

對(duì)照組予以關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)治療。采用硬脊膜外阻滯麻醉，取仰臥位，分別行內(nèi)外側(cè)膝眼入路，置入關(guān)節(jié)鏡，灌洗關(guān)節(jié)，切除增生的滑膜、箍嘴、軟骨以及碎屑。隨后修剪半月板，打磨軟骨，清除游離體。然后沖洗關(guān)節(jié)，完成抽液后縫合切口，加壓包扎。進(jìn)行冰敷12 h，于術(shù)后48 h 移除引流管，予以常規(guī)抗生素以及抗凝藥物治療。

觀察組予以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。具體方式如下：所有患者采用硬脊膜外阻滯麻醉，選擇膝關(guān)節(jié)的前正中部位作一切口，并逐層切開(kāi)直至髕骨內(nèi)側(cè)，隨后于該位置將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，明確關(guān)節(jié)病變狀況。然后對(duì)骨贅、半月板、交叉韌帶以及髕下脂肪墊予以切除處理，并根據(jù)患者具體情況松解膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，同時(shí)行脛骨與股骨截骨。其中股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)需保持外翻5～7°，外旋3°。待假體試模完成后予以相應(yīng)的假體進(jìn)行安裝，并予以骨水泥進(jìn)行固定。手術(shù)結(jié)束后，取負(fù)壓引流管安置于創(chuàng)口下膝關(guān)節(jié)內(nèi)，隨后關(guān)閉切口，進(jìn)行冰敷48～72 h 后移除引流管，并予抗生素以及抗凝藥物治療。對(duì)所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)前后兩組患者HSS、VAS、SAS 評(píng)分變化情況，療效以及生活質(zhì)量情況。其中HSS 主要是用于評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能情況，主要包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、關(guān)節(jié)肌力、活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)屈曲畸形程度等項(xiàng)目，總分為100 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越佳[6]。VAS主要是用于評(píng)估患者疼痛程度，總分0～10 分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[7]。SAS 主要是用于評(píng)估患者心理焦慮情況，包含20個(gè)項(xiàng)目，其中SAS 每個(gè)項(xiàng)目得分1～4 分，得分越高表示 患者焦慮程度越嚴(yán)重[8]。療效主要是根據(jù)HSS 評(píng)分進(jìn)行判定：HSS 評(píng)分≥84 分即為優(yōu)；HSS 評(píng)分在80～ 83 分即為良，HSS 評(píng)分在60～69 分即為可；HSS 評(píng)分＜60 分即為差。優(yōu)良率=（為優(yōu)例數(shù)+為良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用SF-36 量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估分析，包含情感/生理職（功）能和軀體疼痛，及社會(huì)功能和精力，以及精神（總體）健康這8個(gè)方面。每個(gè)方面總分為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效

觀察組優(yōu)良率為91.38%（53/58），對(duì)照組為72.41%（42/58），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.036，P=0.008），觀察組升高。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后HSS、VAS、SAS 評(píng)分情況

兩組手術(shù)前HSS、VAS、SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)后HSS、VAS、SAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組HSS評(píng)分比對(duì)照組高，而VAS、SAS 評(píng)分比對(duì)照組低。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分情況

兩組手術(shù)前各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)后各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分比對(duì)照組高。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)療效比較 （n =58）

表2 兩組手術(shù)前后HSS、VAS、SAS 評(píng)分比較 （n =58，±s）

表2 兩組手術(shù)前后HSS、VAS、SAS 評(píng)分比較 （n =58，±s）

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表3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分情況比較 （n =58，±s）

表3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)SF-36 量表評(píng)分情況比較 （n =58，±s）

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3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于多發(fā)性慢性關(guān)節(jié)疾病之一，發(fā)病率較高，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)40 歲以上人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為10%～17%，而60 歲以上的人群發(fā)病率為50%，75 歲以上的人群發(fā)病率更是高達(dá)80%以上[10]。其中膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、走路姿勢(shì)錯(cuò)誤及過(guò)度勞累等均是導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前，臨床主要治療方式包括藥物治療以及手術(shù)治療，其中藥物治療主要包括于關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗炎藥物或激素類(lèi)藥物，該治療方式雖可緩解患者疼痛癥狀，但患者普遍需要長(zhǎng)期治療，從而增加一系列并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，無(wú)法滿(mǎn)足臨床預(yù)期[11-12]。而隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，其主要是通過(guò)人工關(guān)節(jié)部件替代機(jī)體自身?yè)p壞關(guān)節(jié)，從而維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能和疼痛的一種治療方式，目前已在部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及內(nèi)外翻畸形等疾病中得到應(yīng)用，且效果較明顯[13-15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組優(yōu)良率為91.38%，相比對(duì)照組的72.41%高。與文獻(xiàn)研究一致[16-18]，說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎中的療效好，能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。分析原因，筆者認(rèn)為該治療術(shù)式通過(guò)清理髕下脂肪墊、半月板、交叉韌帶以及骨贅，從而有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織恢復(fù)平衡，進(jìn)一步避免脛骨假體的偏離以及假體松動(dòng)，同時(shí)增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及活動(dòng)度，延緩關(guān)節(jié)之間內(nèi)襯墊的磨損，最終達(dá)到改善患者膝關(guān)節(jié)功能的目的。此外，觀察組術(shù)后HSS 評(píng)分比對(duì)照組高，而VAS、SAS 評(píng)分比對(duì)照組低。提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，有利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，且有效改善患者焦慮情緒。究其原因，該治療術(shù)式具有操作手術(shù)操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)畸形具有及時(shí)矯正的作用，同時(shí)可按照治療的具體需求，對(duì)矯正數(shù)據(jù)進(jìn)行精確的測(cè)量，完善截骨功能，達(dá)到改善關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻的目的[19-21]。與此同時(shí)，該治療術(shù)式有利于維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的平衡，從而保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)性能下降所引發(fā)的疼痛以及其他一系列癥狀，進(jìn)一步有效緩解患者因疼痛引起的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。另外，觀察組術(shù)后各項(xiàng)SF～36量表評(píng)分均比對(duì)照組高。提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎中，可提高患者生活質(zhì)量。其中主要原因可能與該治療方式有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度以及焦慮狀況有關(guān)，有效促進(jìn)患者的身心健康恢復(fù)[22-24]。筆者體會(huì)：在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，需完善病情分析，明確內(nèi)側(cè)軟組織類(lèi)型，并以糾正膝關(guān)節(jié)脫位、改善組織松解為主要治療目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，幫助并監(jiān)督患者進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)腻憻?，可促進(jìn)組織修復(fù)以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且有效降低血栓形成[25-26]。此外，予以患者科學(xué)的出院指導(dǎo)，并為其制定鍛煉方案，有利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有效降低再次損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床治療的首選方案之一，其在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度以及焦慮情緒方面具有顯著的效果，且有利于提高患者生活質(zhì)量。臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。