張亞飛 萬璐 劉騰 鄭稼

摘要： 隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開展，TKA后假體周圍骨折的發(fā)生率也在增加，其中股骨遠(yuǎn)端骨折最常見，此類骨折常常由于伴有骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性而變得復(fù)雜。治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折對許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來說具有一定的挑戰(zhàn)性。對于復(fù)雜的骨折，手術(shù)治療通常是必要的。本篇綜述旨在描述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的流行病學(xué)，分類，治療方式及臨床效果。

關(guān)鍵詞：假體周圍骨折，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)，股骨遠(yuǎn)端骨折

【中圖分類號】R816.8?????? ?????? ?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號】2107-2306（2020）01-020-02

1 概述

在初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，股骨側(cè)假體周圍骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后的老年女性患者往往有較高的股骨側(cè)假體周圍骨折風(fēng)險[3，4]。 其他危險因素包括使用類固醇類藥物，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，翻修術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)異常和股骨前皮質(zhì)刻痕[3，5]。有學(xué)者認(rèn)為股骨前皮質(zhì)刻痕對TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折無明顯影響[6]。 然而，有研究報道認(rèn)為，TKA后股骨側(cè)帶有刻痕發(fā)生骨折的時間更早[5]。限制性假體因其生物力學(xué)特點(diǎn)，可能增加假體周圍骨折發(fā)生的風(fēng)險。

2 分類

2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]

Ⅰ型： 無骨折端移位，無假體松動

Ⅱ型： 骨折端移位，無假體松動

Ⅲ型： 骨折端移位或無移位，假體松動或破壞

2.2 Kim 分型[9]

Ⅰ型： 骨量好，假體位置和固定均好

ⅠA 型： 骨折無移位或易復(fù)位的，可選擇非手術(shù)治療

ⅠB 型： 骨折不能復(fù)位的，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定

Ⅱ型： 骨量好，骨折可復(fù)位， 但假體已松動或?qū)ξ徊积R，應(yīng)行翻修術(shù)

Ⅲ型： 嚴(yán)重的粉碎性骨折，遠(yuǎn)端骨量減少，假體位置不佳，需要股骨遠(yuǎn)端置換

2.3 Backstein 分型[10]

F1型：遠(yuǎn)端骨折塊足以為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

F2型：遠(yuǎn)端骨折塊無法為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

3 治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折有多種治療方法。對于骨折端穩(wěn)定的假體周圍骨折，非手術(shù)治療可作為一種治療方式。 對于骨折斷端移位明顯、假體穩(wěn)定的股骨側(cè)假體周圍骨折，通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓內(nèi)釘治療。 對于假體不穩(wěn)定的骨折，可選擇股骨遠(yuǎn)端假體翻修術(shù)。 TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折治療方式的選擇取決于骨折的穩(wěn)定性、假體的穩(wěn)定性、骨折斷端骨量及假體的設(shè)計類型。

3.1 非手術(shù)治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的非手術(shù)治療方式包括牽引、夾板及支具治療，治療周期長，并發(fā)癥較多，包括壓力性潰瘍，靜脈血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手術(shù)治療適用于骨折斷端及假體穩(wěn)定的骨折，亦有文獻(xiàn)報道，通過夾板固定和牽引成功治療了膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨髁上粉碎性骨折[11]。對于TKA術(shù)后假體周圍骨折的系統(tǒng)評價表明，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療的不愈合風(fēng)險增加[12]。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

對于Lewis-Rorabeck II型及因假體設(shè)計因素?zé)o法使用髓內(nèi)釘?shù)腡KA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種良好的治療方式[13]。 在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，鎖定鋼板的發(fā)展允許對骨折斷端提供角度穩(wěn)定性。 多軸鎖定螺釘?shù)氖褂每筛玫睦霉钦蹟喽耸Ｓ喙琴|(zhì)。對于TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的手術(shù)治療，維持膝關(guān)節(jié)力線對遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，鎖定鋼板提供良好的角穩(wěn)定性，因此對于此類骨折，鎖定鋼板已逐漸取代非鎖定鋼板[14]。

3.3 髓內(nèi)釘固定

應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，其假體設(shè)計方式為限制性因素，股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)髁間空間應(yīng)達(dá)到11–12 mm，術(shù)中膝關(guān)節(jié)至少屈曲60°[16]。 由于髁間空間必須與股骨髓腔共線才能插入髓內(nèi)釘，因此并非所有人工膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)假體周圍骨折都適合這種治療。 Currall等人在逆行髓內(nèi)定治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，即使某些人工膝關(guān)節(jié)股骨假體髁間空間合適，由于假體特殊的設(shè)計因素，仍不能使用常規(guī)髓內(nèi)釘治療[16]。與其他手術(shù)治療方式相比，髓內(nèi)釘可以提供足夠的穩(wěn)定性，骨折斷端血供較少的暴露及早期的功能鍛煉，表現(xiàn)出了較好的臨床療效[15，17]。

3.4 股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)

對于假體松動及骨量缺損嚴(yán)重的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)可作為有效的治療方式，其中可選擇腫瘤型假體。此類手術(shù)要求假體之間匹配，因此需要行全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長[18]，死亡率高達(dá)36%[19]。

4 小結(jié)

TKA術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折在治療方面仍然具有一定的挑戰(zhàn)性，其分類方法尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 切開復(fù)位內(nèi)固定和髓內(nèi)釘為最常采用的治療方式。 人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者自身情況、骨折類型、骨質(zhì)情況評估病情，進(jìn)而選擇合適的治療方案。根據(jù)目前研究，人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的最佳治療方式仍有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Rorabeck CH， Taylor JW （1999） Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 30：265–277.

[2]Welch T， Iorio R， Marcantonio AJ et al （2016） Incidence of distal femoral periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 74：287–292.

[3]Berry DJ （1999） Epidemiology： hip and knee. Orthop Clin North Am 30：183–190.

[4]Lizaur-Utrilla A， Miralles-Mu?oz FA， Sanz-Reig J （2013） Functional outcome of total knee arthroplasty after periprosthetic distal femoral fracture. J Arthroplasty 28：1585–1588.

[5].Platzer P， Schuster R， Aldrian S et al （2010） Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. J Trauma 68：1464–1470.

[6]Ritter MA， Thong AE， Keating EM et al （2005） The efect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg Am 87：2411–2414.

[7]Rorabeck CH， Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999;30：265-77.

[8]Su ET， DeWal H， Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12：12-20.

[9]Kim KI， Egol KA， Hozack WJ， Parvizi J. Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006;446：167-75.

[10]Backstein D， Safir O， Gross A. Periprosthetic fractures of the knee. J Arthroplasty. 2007;22（4 Suppl 1）：45-9.

[11]Sochart DH， Hardinge K （1997） Nonsurgical management of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. Still the nineties option. J Arthroplasty 12：830–834.

[12]Herrera DA， Kregor PJ， Cole PA et al （2008） Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty： systematic review of 415 cases （1981–2006）. Acta Orthop 79：22–27.

[13]Chen F， Mont MA， Bachner RS （1994） Management of ipsilateral supracondylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 9：521–526.

[14]Ristevski B， Nauth A， Williams DS et al （2014） Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. J Orthop Trauma 28：307–312.

[15]Figgie MP， Goldberg VM， Figgie HE， Sobel M （1990） The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 5：267–276.

[16].Currall VA， Kulkarni M， Harries WJ （2007） Retrograde nailing for supracondylar fracture around total knee replacement： a compatibility study using the Trigen supracondylar nail. Knee 14：208–211.

[17]Kolb W， Guhlmann H， Windisch C et? al （2010） Fixation of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty with the less invasive stabilization system： a midterm follow-up study. J Trauma 69：670–676.

[18]. Saidi K， Ben-Lulu O， Tsuji M et al （2014） Supracondylar periprosthetic fractures of the knee in the elderly patients： a comparison of treatment using allograft-implant composites， standard revision components， distal femoral replacement prosthesis. J Arthroplasty 29：110–114.

[19]Windhager R， Schreiner M， Staats K， Apprich S （2016） Megaprostheses in the treatment of periprosthetic fractures of the knee joint： indication， technique， results and review of literature. Int Orthop 40：935–943.