何曉非 熊曉輝

【關(guān)鍵詞】?病毒性腦炎;T-SPOT;PPD

中圖分類號(hào)：R512.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.016

病毒性腦炎是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最常見為單純皰疹病毒感染所致[1]，臨床以頭痛、發(fā)熱、精神行為異常、意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)，病灶部位常位于一側(cè)或雙側(cè)額顳葉，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)及蛋白輕中度升高、糖氯化物正常，頭顱CT檢查可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)額顳葉低密度灶，結(jié)合以上臨床特征及影像學(xué)檢查往往不易誤診。但是，部分病毒性腦炎患者發(fā)病早期可以沒有特異性的影像學(xué)改變，以及在給予了正規(guī)抗病毒治療后仍可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱、腦脊液細(xì)胞數(shù)下降不明顯，這些不典型臨床特點(diǎn)可能使我們將病毒性腦炎誤診為其他性質(zhì)的顱內(nèi)感染如結(jié)核性腦膜腦炎?，F(xiàn)報(bào)道1例T-SPOT及PPD皮試陽性，在治療過程中誤診為結(jié)核性腦膜腦炎，并最終預(yù)后良好的患者。

1?病歷介紹

患者，男，44歲，因“發(fā)作性意識(shí)喪失12小時(shí)”于2018年12月25日入院。發(fā)作時(shí)不伴肢體抽搐、口吐白沫、雙眼向一側(cè)凝視，發(fā)作前后無肢體無力麻木、吐詞不清、頭暈頭痛、胸痛胸悶等。既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎及結(jié)核等病史”。查體：心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常;雙側(cè)瞳孔等大形圓、直徑約3 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏;眼球各向活動(dòng)到位，伸舌居中，鼻唇溝無變淺;四肢肌力及肌張力正常;四肢腱反射對(duì)稱存在;共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常;雙側(cè)針刺痛覺正常;雙側(cè)病理征陰性;腦膜刺激征陰性。輔助檢查，入院急診頭胸部CT：顱內(nèi)未見明顯異常（圖1A），雙肺散在鈣化灶，左肺下葉片絮影，考慮炎變。血常規(guī)：WBC 14.0×109/L，NEUT% 90.1%，余無特殊。血糖：7.27 mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心肌三合一無特殊。入院后完善：心肌三合一無明顯異常。PCT、hs-CRP正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.6×109/L，NEUT% 80.1%，余無特殊。輸血前檢查無特殊。頸部血管彩超：無名動(dòng)脈分叉處斑塊形成;心臟彩超：三尖瓣輕度反流，左室舒張功能降低。頭顱血管CTA（圖1B）：腦基底動(dòng)脈環(huán)、雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈及分支未見明顯異常。入院后考慮診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，給予丹紅注射液30 mL ivgtt qd改善循環(huán)、阿司匹林腸溶片0.1 qd抗血小板聚集等對(duì)癥治療。入院后第2日患者出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)熱、胡言亂語及認(rèn)知功能明顯下降。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，不語、理解力計(jì)算力等明顯下降、反應(yīng)遲鈍;雙側(cè)瞳孔等大形圓、直徑約3 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏;眼球各向活動(dòng)檢查不合作，伸舌居中，鼻唇溝無變淺;四肢肌力不合作，四肢自主活動(dòng)可;四肢肌張力正常;四肢腱反射對(duì)稱存在;共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作;雙側(cè)針刺痛覺檢查不合作，痛刺激躲避靈敏;雙側(cè)病理征陰性;腦膜刺激征陰性。完善腦電圖：中度異常腦電圖;12月26日檢查腦脊液常規(guī)提示：腦脊液壓力200 mmH2O、WBC 140×106/L、RBC 200×106/L、單核細(xì)胞20%、多核細(xì)胞80%、潘氏蛋白定性（+-）。腦脊液生化：Cl 117.7 mmol/L、GLU 3.71 mmol/L、ADA 1.8 U/L、蛋白定量 0.42 g/L;腦脊液墨汁染色：未查見新型隱球菌。腦脊液一般細(xì)菌涂片：未查見細(xì)菌。腦脊液結(jié)核桿菌DNA陰性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦脊液、腦電圖檢查結(jié)果，考慮患者病毒性腦炎可能性大，予阿昔洛韋注射液0.5 ivgtt q8h抗病毒、甘露醇125 mL ivgtt q12h聯(lián)合甘油果糖250 mL ivgtt qd脫水降顱壓及補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，患者癥狀無明顯改善，并出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃左右，外送腦脊液自身免疫性抗體（-），血清T-SPOT（+），PPD皮試（+）。12月31日再次復(fù)查腦脊液常規(guī)：腦脊液壓力160 mmH2O、WBC 160×106/L、RBC 100×106/L、單核細(xì)胞95%、多核細(xì)胞5%、潘氏蛋白定性（+-）。腦脊液生化：Cl 120.6 mmol/L、GLU 2.8 mmol/L、ADA 6 U/L、蛋白定量 1.45 g/L。腦脊液墨汁染色：未查見新型隱球菌。腦脊液一般細(xì)菌涂片：未查見細(xì)菌?？紤]患者病情緩解不明顯、持續(xù)性高熱，抗病毒治療后腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白較前增加，血清T-SPOT（+）及PPD皮試（+），不能排除結(jié)核性腦膜腦炎可能，予停用阿昔洛韋抗病毒，同時(shí)予利福平0.45 qd、吡嗪酰胺0.5 tid、異煙肼0.6 ivgtt qd、乙胺丁醇0.75 qd聯(lián)合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd診斷性抗結(jié)核治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，入院12日后患者未再發(fā)熱，但精神癥狀、認(rèn)知功能無改善。再次復(fù)查頭顱CT示（圖1C）：左側(cè)顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影，腦梗死并出血轉(zhuǎn)化？患者頭顱CT提示左顳葉、島葉壞死也為病毒性腦炎常見發(fā)病部位，但不能排除結(jié)核感染所致血管內(nèi)膜炎導(dǎo)致腦壞死可能。復(fù)查頭顱血管CTA仍未見明顯異常（圖1D）?；颊呖菇Y(jié)核治療后精神癥狀、認(rèn)知功能改善不明顯及復(fù)查頭顱CT檢查結(jié)果，仍不能排除病毒性腦炎可能，在診斷性抗結(jié)核治療同時(shí)再次給予阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療，患者未再胡言亂語及發(fā)熱，認(rèn)知功能較前好轉(zhuǎn)。2019年1月10日復(fù)查腦脊液常規(guī)：腦脊液壓力100 mmH2O、白細(xì)胞數(shù)30×106/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)360×106/L、潘氏蛋白定性（+）。腦脊液生化：蛋白定量0.72 g/L，余無特殊。結(jié)合患者治療效果及腦脊液復(fù)查結(jié)果，綜合考慮患者病毒性腦炎可能性大，予停用抗結(jié)核藥，并繼續(xù)使用阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療至足療程。1月13日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月電話隨訪患者，患者認(rèn)知功能好轉(zhuǎn)，無胡言亂語及發(fā)熱。

2?討論

病毒性腦炎是由多種病毒感染所致的腦實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)，最常見為單純皰疹病毒感染所致[1]。病毒性腦炎患者臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、精神行為異常、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙等，癥狀嚴(yán)重的患者往往遺留后遺癥。其中，精神行為異常及認(rèn)知功能障礙為病毒性腦炎患者最主要臨床表現(xiàn)之一，文獻(xiàn)報(bào)道[2]大約75%的病毒性腦炎患者出現(xiàn)精神癥狀。病毒性腦炎患者腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)輕度升高，多在（50×106/L～100×106/L），以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主，早期可能以多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，腦脊液蛋白輕到中度升高，糖氯化物正常[3]。本例患者以發(fā)作性意識(shí)障礙入院，入院后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、精神行為異常及認(rèn)知功能障礙與病毒性腦炎常見臨床表現(xiàn)相符，腦脊液檢查白細(xì)胞及蛋白輕度升高、糖氯化物正常也符合病毒性腦炎特點(diǎn)。病毒性腦炎患者頭顱CT檢查50%左右可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉或額葉低密度灶，在低密度灶中出現(xiàn)高密度灶提示出血轉(zhuǎn)化，但在癥狀出現(xiàn)早期頭顱CT檢查可能是正常的，此時(shí)頭顱MRI對(duì)早期診斷及顯示病變區(qū)域幫助較大[4]。本例患者住院期間復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影的影像學(xué)特點(diǎn)與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的病毒性腦炎好發(fā)部位一致。但患者入院行頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常的特點(diǎn)也與文獻(xiàn)[4]相符合，提示早期懷疑病毒性腦炎的患者最好及早完善頭顱MRI檢查[5]或住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT以了解病灶變化情況，以免導(dǎo)致誤診的發(fā)生。雖然，本例患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查均支持病毒性腦炎診斷，但在治療過程中我們?nèi)哉`診為結(jié)核性腦膜腦炎，并給予了診斷性抗結(jié)核治療。分析原因如下：第一，本例患者入院后給予阿昔洛韋抗病毒治療，但患者仍持續(xù)性高熱達(dá)7日，復(fù)查腦脊液提示細(xì)胞數(shù)及蛋白均較入院有升高，并且住院期間完善血清T-SPOT檢測(cè)及PPD皮試提示陽性，從而讓我們誤認(rèn)為抗病毒治療無效，而錯(cuò)誤地進(jìn)行了診斷性抗結(jié)核治療。文獻(xiàn)[4]報(bào)道病毒性腦炎多急性起病，病后數(shù)日可出現(xiàn)持續(xù)性高熱，這與本例臨床特點(diǎn)相符。因此，對(duì)于高度懷疑病毒性腦炎的患者，在早期數(shù)日之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性高熱不要輕易調(diào)整治療方案，以免導(dǎo)致誤診的發(fā)生。第二，本例患者入院后行血清T-SPOT檢測(cè)陽性，血清T-SPOT檢測(cè)即為γ-干擾素釋放試驗(yàn)，該試驗(yàn)對(duì)輔助檢測(cè)診斷肺外結(jié)核具有較高的敏感性[6]，但其不能區(qū)分結(jié)核桿菌潛伏感染與活動(dòng)性結(jié)核病和既往陳舊性結(jié)核，而血清T-SPOT檢測(cè)陰性有助于排除結(jié)核病[7]，故結(jié)合本例患者的臨床特點(diǎn)考慮血清T-SPOT檢測(cè)及PPD皮試陽性可能為患者既往陳舊性感染，與本次發(fā)病無關(guān)。另外，該患者多次檢查腦脊液均未發(fā)現(xiàn)糖氯化物下降，也與結(jié)核性腦膜腦炎的腦脊液特點(diǎn)不相符，由于我們忽視了這一點(diǎn)，而片面強(qiáng)調(diào)了血清T-SPOT檢測(cè)陽性的意義，導(dǎo)致了誤診的發(fā)生。

綜上所述，病毒性腦炎與結(jié)核性腦膜腦炎臨床特點(diǎn)表現(xiàn)有很多相似之處，早期往往不易區(qū)分，及早對(duì)懷疑病毒性腦炎患者行頭顱MRI檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)病灶至關(guān)重要。另外，我們不能以血清T-SPOT檢測(cè)陽性作為結(jié)核診斷的確切依據(jù)，而應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，才能做出正確診斷，避免誤診的發(fā)生。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]CHO T A，MCKENDALL R R.Clinical approach to the syndromes of viral encephalitis，myelitis，and meningitis[J].Handb Clin Neurol，2014，123：89-121.

[2]ZHAO L，ZHOU M K，WANG B，et al.Clinical characteristics and outcome of clinically diagnosed viral encephalitis in southwest China[J].Neurol Sci，2015，36（12）：2191-2197.

[3]BALE J F JR.Virus and immune-mediated encephalitides：epidemiology，diagnosis，treatment，and prevention[J].Pediatr Neurol，2015，53（1）：3-12.

[4]吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：100-105.

[5]MISRA U K，KALITA J，PHADKE R V，et al.Usefulness of various MRI sequences in the diagnosis of viral encephalitis[J].Acta Trop，2010，116（3）：206-211.

[6]LALVANI A，PATHAN A A，MCSHANE H，et al.Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（4）：824-828.

[7]SHI X C，ZHANG L F，ZHANG Y Q，et al.Utility of T-cell interferon-γ release assays for etiological diagnosis of classic fever of unknown origin in a high tuberculosis endemic area：a pilot prospective cohort[J].PLoS One，2016，11（1）：e0146879.

（收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-08-02）

（編輯：梁明佩）