吳兆晴，徐金霞

（淮安市婦幼保健院 產(chǎn)科，江蘇 淮安 223002）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指孕婦在妊娠期間糖代謝異?；虼嬖跐撛谛蕴谴x異常風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠期出現(xiàn)糖尿病，產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常的現(xiàn)象[1]。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，目前我國的GDM 疾病的發(fā)病率高達(dá)5%[2]；孕婦血糖長期處于較高水平，孕婦流產(chǎn)率高達(dá)15%～30%；孕婦產(chǎn)后產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)提升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在妊娠過程中，隨著孕周的增加及胎兒的不斷發(fā)育，母體的激素水平、凝血功能均會(huì)發(fā)生一定的變化以適應(yīng)母體的生理需求。而隨著患者的凝血功能發(fā)生改變，患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，所以加強(qiáng)對(duì)孕婦血液監(jiān)測具有重要意義。針對(duì)胎兒而言，巨大兒的發(fā)生率高達(dá)25%～42%，胎兒畸形率為正常孕產(chǎn)婦的7～10 倍[3]。D-二聚體、纖維蛋白原是臨床對(duì)凝血功能和纖溶系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。有研究報(bào)道，糖尿病患者D-二聚體、纖維蛋白處于較高水平可促進(jìn)患者的血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者血栓形成[4]。本研究通過D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜在GDM中的臨床意義分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年2月淮安市婦幼保健院產(chǎn)科治療的GDM 患者75 例作為研究對(duì)象，平均年齡（26.37±4.21）歲，平均分娩孕周（37.46±1.65）周，初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦30 例；另選取本院正常孕婦 75 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡在40 歲以下；③首次發(fā)現(xiàn)血糖異常在孕周20 周以上；④研究對(duì)象經(jīng)B 超確定懷孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病患者；②腫瘤患者；③精神疾病患者；④孕前糖尿病患者；⑤經(jīng)臨床評(píng)估有心、腦、腎、胎盤等器官受損患者。

兩組研究對(duì)象的年齡、孕周等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =75）

1.2 觀察指標(biāo)

分別于妊娠第妊娠第24～30 周及產(chǎn)前1 天空腹采集兩組研究對(duì)象孕中期和產(chǎn)前血樣4 ml，采用全自動(dòng)血凝儀對(duì)患者血清D-二聚體、纖維蛋白原水平進(jìn)行分析，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)患者的血清心肌酶進(jìn)行檢測。妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）及新生兒結(jié)局（早產(chǎn)、死亡、窒息、宮內(nèi)窘迫）情況。新生兒Apgar 評(píng)分[6]：新生兒娩出1、5 和10 min 時(shí)進(jìn)行Apgar 評(píng)分，以3 次的平均值對(duì)新生兒的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示新生兒的身體情況越好。比較兩組研究對(duì)象血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistics 回歸分析；相關(guān)性分析采用Spearman法和單因素線性回歸；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜 比較

研究組產(chǎn)前1 天及妊娠第24～30 周血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。見表2。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局和新生兒Apgar 評(píng)分比較

隨訪均未發(fā)生失訪現(xiàn)象，隨訪率均為100%。研究組患者的順產(chǎn)率和新生兒Apgar 評(píng)分低于對(duì)照組，先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染情況高于對(duì)照組，新生兒早產(chǎn)、死亡、窒息及宮內(nèi)窘迫綜合征高于對(duì)照組。見表3。

2.3 研究組患者產(chǎn)前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜與不良結(jié)局、新生兒結(jié)局及新生兒Apgar 評(píng)分的相關(guān)性

研究組患者產(chǎn)前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜分別與不良結(jié)局、新生兒結(jié)局以及新生兒Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

2.4 不良新生兒結(jié)局的多因素分析

新生兒結(jié)局賦值：0=正常，1=不良新生兒結(jié)局（新生兒早產(chǎn)、死亡以及宮內(nèi)窘迫綜合征）。經(jīng)Logistic 多因素分析，D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜可作為不良新生兒結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

2.5 不良孕婦結(jié)局的多因素分析

孕婦結(jié)局賦值：0=正常，1=不良孕婦結(jié)局（先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染）。Logistic 多因素分析，D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶 均可作為不良孕婦結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表2 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜比較 （n =75，±s）

表2 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜比較 （n =75，±s）

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表3 兩組妊娠結(jié)局及新生兒Apgar 評(píng)分比較 （n =75）

表4 產(chǎn)前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜與不良孕婦結(jié)局、新生兒結(jié)局及新生兒Apgar 評(píng)分的相關(guān)性分析

表5 不良新生兒結(jié)局的多因素分析參數(shù)

表6 不良孕婦結(jié)局的多因素分析

3 討論

GDM 的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，國際糖尿病聯(lián)合會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球婦女GDM 的患病率已達(dá)到14.2%[6]，而我國的GDM 患者的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到17.5%[7]，遠(yuǎn)高于全球發(fā)病水平。孕期血糖的不穩(wěn)定性，造成患者的自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)窒息以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道顯示，GDM 的主要發(fā)病機(jī)制主要包括胰島素抵抗以及胰島β 細(xì)胞的功能障礙。而患者的胰島細(xì)胞分泌胰島素后，其最重要的靶器官為患者的內(nèi)皮細(xì)胞組織，而由于機(jī)體的內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)的刺激作用下，造成患者的功能損傷，導(dǎo)致胰島素向靶器官的轉(zhuǎn)運(yùn)功能不暢，進(jìn)而產(chǎn)生胰島素抵抗，引起患者的胰島素敏感性下降[8]，所以血管內(nèi)皮損傷是GDM 的重要機(jī)制之一。而在患者的內(nèi)皮損傷中，GDM 患者由于胎兒的影響，患者的纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，隨著血栓風(fēng)險(xiǎn)的升高，患者的內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐漸增加，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

本研究中，D-二聚體對(duì)于孕產(chǎn)婦在整個(gè)生產(chǎn)過程中的血液高凝狀態(tài)具有一定的檢測作用?；颊咴谌焉锲谘禾幱诟吣隣顟B(tài)，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮內(nèi)膜不斷生長，進(jìn)而侵蝕患者的靜脈竇和螺旋動(dòng)脈，不斷激活患者的纖溶系統(tǒng)，隨著患者的纖溶系統(tǒng)的不斷激活，患者的D-二聚體、纖維蛋白原水平升高[9]。而妊娠中，機(jī)體長期處于較高的血糖水平，患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮，造成患者的心肌自律性和異位起搏升高[10]，最終造成患者的心臟負(fù)荷升高，進(jìn)而在血清學(xué)表現(xiàn)為心肌酶的升高。

兩組研究對(duì)象進(jìn)入研究后，采取規(guī)范治療，但由于在進(jìn)入本研究之前，較高的血糖水平對(duì)患者的纖溶系統(tǒng)、凝血功能及心臟的損傷作用已經(jīng)造成傷害，研究組產(chǎn)前1 天及第24～30 周血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜水平高于對(duì)照組。翟曉麗等[11]在對(duì)GDM 患者的纖溶系統(tǒng)進(jìn)行分析中指出，患者的血清D-二聚體、纖維蛋白原高于對(duì)照組。張偉業(yè)等[12]對(duì)GDM 患者的腎功能和心功能的分析中指出，隨著患者血糖水平的升高，患者的心肌損害與血糖水平呈正相關(guān)，與本研究相互印證。

同時(shí)，通過對(duì)患者以及新生兒的結(jié)局進(jìn)行分析，研究組患者的順產(chǎn)率和新生兒Apgar 評(píng)分低于對(duì)照組，先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染情況高于對(duì)照組，新生兒早產(chǎn)、死亡及宮內(nèi)窘迫綜合征高于對(duì)照組。分析認(rèn)為隨著患者的纖溶系統(tǒng)、凝血功能及心功能的損傷，患者情況、新生兒異常風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[13]?；颊哂捎诶w溶系統(tǒng)的損傷，胎盤血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，隨著患者胎盤血栓的形成，心臟功能的下降，患者順產(chǎn)率逐漸下降，同時(shí)，新生兒發(fā)生宮內(nèi)窒息以及宮內(nèi)窘迫情況升高[14]。本研究通過對(duì)患者的不良妊娠結(jié)局與血清D-二聚體、纖維蛋白原以及心肌酶譜的相關(guān)性分析，提示妊娠期糖尿病患者的血清D-二聚體、纖維蛋白原及心肌酶譜異常表達(dá)水平對(duì)患者的異常妊娠結(jié)局具有一定的推測作用，與文獻(xiàn)報(bào)道抑制[15]。本研究結(jié)果提示在臨床工作中，根據(jù)患者的血清纖溶系統(tǒng)及凝血功能的分析，綜合心肌酶水平，早期對(duì)GDM病患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者的妊娠結(jié)局具有積極的意義。

綜上所述，GDM 患者血清D-二聚體、纖維蛋白及心肌酶與不良孕婦結(jié)局及不良新生兒結(jié)局呈正相關(guān)，及時(shí)對(duì)患者的血清纖溶系統(tǒng)和凝血功能進(jìn)行預(yù)測并及早干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義。