南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市中醫(yī)院) (江蘇 連云港 222004)

陳新建 許開(kāi)喜 豐廣魁孟 云 馬先軍 顧寶東

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)是Hachinski等[1]在1987年首次提出多種病因引起的影像學(xué)診斷的臨床綜合征。目前，LA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病機(jī)制眾多。各種MRI新技術(shù)對(duì)LA應(yīng)用研究[2-3]。由于我國(guó)人群高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)，目前我國(guó)約有2億患者，每10個(gè)成人中有2人患高血壓，知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%、40%和10%[4]。我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，多種因素會(huì)引起LA，LA的出現(xiàn)作為腦血管病的前奏，應(yīng)給予足夠的重視。2017年全國(guó)腦卒中大會(huì)把早期預(yù)防提到首位，探討如何早期控制高血壓、防止腦動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis，AS)與高血壓引起LA的微血管改變。本研究對(duì)高血壓LA患者采用磁共振腦血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)技術(shù)，探討AS與高血壓LA分級(jí)相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集在本院2016年月10月～2017年11月因頭痛、頭暈、記憶力下降、行動(dòng)遲緩、高血壓1-36年不等，對(duì)高血壓患者行MRI檢查，LA的的患者62例和無(wú)腦白質(zhì)異常患者19例，男42例，女39例，年齡36～85歲，中位年齡69.2歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)磁共振檢查禁忌癥；(2)急性、慢性腦梗死；(3)其他原因造成的白質(zhì)病變(如糖尿病、腦外傷、中毒、腦炎、特異性腦白質(zhì)病變、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、放射性腦病、一氧化碳中毒等白質(zhì)變性疾病)；(4)腦積水、腦腫瘤、腦血管畸形等。

1.2 方法 掃描使用GE Discovery 750 3.0T MR掃描機(jī)器，8通道相控陣頭部線圈，患者均行常規(guī)頭顱MRI、MRA檢查。常規(guī)MRI掃描參數(shù)：T1WI(TR/TE=1750ms/21.8ms)，T2WI(TR/TE=3598ms/107.3ms)，F(xiàn)LAIR(TR/TE=8400ms/87ms，DWI(TR/TE=6000ms/73.5ms)；MRA掃描參數(shù)：采用3D-TOF技術(shù)行MRA掃描，TR/TE=22ms/2.6ms，反轉(zhuǎn)角15°，視野(FOV)22cm×19.4cm，矩陣256×224。

1.3 圖像處理和分析 將MRA采集原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E的Adwantage workstation 4.6工作站上應(yīng)用MRA處理軟件，后處理得到MRA圖像。LA的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱T2-FLAIR圖像顯示雙側(cè)腦室周圍和/或半卵圓中心區(qū)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性融合的高信號(hào)。LA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用半定量法，參考Mantyla等[5]的方法：0級(jí)，無(wú)LA；1級(jí)，雙側(cè)腦室周圍前、中、后部白質(zhì)見(jiàn)散在斑點(diǎn)局限性病灶；2級(jí)，雙側(cè)腦室周圍前、中、后部白質(zhì)見(jiàn)局限性、非融合性或部分融合性斑片狀病灶；3級(jí)，病變?nèi)诤铣善瑺睿奂罢麄€(gè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以(χ-±s)表示。LA分級(jí)與動(dòng)脈硬化分級(jí)行Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為異常有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2-FLAIR表現(xiàn) 在81例高血壓LA患者中，雙側(cè)腦室前角、側(cè)腦室旁、后角白質(zhì)未見(jiàn)改變，為L(zhǎng)A的0級(jí)(圖1)；雙側(cè)腦室前角、側(cè)腦室旁、后角白質(zhì)見(jiàn)散在斑點(diǎn)局限性病灶，為L(zhǎng)A的1級(jí)(圖3)；雙側(cè)腦室前角、側(cè)腦室旁、后角白質(zhì)見(jiàn)局限性、部分融合性斑片狀病灶，為L(zhǎng)A的2級(jí)(圖5)；雙側(cè)腦室前角、側(cè)腦室旁、后角白質(zhì)病變?nèi)诤铣善瑺睿奂罢麄€(gè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)為L(zhǎng)A的3級(jí)(圖7)。

2.2 MRA表現(xiàn) LA分級(jí)與AS關(guān)系 81例0-3級(jí)LA患者，其中0-3級(jí)LA分別為19例、23例、19例和20例(圖1-8)，81例162側(cè)MRA顯示，正常表現(xiàn)腦血管走行正常，管壁清楚，占33.3%(54/162)，輕度AS表現(xiàn)腦血管走行僵直、管壁稍毛糙，無(wú)狹窄；占25.9%(42/162)中度AS表現(xiàn)腦血管纖細(xì)、走行僵直、管腔粗細(xì)不均；占21.0%(34/162)重度AS表現(xiàn)腦動(dòng)脈分支稀少、部分腦動(dòng)脈中斷，二級(jí)分支顯示不佳占19.8%(32/162)。LA分級(jí)與不同程度AS分布經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，兩者成正相關(guān)，相關(guān)性具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.551，P＜0.001)(表1)。說(shuō)明AS程度越重，LA等級(jí)越高。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)理 當(dāng)血壓穩(wěn)定在60-150mmHg時(shí)，腦血流量也處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。隨著高血壓病進(jìn)展，交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)接活、血管內(nèi)膜損傷及血管活性物質(zhì)釋放[6]，為了保護(hù)腦血液供血，引起周圍小血管繼發(fā)的、保護(hù)性收縮，引流需要依靠小動(dòng)脈搏動(dòng)所產(chǎn)生的擠壓力，使局部腦血流量反應(yīng)性增加。隨著血壓升高可加重心血管負(fù)擔(dān)[7]，從而導(dǎo)致小血管重建[8]，由于長(zhǎng)期慢性高血壓AS，特別是大腦前、中、后動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，廣泛的皮質(zhì)下白質(zhì)和腦白質(zhì)的細(xì)微穿支動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變性以及脂質(zhì)沉著，隨之搏動(dòng)減弱，血管內(nèi)皮細(xì)胞間液的引流需要依靠小動(dòng)脈搏動(dòng)所產(chǎn)生的擠壓力，受累的血管隨著病變進(jìn)一步發(fā)展使血管管壁逐漸變細(xì)、痙攣，此時(shí)，細(xì)胞間液引流障礙，使其供應(yīng)白質(zhì)區(qū)血液灌注明顯下降，動(dòng)脈局限性缺血。所以，當(dāng)血流灌注下降時(shí)，首先殃及深部腦白質(zhì)，同時(shí)深部腦白質(zhì)區(qū)域的終末血管呈盤繞和螺旋樣改變，側(cè)支循環(huán)少，代償儲(chǔ)備力差，最易受缺血影響，引起血管慢性損傷，一旦受損則無(wú)法建立側(cè)支循環(huán)，損害將不可逆，導(dǎo)致LA的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和腦萎縮。腦室旁白質(zhì)完整性破壞是腦小血管患者認(rèn)知損害的重要影像學(xué)標(biāo)志[9]。

3.2 LA的MRI和MRA表現(xiàn) 時(shí)間飛越法(TOF)MRA的成像是基于靜止組織和流動(dòng)血液的信號(hào)差別，即血流的流入增強(qiáng)效應(yīng)進(jìn)行成像。對(duì)流動(dòng)相對(duì)較快的動(dòng)脈血管效果較好，在頭部可大部分取代常規(guī)血管造影，特別3.0T高分辨率3D-TOF-MRA也能顯示管徑較細(xì)小的動(dòng)脈[10]。當(dāng)MRA顯示腦動(dòng)脈主干或分支不規(guī)則狹窄或中斷、分支稀少或顯示不清時(shí)，這是由于3D-TOF-MRA對(duì)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、流速較低小血管不敏感引起 的[11]，MRA不能直接顯示穿支動(dòng)脈。MRA可通過(guò)觀察除穿支動(dòng)脈以外的血管變化來(lái)了解AS的嚴(yán)重程度，從而間接評(píng)估皮質(zhì)穿支動(dòng)脈的受累情況。

表1 高血壓型LA分級(jí)與腦AS程度比較

圖1-2 LA-0級(jí) 患者，男，36歲，高血壓6年，經(jīng)常頭痛。圖1 軸位T2FLAIR，未見(jiàn)白質(zhì)病變；圖2 MRA 顯示雙側(cè)血管走行正常，管壁清楚。圖3-4 LA-1級(jí) 患者，女，67歲，高血壓10年伴頭暈。圖3 軸位T2FLAIR 見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室前角、旁、后角散在斑點(diǎn)局限性病灶；圖4 MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈走行僵直、管壁稍毛糙，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段管腔不規(guī)則輕度狹窄。圖5-6 LA-2級(jí) 患者，男，72歲，高血壓13年，服藥血壓控制不佳，高血壓2級(jí)伴頭暈。圖5 軸位T2FLAIR 見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室前角、旁、后角多發(fā)斑片狀病灶、部分融合性；圖6 MRA 顯示雙側(cè)大腦中、后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈纖細(xì)、走行僵直、管腔粗細(xì)不均，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1輕度狹窄。圖7-8 LA-3級(jí) 男，61歲，高血壓8年，高血壓3級(jí)(BP220/130mmHg)伴頭暈1周。圖7 軸位T2FLAIR 見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室前角、旁、后角呈大片、融合性病灶；圖8 MRA 顯示部分雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈動(dòng)脈分支稀疏。

本組病例LA的MRI典型表現(xiàn)：(1)雙側(cè)腦室前角、旁、后角和/或半卵圓中心區(qū)斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性融合的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。(2)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和腦萎縮。AS的MRA表現(xiàn)腦血管走行僵直、管壁毛糙，血管纖細(xì)，管腔粗細(xì)不均，部分腦動(dòng)脈中斷或分支減少，二、三級(jí)分支顯示不佳。本組LA分級(jí)與不同程度AS分布經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，兩者成正相關(guān)，相關(guān)性具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說(shuō)明AS程度越重，LA等級(jí)越高。

綜上所述，隨著磁共振廣泛應(yīng)用，MRA已作為常規(guī)檢查，我們可通過(guò)MRI和MRA獲得LA分級(jí)及AS程度的詳細(xì)信息，為臨床評(píng)估和治療LA和AS提供依據(jù)。