陜西省寶雞市中心醫(yī)院影像科(陜西 寶雞 721008)

田宏哲 李 勃 何海林吳博云 范 晴

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是致死率較高的一種疾病[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性征象，是臨床常見(jiàn)的容易被漏診、誤診的疾病之一[2-3]，MSCT尤其是64排MSCT已成為診斷主動(dòng)脈夾層的首選影像學(xué)檢查方法，64排MSCT具有多種功能強(qiáng)大后處理技術(shù)，可以對(duì)AD進(jìn)行準(zhǔn)確分型，明確病變范圍、破口位置、主要分支受累及相關(guān)并發(fā)癥。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular exclusion，EVE)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)治療方法，目前廣泛應(yīng)用于AD的治療且收到了較好的療效[4]。本研究旨在探討64排螺旋CT在AAD診斷及術(shù)后隨訪(fǎng)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012.3～2018.3在寶雞市中心醫(yī)院經(jīng)DSA確診為主動(dòng)脈夾層203例患者，回顧性分析臨床及CT資料，其中男131例，女72例，年齡17-84歲(平均56.3歲)，主要臨床癥狀包括急性劇烈撕裂樣胸痛172例(95例伴背痛，23例伴頭頸部放射痛)，腹痛41例，胸悶伴呼吸困難11例，咳嗽5例，肢體麻木無(wú)力3例，長(zhǎng)期發(fā)熱1例，惡心、嘔吐2例，暈厥1例，無(wú)癥狀者2例?；颊甙l(fā)現(xiàn)癥狀到行MSCT檢查時(shí)間約3h-12d。就診后2周內(nèi)在本院行EVE治療36例，19例術(shù)后隨訪(fǎng)1次，11例術(shù)后隨訪(fǎng)2次，6例術(shù)后隨訪(fǎng)3次，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間最短7d，最長(zhǎng)26月。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE64排螺旋CT掃描，掃描前簽知情同意書(shū)，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合上緣水平。掃描參數(shù)：120kV，500mA，層厚5.0mm，層距5.0mm，螺距1.375:1，重建矩陣512×512，經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克(Omnipaque)80-100ml，流速4.0-5.5ml/s，采用團(tuán)注追蹤法監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑的濃度，達(dá)到設(shè)定閾值(110HU)后啟動(dòng)掃描。掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)重建成0.625mm層厚、0.625mm層間距的薄層圖像傳至ADW4.5工作站。

1.3 圖像分析 圖像處理及分析均在工作站上完成，所有圖像均由2名主治以上影像科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立測(cè)量、分析，意見(jiàn)不同時(shí)，進(jìn)一步共同閱片統(tǒng)一意見(jiàn)。圖像的重建方法包括MPR、CPR、MIP及VR。重點(diǎn)觀察：各重建技術(shù)對(duì)AD真假腔、破口、內(nèi)膜瓣顯示的優(yōu)越性，測(cè)量患者初始破口大小及初始破口至左鎖骨下動(dòng)脈動(dòng)脈開(kāi)口的距離及錨釘區(qū)近端主動(dòng)脈最大直徑及瘤體的最大直徑。EVE術(shù)后隨訪(fǎng)手段均為CTA，主要觀察：支架的位置、形態(tài)以及支架周?chē)ㄐ纬汕闆r，是否發(fā)生內(nèi)漏，評(píng)價(jià)內(nèi)漏量；通過(guò)與術(shù)前圖像的比較，觀察假腔的縮小及血栓的形成情況，評(píng)估EVE的療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分別計(jì)算出各種重建方法(MPR、CPR、MIP、VR)對(duì)AD破口、真假腔及內(nèi)膜瓣的顯示率，采用四格表資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩對(duì)比，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 分型結(jié)果 203例主動(dòng)脈夾層患者中，按照Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)，A型58例，占全部病例的28.6%，B型145例，占全部病例的71.4%。

2.2 CT平掃表現(xiàn) CT平掃征象包括：①主動(dòng)脈增寬113例(55.67%，113/203)；②主動(dòng)脈管腔內(nèi)高密度線(xiàn)樣內(nèi)膜征13例(6.40%，13/203)；③鈣化內(nèi)膜瓣向內(nèi)移位9例(4.43，9/203)；④管腔內(nèi)高密度新月征8例(3.94%，8/203)。具有主動(dòng)脈管腔內(nèi)高密度線(xiàn)樣內(nèi)膜征、鈣化內(nèi)膜瓣內(nèi)移征或管壁高密度新月征病例共30例，均被證實(shí)為AD，平掃診斷正確率為14.78%(30/203)。平掃圖像均不能顯示破口位置。

2.3 CTA表現(xiàn)及后處理結(jié)果 203例AAD中，135例真腔強(qiáng)化高于假腔，62例真假腔強(qiáng)化程度相當(dāng)，6例假腔強(qiáng)化高于真腔。116例假腔大于真腔，74例真假腔相近，13例真腔略大于假腔。203例患者行三維重建技術(shù)MPR、CPR、MIP及VR對(duì)內(nèi)膜瓣、破口及真假腔的顯示情況見(jiàn)表1，各組間兩兩比較的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。多層螺旋CT診斷AD的敏感度及特異度均為100%，MPR、CPR對(duì)破口、內(nèi)膜瓣及真假腔的顯示較VR及MIP為佳(圖1-7)，MIP顯示破口、內(nèi)膜瓣及真假腔均較差(圖6)。203例患者中，198例破口為多發(fā)，分別位于病變的近段、中段、遠(yuǎn)段(近段、中段、遠(yuǎn)段以病變范圍長(zhǎng)度平均分為3段)，共發(fā)現(xiàn)破口總數(shù)632個(gè)，近段357個(gè)、中段72個(gè)、遠(yuǎn)段203個(gè)。5例破口為單發(fā)均位于病變近段。

2.4 36 例Stanford B型AD行EVE術(shù)后CTA隨訪(fǎng)表現(xiàn) 36例患者行EVE術(shù)后，33例破口全部消失，其中全部包括5例破口為單發(fā)者，3例近段、中段破口全部消失，遠(yuǎn)段破口仍然存在，3例隨訪(fǎng)最長(zhǎng)者26個(gè)月，遠(yuǎn)端破口均無(wú)明顯變化。36例EVE術(shù)后均未見(jiàn)瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大，17例假腔縮小，9例假腔內(nèi)見(jiàn)不同程度的血栓形成，3例壁內(nèi)血腫大部分消失(圖8-9)，4例真假腔無(wú)明顯變化，5例發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，按照White[5]分型，發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏3例(圖10)，Ⅱ型內(nèi)漏1例，Ⅲ型內(nèi)漏1例(圖11)，均為少量，3-6月后復(fù)查3例內(nèi)瘺消失，2例未見(jiàn)明顯變化。36例中未見(jiàn)支架明顯移位及嚴(yán)重變形者，3例支架近端略有變扁。

3 討 論

表1 64排螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)AD破口、內(nèi)膜瓣及真假腔顯示情況(203例)

表2 3種后處理技術(shù)對(duì)AD顯示情況比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1-2 男，66歲，Stanford A型患者，破口起自升主動(dòng)脈，病變累及頭臂干，圖1和圖2分別為VR及CPR圖像，圖2 箭頭所示為初始破口。圖3-4 女，61歲 Stanford A型患者，破口起自升主動(dòng)脈，病變累及升主動(dòng)脈，圖3和圖4分別為VR及MPR圖像，圖4 箭頭所示為內(nèi)膜瓣。圖5-7 男，58歲，Stanford B型患者，破口起自降主動(dòng)脈起始處，圖5、6、7分別為VR、MIP及MPR圖像，MIP顯示破口、內(nèi)膜瓣及真假腔均較差，圖7 箭頭所示為初始破口。圖8-9 女，51歲Stanford B型患者，圖8 假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫形成，圖9 為2月后復(fù)查壁內(nèi)血腫大部分消失，箭頭所示為壁內(nèi)血腫。圖10 女，57歲，StanfordB型患者EVE術(shù)后，胸主動(dòng)脈內(nèi)漏(Ⅰ型)形成，如箭頭所示。圖11 男，61歲，Stanford B型患者EVE術(shù)后，胸主動(dòng)脈內(nèi)漏(Ⅲ型)形成，如箭頭所示。

發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層的根本原因是主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的異常[6]，如主動(dòng)脈中膜變性、先天性主動(dòng)脈壁發(fā)育異常及遺傳引起的家族性主動(dòng)脈夾層等，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓是臨床上最常見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著多排螺旋CT的迅速發(fā)展，主動(dòng)脈CTA檢查不僅可以快速準(zhǔn)確診斷AD、明確病變的類(lèi)型、范圍等，還可以清晰顯示并精確測(cè)量病變內(nèi)膜破口、血栓的形成、內(nèi)漏等，為AD治療后的隨訪(fǎng)提供豐富的信息。

3.1 AD的64排螺旋CT表現(xiàn) 本研究中顯示的平掃征象包括主動(dòng)脈直徑增寬、主動(dòng)脈管腔內(nèi)高密度線(xiàn)樣內(nèi)膜征、鈣化內(nèi)膜瓣內(nèi)移征及管腔高密度新月征，其中后三者具有較高的特異性，可以作為平掃的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Sakamoto 等[7]研究發(fā)現(xiàn)平掃發(fā)現(xiàn)高密度線(xiàn)樣內(nèi)膜征診斷AAD的敏感度為 87%，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為 100.0%。線(xiàn)樣內(nèi)膜征多為弧線(xiàn)樣高密度影，寬度約1mm，增強(qiáng)后表現(xiàn)為線(xiàn)狀低密度影。新月征表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔外周的弧帶狀高密度影，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，說(shuō)明已演變?yōu)檠?。平掃圖像有可疑征象時(shí)可以調(diào)節(jié)窗寬、窗位以改善顯示效果。 CT平掃是判斷鈣化內(nèi)膜瓣內(nèi)移最直接的方法，移位內(nèi)膜瓣與主動(dòng)脈外緣距離＞5mm可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)脈增寬并非AD的特異性征象，可見(jiàn)于其他疾病，如主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎等。增強(qiáng)檢查能夠清晰顯示內(nèi)膜瓣、破口、真假腔、病變范圍、分支血管受累及并發(fā)癥等情況[8-9]：①內(nèi)膜片及真假腔是AD的直接征象。假腔通常大于真腔，假腔持續(xù)擴(kuò)大和真腔受壓變窄是AD最基本的病理生理改變。內(nèi)膜瓣為真假腔之間的低密度影，呈螺旋狀。本研究中135例真腔強(qiáng)化高于假腔，62例真假腔強(qiáng)化程度相當(dāng)，6例假腔強(qiáng)化高于真腔，筆者認(rèn)為對(duì)比劑由內(nèi)膜破口進(jìn)入假腔，需要一時(shí)間過(guò)程，如果破口大而且多，這一時(shí)間短，相反則時(shí)間長(zhǎng)，另外如果掃描較晚或掃描監(jiān)測(cè)興趣區(qū)置于假腔內(nèi)，亦可能出現(xiàn)假腔強(qiáng)化較真腔明顯的情況。②原發(fā)破口和再破口：內(nèi)膜破口表現(xiàn)為內(nèi)膜片連續(xù)性的中斷，為真假腔貫通部分，內(nèi)膜原發(fā)破口通常位于血流壓力最大的部位如升主動(dòng)脈右側(cè)壁和動(dòng)脈韌帶附近，再破口位于遠(yuǎn)端，血液通常通過(guò)再破口回流入主動(dòng)脈管腔。本組198例破口為多發(fā)，破口發(fā)生率由多到少順序?yàn)榻?約占57%)、遠(yuǎn)段(約占32%)、中段(約占11%)，5例破口為單發(fā)，均位于病變近段，故近段破口應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。③主要分支血管受累：AD可累及主動(dòng)脈各主要分支血管，主要征象是內(nèi)膜片延伸至血管開(kāi)口或血管腔內(nèi)，引起血管狹窄或閉塞。④假腔內(nèi)血栓形成及并發(fā)癥：假腔內(nèi)壁間血腫、心包積液、胸腔積液、假性動(dòng)脈瘤形成等。

3.2 64 排螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層顯示價(jià)值 MPR可以任意角度成像，密度分辨率高，破口顯示率明顯高于MIP及VR圖像，能準(zhǔn)確顯示管腔內(nèi)的內(nèi)膜瓣的形態(tài)、血栓的范圍及其與管腔的關(guān)系，對(duì)顯示主動(dòng)脈弓上血管受累情況更為直觀，能容易判破口與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系，并可測(cè)量二者之間的距離，有利于心外科醫(yī)師做術(shù)前評(píng)估。CPR對(duì)破口、真假腔及內(nèi)膜瓣顯示清晰，能夠直觀顯示病變的全程及分支血管受累情況，但CPR圖像會(huì)失去正常解剖形態(tài)、操作繁瑣，不能反映病變真實(shí)走形，易誤判破口的位置[10]。MIP可以較好地顯示細(xì)小血管、管壁鈣化，但其空間關(guān)系顯示欠佳且對(duì)病變細(xì)節(jié)顯示能力差，立體感不強(qiáng)。VR可以通過(guò)顏色的編碼，顯示表淺和深在結(jié)構(gòu)，能立體的顯示真、假腔及內(nèi)膜瓣三者關(guān)系和主要分支血管的解剖及支架置入后的情況[11]。筆者認(rèn)為在主動(dòng)脈夾層后處理技術(shù)中MPR、CPR、VR應(yīng)用較為廣泛，MIP可不用。

3.3 64 排螺旋CT對(duì)EVE療效評(píng)估的價(jià)值 EVE治療具有安全、微創(chuàng)、成功率高、手術(shù)死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[12]，已逐漸成為Stand ford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方案。EVE治療基本原理是封堵夾層初始破口，減少假腔內(nèi)活動(dòng)性血流、促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成，減輕真腔壓迫[13]。本組36例患者行EVE術(shù)后，33例破口全部消失，約占91.7%，療效滿(mǎn)意，其中全部包括5例破口為單發(fā)者，破口單發(fā)者有效率100%。而3例破口多發(fā)者近段、中段破口全部消失，遠(yuǎn)段破口仍然存在，分析原因主要是因?yàn)椴∽兎秶^大，且破口多發(fā)，病變遠(yuǎn)端支架未能達(dá)到，3例隨訪(fǎng)遠(yuǎn)端破口均無(wú)明顯變化，說(shuō)明病變穩(wěn)定，假腔內(nèi)壓力未進(jìn)一步增加。假腔內(nèi)的血栓變化是評(píng)價(jià)EVE療效的重要指標(biāo)，MPR、CPR圖像可以清晰顯示假腔內(nèi)血栓的情況，本組36例患者行EVE 術(shù)后均未見(jiàn)瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大，17例假腔縮小，9例假腔內(nèi)見(jiàn)不同程度的血栓形成，3例壁內(nèi)血腫大部分消失，取得了較好的療效。VR、MPR、CPR圖像可以準(zhǔn)確觀察支架的位置、形態(tài)、有無(wú)支架內(nèi)漏的發(fā)生及分支血管受累情況，本組病例未見(jiàn)支架明顯移位及嚴(yán)重變形者，3例支架近端略有變扁，未做處理，隨訪(fǎng)兩次未見(jiàn)明顯變化。內(nèi)漏是EVE術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā) 癥[14]，本組病例發(fā)生內(nèi)漏共5例，均為少量，3-6月后復(fù)查3例內(nèi)瘺消失，內(nèi)漏發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào) 道[13]。

綜上所述，平掃可提示主動(dòng)脈夾層，64排螺旋CT血管造影不但能明確AD的診斷及分型，更重要的是能對(duì)主動(dòng)脈夾層破口、真假腔、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫做出精確的分析，便于術(shù)后定期隨訪(fǎng)觀察，應(yīng)作為EVE術(shù)后療效評(píng)估的首選影像學(xué)檢查方法。