河南省鄭州市中心醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450007)

劉英娜

原發(fā)性肝癌(PLC)根據(jù)組織類型可分為三類：肝細胞癌(HCC)、膽管細胞癌(CC)和混合型肝細胞-膽管細胞癌(cHCC-CC)[1]。cHCC-CC的生理學特性與CC接近，但生物學行為較HCC更有侵襲性，常侵犯門靜脈及膽管，并可發(fā)生淋巴結轉移，預后極差[2]。由于cHCC-CC在臨床上比較少見，影像學研究資料也相對缺乏，故我院實施本次研究。對我院2016.05～2018.05期間超聲高度懷疑為cHCC-CC的90例患者行術前CT及MRI檢查，并最終行手術病理檢查，分析總結cHCC-CC在兩種檢查方法中的影像表現(xiàn)，并評估二者在cHCC-CC臨床診斷中的價值，以期尋求更多切實可行的途徑，提高cHCC-CC的術前檢出率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2016.05～2018.05期間診治過的90例cHCC-CC患者，均經(jīng)手術病理證實且術前均進行過CT及MRI檢查。年齡為20～65歲，平均(58.62±12.16)歲；男女比例為55/35；臨床癥狀包括黃疸27例、上腹痛39例、惡心納差21例、低熱20例、上消化道出血11例、HBsAg陽性68例、HCV-Ab陽性12例、APF陽性61例、肝硬化48例。納入標準：①配合度高，耐受造影劑；②無心、腦、腎及其嚴重器質性疾病；③患者及家屬同意，并簽訂檢查同意書。排除標準：①造影劑過敏；②合并心、腦、腎等嚴重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④體內留有金屬異物不能去除；⑤惡性腫瘤疾病；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：CT平掃+增強：采用飛利浦Brilliance CT64排螺旋CT，造影劑選用碘海醇(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20103635，規(guī)格：按碘(I)計100ml：35g)。掃描時受檢者取仰臥位，連接高壓注射器，雙臂環(huán)抱置于頭頂，去除腹部金屬物，頭先進。平掃時掃描范圍從膈頂?shù)侥毸?，掃描?50.0M，掃描電壓120KV，電流300MAS，矩陣512，掃描序列Abdomen Routine Helical，窗寬360HU，窗位：60HU。增強掃描：先通過高壓注射器注入造影劑，掃描包括三期：動脈期(注對比劑后25～28s)、門靜脈期(55～65s)、延遲期(90～120s)，若懷疑肝血管瘤，延遲期根據(jù)需要增加3-5min。三期掃描范圍為膈頂?shù)礁蜗戮?，掃描?50.0M，掃描電壓120KV，電流250MA，增強序列為Renal3phase/Abdomen，窗寬200HU，窗位：70HU。按照相關操作規(guī)范進行掃描，掃描過程密切關注被檢者有無不適，結束后檢查圖像，確認無誤，釋放受檢者。

1.2.2 MRI檢查：MRI平掃+動態(tài)增強：采用Siemens Skyra 3.0 T磁共振掃描儀，8通道相控陣表面線圈，對比劑選用釓噴酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10860002，規(guī)格：10ml:4.69g)。被檢者檢查前空腹4～6h，檢查前行對比劑過敏試驗及屏氣訓練并出去體表金屬換好衣物。掃描時取仰臥位，外加呼吸門控，確保肝臟位于線圈中心，連接高壓注射器，雙臂環(huán)抱置于頭頂，頭先進。平掃時序列：冠狀位、軸位脂肪抑制TSET2WI、軸位屏氣梯度回波T1WI、DWI。動態(tài)增強掃描：先通過高壓注射器快速注入對比劑，第15～22s、40～45s、65～70s分別行動脈期、門脈期、延遲期掃描，延遲期根據(jù)情況決定是否增加時間，掃描序列為軸位T1VIBE序列、軸位T1FLASH。按照相關操作規(guī)范進行掃描，掃描過程密切關注被檢者有無不適，結束后檢查圖像，確認無誤，釋放受檢者。

1.2.3 圖像后處理：在工作站上對掃描圖像進行多平面重建(MRP)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等，依次攝取定位像、平掃及增強的冠狀位、矢狀位、軸位圖像。所有影像資料均由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進行處理并診斷，如有分歧，則共同探討后得出相一致的診斷。

1.2.4 病理檢查：由2位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生按照相關操作要求對受檢者的病理切片進行觀察，如有分歧，則共同探討后得出相一致的診斷。

1.3 觀察指標 以比病理檢查結果為標準，對CT及MRI診斷的檢出率進行評定。

1.4 數(shù)據(jù)分析 CT及MRI的結果及靈敏度、特異度、準確度以例(n)及百分數(shù)(%)形式表示，選用χ2檢驗，數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件處理，P＜0.05，差異顯著。

2 結 果

2.1 病理檢查結果 90例患者中cHCC-CC患者82例，其他患者8例，共檢出118個病灶。其中59例患者表現(xiàn)為單發(fā)腫瘤，31例患者表現(xiàn)為多發(fā)腫瘤；75個病灶位于肝右葉例，43個病灶位于肝左葉；腫瘤最大直徑12.6cm，最小直徑2.31cm。

2.2 CT檢查結果及影像表現(xiàn) CT診斷結果顯示64例患者為cHCC-CC，其他26例，共檢出72個病灶。其中41例患者表現(xiàn)為單發(fā)腫瘤，23例患者表現(xiàn)為多發(fā)腫瘤；49個病灶位于肝右葉，23個病灶位于肝左葉；腫瘤最大直徑12.3cm，最小直徑3.52cm。

cHCC-CC的CT影像表現(xiàn)：CT平掃示肝臟輪廓欠規(guī)整，呈波浪狀，體積增大，密度不均，腫瘤可呈低密度或混合密度，瘤體可呈圓形、類圓形、分葉狀、不規(guī)則形，可單發(fā)或多發(fā)，部分患者腫瘤邊緣清晰(如圖1)，部分患者腫瘤邊緣不清；CT增強示動脈期腫瘤和肝臟均強化，腫瘤強化更明顯，若病灶內有液化壞死，表現(xiàn)為不均勻強化；門脈期強化程度下降，腫瘤多呈稍低密度，可見血管迂曲變形，延遲期腫瘤和肝實質密度均勻下降，二者之間對比減小。腫瘤在增強過程中表現(xiàn)出“快進快出”的特點(如圖2-4)。

2.3 MRI檢查結果及影像表現(xiàn) MRI診斷結果顯示76例患者為cHCC-CC，其他14例，共檢出102個病灶。其中49例患者表現(xiàn)為單發(fā)腫瘤，25例患者表現(xiàn)為多發(fā)腫瘤；61個病灶位于肝右葉，41個病灶位于肝左葉；腫瘤最大直徑12.4cm，最小直徑2.35cm。

表1 CT及MRI診斷結果與病理學結果比較

圖1-4 cHCC-CC的CT影像圖。圖1 示肝右葉占位，為平掃表現(xiàn)，為一類圓形腫塊影，大小約5.6cm×6.1cm，邊緣清晰；圖2 為增強掃描動脈期，腫瘤呈不均勻強化，其內可見散在斑片狀未強化區(qū)；圖3-4為增強掃描門靜脈期和延遲期，腫瘤強化程度逐漸降低；圖2-4 整個增強期表現(xiàn)為“快進快出”的特點。圖5-10 cHCC-CC的M影像圖，為肝右后葉腫瘤，大小約8.9cm×9.1cm，邊緣較清，圖5 示腫瘤在T1WI呈低信號；圖6 腫瘤在T2WI呈高信號，信號不均，呈鑲嵌佂象；圖7 腫瘤在DWI呈高信號；圖8-10 分別為MRI增強掃描的動脈期、門脈期、延遲期，腫瘤動脈期中度強化，呈不均勻高信號，內可見斑片狀低信號區(qū)，門脈期及延遲期信號逐漸減低，見“假包膜”佂。

cHCC-CC的MRI影像表現(xiàn)：MRI平掃示腫瘤在T1WI呈低信號(如圖5)，T2WI呈高信號，通常信號不均，呈鑲嵌佂象(如圖6)，DWI高信號(如圖7)；MRI增強動態(tài)掃描示動脈期瘤體中度強化，壞死區(qū)無強化(圖8)；門脈期及延遲期腫瘤信號減低，可見“假包膜”佂(如圖9、10)。

2.4 CT及MRI診斷結果與病理結果比較 CT診斷cHCC-CC的靈敏度、特異度、準確度分別為78.05%(64/82)、62.50%(5/8)、76.67%(69/90)；MRI診斷cHCCCC77的靈敏度、特異度、準確度分別為92.68%(76/82)、75.00%(6/8)、91.11%(82/90)。MRI診斷及鑒別cHCC-CC77的正確率顯著高于CT(P＜0.05)。見 表1。

3 討 論

臨床上將肝細胞型肝癌與膽管細胞癌的混合癌稱為混合型肝癌(cHCC-CC)，其與肝細胞肝癌(HCC)和膽管細胞癌(CC)同屬于原發(fā)性肝癌[3]。近年來，cHCC-CC的發(fā)病率一直處于上升階段，具有較高的致殘致死率，預后較差，已成為全球重點防治的惡性腫瘤之一[4]。cHCC-CC因同時含有HCC和CC兩種組織成分，同時兼具二者臨床特點，表現(xiàn)無特異性，診斷難度較大[5]。目前cHCC-CC早期診斷主要包括CT、超聲、MRI、血清甲胎蛋白(APF)、病理檢查等。有研究發(fā)現(xiàn)30%肝癌患者的血清APF不升反而表現(xiàn)正常，因此對于cHCC-CC早期診斷有一定限 制[6]。病理檢查因具有較高的正確率一直被譽為“金標準”，但病理檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，患者肝臟穿刺后可能引發(fā)針道出血或病變轉移，部分患者及家屬不能接受[7]。影像技術的日益完善，為cHCC-CC的檢出提供了新的途徑，臨床常用的CT及MRI檢查技術能夠清晰顯示肝臟腫瘤的形態(tài)、大小、實質壞死或鈣化、其與周圍臟器的關系、淋巴結有無腫大或轉移，為臨床疾病的診斷及治療提供了科學的依據(jù)[8]。

CT及MRI掃描可以清晰觀察肝臟的整體形態(tài)、大小、密度、血管、膽管及周圍臟器。平掃時腫瘤通常表現(xiàn)為肝臟占位，通過觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、密度或信號、與周圍臟器的關系可以對腫瘤良惡性進行初步診斷，增強掃描可以根據(jù)腫瘤強化情況及周圍血管變化進一步驗證之前的診斷[8]。CT或MRI增強掃描時，HCC在動脈期表現(xiàn)為明顯強化，主要是因為腫瘤中纖維成分較少，且主要依靠肝動脈供血；在門靜脈期表現(xiàn)為強化減退，可能是瘤體周圍的門靜脈的分支較多導致的；延遲期強化繼續(xù)減退，增強過程表現(xiàn)為“快進快出”[9]。CC在動脈期表現(xiàn)為不均勻強化，腫瘤可見環(huán)形強化或邊緣強化，主要是由于腫瘤內纖維成分較多且位于瘤體中央，癌細胞聚集于瘤體外周；門靜脈期及延遲期，瘤體強化范圍由周邊逐漸向中心靠近[9]。cHCC-CC因同時存在HCC與CC兩種腫瘤組織成分，在臨床及影像學表現(xiàn)無明顯特征性，但Sanada[10]等人認為HCC-CC影像表現(xiàn)取決于兩種腫瘤組織成分的比例，HCC組織區(qū)域及CC組織區(qū)域在動脈期分別表現(xiàn)為明顯強化、外周環(huán)形不均勻強化，靜脈期及延遲期分別表現(xiàn)為強化逐漸減退、強化逐漸向腫瘤中央移動。

本次研究中手術病理檢查結果為cHCC-CC82例，其他8例，CT檢查結果準確度為76.67%，69名患者的檢查結果與病理結果一致，cHCC-CC的增強掃描表現(xiàn)更具特征性，但是增強掃描肝臟的強化程度及變化還與受檢者本身的血液循環(huán)功能有關，若血液循環(huán)功能受損，受檢者的強化程度及持續(xù)時間都將受到影響，CT在cHCC-CC的診斷中具有一定局限性。MRI檢查結果準確度為91.11%，82名患者的結果與病理結果一致，準確度明顯高于CT。研究表明，MRI檢查的圖像分辨率更高，尤其是T2WI序列能夠清晰顯示腫瘤的范圍，對小肝癌的檢出率也明顯優(yōu)于CT[11]。

綜上可知，cHCC-CC的早期臨床表現(xiàn)與HCC、CC較接近，診斷及鑒別難度較大，但在CT及MRI檢查的影像圖像上具有一定的特征性，尤其是增強后圖像具有較高的診斷價值，且MRI的診斷正確率明顯高于CT，臨床可對高度懷疑cHCC-CC的患者早期進行MRI檢查。本次實驗雖然取得了滿意的結果，但是由于樣本數(shù)量有限及受檢者的個體差異，結果有待進一步驗證，可擴大樣本量并最大限度排除相關干擾因素后將其作為后續(xù)研究重點予以深入分析。