海南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科(海南 三亞 572000)

高 蕾

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類(lèi)型，其中原發(fā)CBDS為膽管內(nèi)直接形成的結(jié)石，化學(xué)成分主要棕色結(jié)石；繼發(fā)者則主要為由膽囊中脫落的膽固醇結(jié)石[1]。CBDS患者主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及黃疸等非典型癥狀，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致胰腺或膽管急性炎癥，嚴(yán)重者甚至發(fā)生休克或死亡，故需盡早明確診斷并給予合理治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，多數(shù)CBDS患者均可通過(guò)內(nèi)鏡完成治療，其中內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)已成為現(xiàn)階段CBDS診斷和治療首選方案，但手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥仍可能對(duì)患者健康造成損害，因此需術(shù)前明確診斷以避免不必要的手術(shù)操作[3]。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)均是目前膽道疾病常用影像學(xué)無(wú)創(chuàng)檢查方法，且用于CBDS診斷準(zhǔn)確率較高[4-5]。本文主要研究EUS與MRCP在CBDS患者ERCP術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年7月我院208例可疑CBDS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)ERCP術(shù)前檢查方法將患者分為3組，其中同臺(tái)EUS組61例，男性34例、女性27例，年齡28～74歲，平均(51.26±8.73)歲；分期EUS組79例，男性45例、女性34例，年齡26～78歲，平均(50.84±9.12)歲；MRCP組68例，男性36例、女性32例，年齡31～75歲，平均(51.78±8.36)歲；三組年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者癥狀或B超、CT等常規(guī)檢查提示CBDS；②年齡≥18歲；③均接受ERCP手術(shù)治療；④ERCP術(shù)前均完成EUS或MRCP檢查；⑤分期EUS與ERCP間隔時(shí)間為1～30d；⑤患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①EUS或MRCP檢查前已確診者；②各種原因?qū)е翬US或MRCP檢查失?。虎叟R床資料保存不完整或無(wú)法明確診斷者。

1.2 研究方法

1.2.1 MRCP檢查：囑患者檢查前禁食8h，采用德國(guó)西門(mén)子1.5T MRI掃描儀以及8通道體部相控陣線圈行三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)進(jìn)行MRCP掃描，參數(shù)設(shè)置為T(mén)R3000ms，TE1050ms，F(xiàn)OV 360mm×360mm，矩陣256×205，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入配套處理系統(tǒng)進(jìn)行分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)為膽總管內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形、圓形或不規(guī)則形低信號(hào)影且周?chē)鸀楦咝盘?hào)，發(fā)生嵌頓時(shí)顯示梗阻端倒“杯口”狀充盈缺損同時(shí)伴有上段膽道系統(tǒng)不同程度擴(kuò)張[6]。

1.2.2 EUS檢查：所用儀器為Olympus EU-M30電子內(nèi)鏡超聲處理中心以及頻率7.5MHz的GF UMQ 240超聲內(nèi)鏡，先將探頭送至十二指腸乳頭末端，然后沿膽管走行緩慢退鏡并逐層掃描，顯示伴或不伴聲影的強(qiáng)回聲點(diǎn)則視為結(jié)石陽(yáng)性，其中EUS與ERCP同臺(tái)操作者為同臺(tái)組，分期操作者為分期組。

1.2.3 MRCP手術(shù)：術(shù)前完善相關(guān)檢查并停用華法林等抗凝藥物7d，將Olympus JF260V十二指腸鏡尋腔進(jìn)鏡并進(jìn)行造影檢查，明確結(jié)石位置、大小和數(shù)量等細(xì)節(jié)信息后沿11點(diǎn)～12點(diǎn)方向切開(kāi)乳頭，切口長(zhǎng)度參考乳頭解剖形態(tài)和結(jié)石大小進(jìn)行調(diào)整，適度擴(kuò)張乳頭后后根據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地采取相應(yīng)方法套取結(jié)石，對(duì)各種原因?qū)е氯∈щy者采用膽道塑料支架置入術(shù)(ERBD)協(xié)助取石，對(duì)伴膽管炎者術(shù)后實(shí)施常規(guī)引流，所有患者術(shù)后禁食24h并給予抗感染、抑酸及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征和患者有無(wú)不適癥狀，EUS與ERCP同臺(tái)組由相同人員完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同臺(tái)EUS、分期EUS和MRCP診斷價(jià)值分析采用Kappa檢驗(yàn)，采用McNemar檢驗(yàn)比較三種方法診斷準(zhǔn)確性差異；數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 同臺(tái)EUS、分期EUS和MRCP術(shù)前診斷價(jià)值分析

表2 EUS和MRCP對(duì)結(jié)石直徑＜5mm患者的術(shù)前診斷價(jià)值比較

表3 EUS和MRCP對(duì)結(jié)石直徑≥5mm患者的術(shù)前診斷價(jià)值比較

2 結(jié) 果

2.1 同臺(tái)EUS、分期EUS和MRCP術(shù)前診斷價(jià)值分析 以ERCP結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，同臺(tái)EUS組61例患者中確診為CBDS者47例，同臺(tái)EUS診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.74%、93.75%和95.24%；分期EUS組79例患者中確診61例，分期EUS診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.08%、83.33%和93.76%；MRCP組68例患者確診54例，MRCP診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為85.19%、78.57%和83.82%；三種方法診斷價(jià)值從高到低分別為同臺(tái)EUS、分期EUS和MRCP，且McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示同臺(tái)EUS對(duì)CBDS診斷準(zhǔn)確率明顯高于MRCP(P＜0.05)。見(jiàn) 表1。

2.2 EUS和MRCP對(duì)結(jié)石直徑＜5mm患者的術(shù)前診斷價(jià)值比較 ERCP結(jié)果顯示，完成EUS檢查的140例患者中確診108例，其中結(jié)石直徑＜5mm者46例(42.59%)，診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.65%、96.80%和96.43%；MRCP檢查顯示68例患者確診54例，其中直徑＜5mm者19例(35.19%)，診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為78.95%、87.76%和85.29%；EUS診斷靈敏度和準(zhǔn)確度較MRCP具有明顯優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 EUS和MRCP對(duì)結(jié)石直徑≥5mm患者的術(shù)前診斷價(jià)值比較 ERCP結(jié)果顯示，完成EUS檢查的140例患者中確診108例，其中結(jié)石直徑＜5mm者62例(57.41%)，診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.65%、96.80%和96.43%；MRCP檢查顯示68例患者確診54例，其中直徑＜5mm者35例(64.81%)，診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為78.95%、87.76%和85.29%；EUS和MRCP診斷價(jià)值比較未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn) 表3。

3 討 論

CBDS是臨床常見(jiàn)膽道疾病，隨著人們生活水平提升和飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)且高齡患者數(shù)量不斷增加，文獻(xiàn)報(bào)道約3%～20%的膽囊切除術(shù)患者常合并存在CBDS，對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康造成損害[7]。既往CBDS診斷主要根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及B超結(jié)果來(lái)完成，準(zhǔn)確率常難以達(dá)到理想效果，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，MRCP和EUS等檢查手段逐漸推廣應(yīng)用并取得良好效果，ERCP指南建議對(duì)B超未能確診的CBDS可疑患者行MRCP或EUS檢查，其中仍未確診者則行ERCP完成診斷和治療[8]。

MRCP診斷CBDS是利用T2WI來(lái)顯示膽道內(nèi)充盈缺損和狹窄并根據(jù)膽汁形態(tài)分析其可能原因，可獲得近似于ERCP的影像學(xué)效果，是現(xiàn)階段最佳無(wú)創(chuàng)新檢查方法，其中CBDS多表現(xiàn)為圓形充盈缺損，文獻(xiàn)報(bào)道顯示MRCP診斷CBDS靈敏度為91.67%，特異度為81.58%，較CT等常規(guī)影像學(xué)檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。EUS是將內(nèi)徑高分辨超聲顯像進(jìn)行結(jié)合以全面觀察膽總管行徑和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查技術(shù)，與普通超聲相比可實(shí)現(xiàn)近距離顯影，同時(shí)有效排除腹壁脂肪和胃腸氣體干擾，提升結(jié)石檢出率和診斷準(zhǔn)確性[10]。Sharma等[11]進(jìn)行前瞻性研究表明對(duì)可疑CBDS患者術(shù)前行EUS檢查可減少44%～73.3%的不必要ERCP檢查，從而減少侵入性操作引起的感染、出血及膽漏等并發(fā)癥，有利于保障患者身心健康。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于MRCP和EUS對(duì)CBDS診斷價(jià)值比較的研究較多，但不同報(bào)道結(jié)果存在一定差異，Giljaca等[12]認(rèn)為EUS對(duì)CBDS診斷敏感性和特異性分別為95%和97%，而MRCP分別為93%和96%，兩種方法診斷價(jià)值大致相同。本研究根據(jù)ERCP術(shù)前檢查方法將可以CBDS患者分為同臺(tái)組EUS、分期EUS和MRCP三組，結(jié)果顯示期診斷價(jià)值從高到低分別為同臺(tái)EUS、分期EUS和MRCP，且McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示同臺(tái)EUS對(duì)CBDS診斷準(zhǔn)確率明顯高于MRCP，表明EUS尤其是同臺(tái)EUS對(duì)CBDS診斷較MRCP更高，與謝璐等[13]研究認(rèn)為EUS與ERCP同臺(tái)操作較MRCP能明顯提高CBDS診斷的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值的結(jié)果相一致。

既往研究認(rèn)為，結(jié)石大小是影響其診斷準(zhǔn)確率的重要因素，MRCP由于空間分辨率限制，對(duì)膽管壁層次和微小病變顯示效果較差，雖然其侵入性相對(duì)EUS更小，但對(duì)直徑較小的結(jié)石敏感性偏低，謝璐等[13]研究認(rèn)為MRCP診斷直徑＜10mm的CBDS靈敏度為72.4%，陰性預(yù)測(cè)值僅有30.0%。張皞等[14]報(bào)道表明EUS對(duì)CBDS尤其是膽道下段微小結(jié)石診斷價(jià)值明顯優(yōu)于MRCP。本研究結(jié)果顯示對(duì)直徑＜5mm的CBDS患者，EUS診斷靈敏度和準(zhǔn)確度較MRCP具有明顯優(yōu)勢(shì)，且兩種檢查方法對(duì)直徑＞5mm的患者診斷價(jià)值比較未見(jiàn)明顯差異，表明EUS和MRCP對(duì)結(jié)石直徑較大的CBDS患者診斷價(jià)值相當(dāng)，而對(duì)直徑較小的患者則以EUS更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，同臺(tái)EUS對(duì)CBDS診斷價(jià)值優(yōu)于分期EUS和MRCP，且EUS對(duì)直徑＜5mm的結(jié)石診斷價(jià)值更高，因此對(duì)可疑CBDS患者ERCP術(shù)前應(yīng)采取EUS檢查明確診斷。