宋鴻寅

（上海市同仁醫(yī)院 康復(fù)科，上海 200336）

腦卒中患者的康復(fù)治療非常重要[1]，患者認(rèn)知訓(xùn)練配合差，康復(fù)時(shí)間長、效果慢。探討直接作用于大腦皮層的認(rèn)知康復(fù)治療方法改善認(rèn)知功能就顯得十分必要[2-3]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）作為一種非侵襲性的腦刺激技術(shù)，已確切證明對腦損傷而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙有很好的效果[4-5]。因此，本研究對腦卒中患者進(jìn)行tDCS 康復(fù)治療，以期待進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)，為提高臨床治療效果奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2017年1月—2017年6月上海市同仁醫(yī)院收治的腦卒中患者30 例作為研究對象。其中，男性17 例，女性13 例；年齡45～78 歲，平均（64.76± 8.65）歲；病程28～90 d，平均（45.52±8.62）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中患者，住院時(shí)間≥5 周；②首次進(jìn)行康復(fù)治療和評估患者；③康復(fù)治療時(shí)間為本次卒中后4 周內(nèi)；④所有患者對進(jìn)行康復(fù)治療內(nèi)容及評估知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①tDCS 禁忌證患者；②安置心臟起搏器患者；③出血，癲癇患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組和對照組，每組15 例。兩組患者在性別比例、平均年齡、平均病程以及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者給予常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。治療組患者選用智能電刺激儀（四川智能電子實(shí)業(yè)公司），采用直流電刺激模式，進(jìn)行tDCS 治療。具體參數(shù)：電極位置為陽極放在前額，對應(yīng)額葉和中央前回的位置，陰極為陽性枕葉直線對應(yīng)區(qū)域，刺激強(qiáng)度為1.0mA，刺激時(shí)間為20min。對照組患者給予tDCS 假刺激，即電刺激儀只進(jìn)行正常顯示，但不輸出刺激信號(hào)，電極位置和刺激時(shí)間均與治療組相同。兩組患者治療前后分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）、Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer motor assessment, FMA）以及日常生活改良的Barthel 指數(shù)量表進(jìn)行評估，且評估均由同一名經(jīng)過培訓(xùn)而不參與治療的康復(fù)醫(yī)師完成。本研究所有納入患者均知情同意，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對兩組患者治療前后MoCA 評分、Fugl-Meyer 評分及改良的Barthel 指數(shù)進(jìn)行比較分析。MoCA 量表主要包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算及定向力等項(xiàng)目，總分為30 分，其中執(zhí)行能力5 分，記憶力5 分，定向力6 分，注意力6 分，語言命名抽象8 分。Fugl-Meyer 量表為上下肢運(yùn)動(dòng)功能積分，上肢總分66 分，下肢總分34 分。日常生活改良的Barthel 指數(shù)量表主要包括進(jìn)食10 分，洗澡5 分，修飾5 分，穿衣10 分，大小便20 分，用廁10 分，床椅轉(zhuǎn)移15 分，平地行走15 分，上下樓梯10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料獨(dú)立、正態(tài)、方差齊，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者治療前后MoCA 評分的比較

與對照組比較，治療組治療后MoCA 總評分升高，且執(zhí)行力、記憶力、定向力、注意力以及語言命名能力等各項(xiàng)平分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療組治療后MoCA 總評分升高，且執(zhí)行力、記憶力、定向力、注意力以及語言命名能力等各項(xiàng)平分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組腦卒中患者治療前后Fugl-Meyer 評分的比較

與對照組比較，治療組治療后Fugl-Meyer 評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療組治療后Fugl-Meyer 評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后MoCA 總評分的比較 （n =15，±s）

表1 兩組治療前后MoCA 總評分的比較 （n =15，±s）

?

表2 兩組治療前后MoCA 分項(xiàng)評分的比較 （n =15，±s）

表2 兩組治療前后MoCA 分項(xiàng)評分的比較 （n =15，±s）

?

2.3 兩組腦卒中患者治療前后改良Barthel 指數(shù)的比較

與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療后改良Barthel 指數(shù)升高。與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療后改良Barthel 指數(shù)升高。見表4。

表3 兩組腦卒中患者治療前后Fugl-Meyer 評分的比較 （n =15，±s）

表3 兩組腦卒中患者治療前后Fugl-Meyer 評分的比較 （n =15，±s）

?

表4 兩組腦卒中患者治療前后改良Barthel 指數(shù)的比較 （n =15，±s）

表4 兩組腦卒中患者治療前后改良Barthel 指數(shù)的比較 （n =15，±s）

?

3 討論

認(rèn)知功能作為大腦高級功能，與注意和記憶學(xué)習(xí)有非常密切的關(guān)系，任何與認(rèn)知功能相關(guān)的腦部結(jié)構(gòu)異?；虿∽兙蓪?dǎo)致認(rèn)知功能障礙[6-7]。tDCS 是一種非侵入性的大腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是由一個(gè)直流微電刺激器、一個(gè)陰極電極和一個(gè)陽極電極組成。電極放置在大腦表面后，刺激器輸出1～2 mA 的微弱直流電，使電流從陽極流動(dòng)到陰極從而形成一個(gè)環(huán)路，一部分電流在通過頭皮和顱骨時(shí)衰減，另一部分電流則穿過顱骨作用于大腦皮質(zhì)，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動(dòng)，影響相應(yīng)的感知覺、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為[8-10]。

本研究結(jié)果表明，給予tDCS 的腦卒中患者，治療后MoCA 總評分、執(zhí)行力、記憶力、定向力、注意力以及語言命名能力等各項(xiàng)評分，F(xiàn)ugl-Meyer 評分以及改良的Barthel 指數(shù)均較治療前上升，且高于對照組。目前，針對tDCS 調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)改變行為輸出的作用機(jī)制尚未闡明，不過前期的研究為tDCS 的潛在機(jī)制提供證據(jù)。研究認(rèn)為[11]，tDCS 可改變神經(jīng)元的靜息電位，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而達(dá)到調(diào)控神經(jīng)活動(dòng)的作用。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，陽極刺激可增加運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的幅度，即可增加神經(jīng)元的興奮性，而陰極刺激則可降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的幅度，即可抑制神經(jīng)元的興奮性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也表明，陽極刺激可增加細(xì)胞的放電頻率，陰極刺激則會(huì)降低細(xì)胞的放電頻率。另外，tDCS 不僅能調(diào)節(jié)單個(gè)神經(jīng)元的活動(dòng)，還可影響多個(gè)神經(jīng)元和神經(jīng)元群的整體活動(dòng)[13]。

由此可見，tDCS 在腦卒中患者認(rèn)知功能康復(fù)中起到積極的促進(jìn)作用。