1.湖北省黃岡市羅田縣婦幼保健院 (湖北 黃岡 438600)

2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 (湖北 武漢 430071)

肖勝昔1 廖明清2 徐海波2

眼眶海綿狀血管瘤是臨床上常見(jiàn)的眼眶原發(fā)性腫瘤，占4.5%～26.0%，為良性腫瘤，且好發(fā)于球后肌錐內(nèi)，壓迫視神經(jīng)及眼球，從而破壞眼球外觀及視功能，給患者身體健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，甚至威脅其生命，因此應(yīng)及早進(jìn)行診斷及干預(yù)[1]。手術(shù)是治療眶內(nèi)海綿狀血管瘤的主要方法，而術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行定性、定位正確診斷至關(guān)重要，其中CT、MRI應(yīng)用較多，而多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)有掃描速度快、后處理功能強(qiáng)大等有優(yōu)勢(shì)[2]，MRI則利用不同組織磁敏感性差異產(chǎn)生對(duì)比圖像而清晰顯示組織結(jié)構(gòu)及病灶，近年來(lái)在腦血管畸形、微小腦出血灶等疾病中廣泛應(yīng) 用[3]。本研究搜集85例疑似眼眶海綿狀血管瘤患者的臨床資料，分析其MSCT及MRI影像特征，評(píng)估MSCT三期強(qiáng)化掃描與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)其診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年8月我院診治的85例疑似眼眶海綿狀血管瘤患者(其中40例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為眼眶海綿狀血管瘤)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有漸進(jìn)性眼球突出、部分視力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼眶腫脹等臨床表現(xiàn)；(2)均接受CT、MRI平掃及MSCT三期強(qiáng)化掃描、MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署知情同意相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)配合依從性差，未完成相關(guān)檢查或拒絕參與本研究者；(3)影像圖片質(zhì)量欠佳或資料收集不全者。其中男35例，女50例；年齡21～46歲，平均(35.18±3.76)歲；臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性眼球突出48例，部分視力減退25例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙20例，眼眶腫脹15例。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT平掃及三期增強(qiáng)掃描：均采用飛利浦公司提供的64排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流155mA，層厚1mm，層間距1mm，后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以2.5～3.5mL/s速率高壓注射造影劑歐乃派克50mL，注入后分別于25～30s行動(dòng)脈期、60～70s行靜脈期、4～5min行延遲掃描，間隔2min重復(fù)掃描同一層面(腫瘤最大直徑面)，掃描10min，將掃描圖像進(jìn)行冠狀、矢狀、MPR重建，螺距0.875，準(zhǔn)直2.5mm，重建間隔2.0 mm，矩陣512×512。

1.2.2 MRI平掃及增強(qiáng)掃描：應(yīng)用西門(mén)子Trio Tim 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行MRI掃描，采用8通道頭部相控陣線圈，患者仰臥于檢查床，頭置于頭托架，保證左右對(duì)稱(chēng)，頭部?jī)蓚?cè)加海綿墊固定防止運(yùn)動(dòng)，掃描序列：常規(guī)快速自旋回波(TSE)軸位T2WI(TR 3000ms，TE 98ms)、自旋回波(SE)軸位T1WI(TR 250ms，TE 2.46ms)，層厚5mm，層距1.5mm，矩陣384×384，視野(FOV)230mm×230mm，并計(jì)算病變區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)，后經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(0.2mmol/kg體重)后，依次先后行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI。

1.2.3 閱片分析：由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT、MRI醫(yī)生各2名進(jìn)行閱片分析，主要確定病灶部位、信號(hào)高低、邊緣輪廓形態(tài)、是否均勻、是否鈣化、周?chē)殡S征象等，若意見(jiàn)有分歧則協(xié)商統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)，應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估MSCT、MRI及其增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特點(diǎn)分析 MSCT平掃上腫瘤與眼外肌密度相似，呈圓形或類(lèi)圓形，輪廓光滑，見(jiàn)分葉，或點(diǎn)狀、小圓形高密度鈣化，強(qiáng)化后65例呈不均質(zhì)漸進(jìn)性強(qiáng)化，14例呈持續(xù)性強(qiáng)化，6例增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化；MRI平掃發(fā)現(xiàn)T1WI結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，輪廓清晰，點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI為高信號(hào)影，DWI呈等或偏低信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈顯著填充式強(qiáng)化。典型病例見(jiàn)圖1-6。

2.2 MSCT、MRI及增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值 MSCT三期強(qiáng)化掃描診斷眼眶海綿狀血管瘤的靈敏度高于MRI增強(qiáng)掃描，特異度、準(zhǔn)確度低于MRI增強(qiáng)掃描，而兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高，分別為95.00%、88.89%、91.76%，且兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度高于MSCT平掃，準(zhǔn)確度高于MSCT平掃、MSCT三期強(qiáng)化、MRI平掃，MRI增強(qiáng)診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度也高于MSCT平掃(P＜0.05)。見(jiàn)表1-2。

3 討 論

眼眶海綿狀血管瘤為血管源性錯(cuò)構(gòu)瘤的一種，好發(fā)于20～40歲女性，其肉眼形態(tài)為橢圓形或有分葉的實(shí)性腫瘤，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性眼球突出，因早期癥狀不明顯，患者自身難以察覺(jué)，普通檢查手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)甚至誤診[4]。CT掃描分為矢狀、冠狀及水平三個(gè)方向，臨床掃描時(shí)可依據(jù)患者具體情況選擇其他位置層面進(jìn)行掃描[5]，尤其是MSCT掃描速度快，可準(zhǔn)確把握動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期等時(shí)相，有研究[6]報(bào)道縱隔海綿狀血管瘤患者采用MSCT掃描可明確其影像特征和病理特點(diǎn)，提供更多診斷信息，而MRI成像可讓某些特定原子核放置在磁場(chǎng)中，由射頻脈沖對(duì)其激勵(lì)，原子核在吸收后釋放出脈沖信號(hào)，形成體層像[7]，但目前關(guān)于MSCT三期強(qiáng)化掃描與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)眼眶海綿狀血管瘤的診斷價(jià)值研究較少。

常規(guī)CT通常為軸位掃描，依據(jù)患者冠狀掃描及薄層掃描，對(duì)腫瘤位置、大小、形態(tài)及密度等進(jìn)行判斷，本次研究發(fā)現(xiàn)，MSCT平掃上腫瘤與眼外肌密度相似，呈圓形或類(lèi)圓形，輪廓光滑，見(jiàn)分葉，點(diǎn)狀、小圓形高密度鈣化，但平掃對(duì)于肌錐外腫瘤、邊緣粗糙或眼瞼腫瘤等不典型病例可造成誤診漏診，需進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)掃描確認(rèn)，本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化后65例呈不均質(zhì)漸進(jìn)樣強(qiáng)化，可能是因?yàn)槟[瘤內(nèi)存在大量血竇，血液供應(yīng)動(dòng)脈較小，瘤內(nèi)循環(huán)慢而引流靜脈通道相對(duì)粗大，造影劑經(jīng)血液供應(yīng)動(dòng)脈至腫瘤內(nèi)，在腫瘤填滿前其內(nèi)造影劑部分已排出，因此MSCT三期強(qiáng)化掃描時(shí)呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，而6例在增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化，可能與眶內(nèi)海綿狀血管瘤直徑較小有關(guān)[8]。

表1 MSCT、MRI及增強(qiáng)掃描的診斷結(jié)果

表2 MSCT、MRI及增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值

圖1-6 患者女，48歲，眼眶肌錐內(nèi)間隙海綿狀血管瘤，圖1 CT平掃發(fā)現(xiàn)均勻性軟組織結(jié)節(jié)灶，CT動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)不均勻輕度強(qiáng)化，術(shù)前曾誤診為眼眶淋巴瘤；圖2 CT平掃冠狀位顯示腫瘤較大(箭頭)，與視神經(jīng)、內(nèi)直肌分界不清；圖3 CT動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)“漸進(jìn)性”強(qiáng)化征象，可見(jiàn)眶尖空虛征；CT動(dòng)脈期腫瘤中心結(jié)節(jié)強(qiáng)化(白色箭頭)，密度與動(dòng)脈一致；圖5 MR平掃見(jiàn)T1WI結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，輪廓清晰，點(diǎn)狀高信號(hào)；圖6 脂肪抑制增強(qiáng)T1加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)腫瘤呈類(lèi)圓形，高信號(hào)，斑片狀增強(qiáng)，內(nèi)直肌受壓移位(白色箭頭)。

MRI掃描雖然檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)鈣化、出血不敏感，但MRI可多方位、多序列掃描，不同部位的病灶及腫瘤位置、范圍、邊界和周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系尤其是腫瘤與視神經(jīng)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等的關(guān)系均可得到充分顯示[9]，本研究發(fā)現(xiàn)MRI平掃時(shí)眼眶海綿狀血管瘤病灶T1WI結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，輪廓清晰，點(diǎn)狀高信號(hào)，與眼眶內(nèi)少量脂肪及病變內(nèi)緩慢靜脈血流構(gòu)成有關(guān)，T2WI為高信號(hào)影，反映病變內(nèi)彌漫性血竇的特征，其內(nèi)部發(fā)現(xiàn)少許低信號(hào)影，反映少許灶內(nèi)基質(zhì)，而DWI呈等或偏低信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，與血管瘤結(jié)構(gòu)的疏密、間質(zhì)多少有關(guān)，在增強(qiáng)掃描顯著填充式強(qiáng)化，可為手術(shù)近路合理選擇提供重要參考[10]。

在診斷效能方面，李金星 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，CT診斷眼眶海綿狀血管瘤的定性符合率、定位符合率分別為81.58%、86.84%，這與MRI診斷結(jié)果92.68%、95.12%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究發(fā)現(xiàn)MSCT平掃及MRI平掃診斷眼眶海綿狀血管瘤的效能無(wú)明顯差異，但MSCT三期強(qiáng)化掃描診斷眼眶海綿狀血管瘤的靈敏度高于MRI增強(qiáng)掃描，特異度、準(zhǔn)確度低于MRI增強(qiáng)掃描，而兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高，分別為95.00%、88.89%、91.76%，表明相比于MSCT平掃及MRI平掃，MSCT三期強(qiáng)化掃描及MRI對(duì)眼眶海綿狀血管瘤具有更高的診斷價(jià)值，在MSCT平掃時(shí)若腫瘤直徑不大，則病灶與周邊低密度脂肪組織邊界清晰，CT值通?！?5HU，若腫瘤直徑較大，則病灶與周邊組織邊界不清，腫瘤、眶間脂肪較少，不利于診斷，尤其需與神經(jīng)鞘瘤區(qū)分，因此MSCT平掃診斷價(jià)值較低，為此需進(jìn)一步增強(qiáng)掃描確認(rèn)[12]。MSCT三期強(qiáng)化掃描時(shí)可準(zhǔn)確把握動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期時(shí)相，獲得容積數(shù)據(jù)，并進(jìn)行冠狀及矢狀MPR重建，但在腫瘤較大時(shí)，無(wú)法辨別視神經(jīng)及眼外肌，而MRI能從多方位多序列成像，盡可能捕捉診斷所需要的信息，但對(duì)鈣化、出血不敏感，將MSCT三期強(qiáng)化掃描與MRI增強(qiáng)掃描結(jié)合有助于發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)，并互補(bǔ)，提高診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

綜上所述，MSCT三期強(qiáng)化掃描及MRI增強(qiáng)掃描在眼眶海綿狀血管瘤中均有一定診斷價(jià)值，尤其是兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更高，值得在臨床推廣實(shí)踐。