孫鈺 張亞鑫 宋偉 顏連啟

【摘要】?目的?分析初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修的原因，發(fā)現(xiàn)引起髖關(guān)節(jié)翻修的危險(xiǎn)因素，為臨床上降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率提供方法指導(dǎo)。方法?回顧性分析2012年8月至2019年10月行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的85例患者，設(shè)定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中20例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，作為研究組。選擇同期在骨科行初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)未行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的40例患者作為對(duì)照組。結(jié)果?單因素分析顯示，兩組在BMI、文化程度、初次髖關(guān)節(jié)置換原因、初次髖關(guān)節(jié)置換材料等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.1）。多因素二元Logistic回歸分析顯示BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、股骨頸骨折（OR=12.538，P=0.044）、初次關(guān)節(jié)置換材料（OR=7.889，P=0.036）是髖關(guān)節(jié)翻修的影響因素。結(jié)論?肥胖、股骨頸骨折、初次髖關(guān)節(jié)置換的假體材料為骨水泥是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的危險(xiǎn)因素，文化程度高是其保護(hù)因素，臨床工作中應(yīng)給予特別關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】?髖關(guān)節(jié)置換;髖關(guān)節(jié)翻修;影響因素

中圖分類號(hào)：R687.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.005

【Abstract】?Objective?To analyze the causes of hip revision after first hip arthroplasty and find out the risk factors of hip revision， so as to provide methods and guidance for reducing revision rate after hip arthroplasty.Methods?85 patients who underwent hip revision surgery in our hospital from August 2012 to October 2019 were retrospectively analyzed. Inclusion and exclusion criteria were set， among them， 20 patients who met the criteria were served as study group. 40 patients who underwent primary hip artificial arthroplasty in our hospital and did not undergo hip revision were selected as control group.Results?Univariate analysis showed that the two groups had statistically significant differences in BMI， education levels， reasons and materials for the first hip arthroplasty （P < 0.1）. Multivariate logistic regression analysis showed that BMI （OR = 1.897， P = 0.011）， education level （OR = 0.048， P = 0.006）， femoral neck fracture （OR = 12.538， P = 0.044）， first hip arthroplasty material （OR = 7.889， P = 0.036） were the influencing factors of hip revision.Conclusion?Obesity， femoral neck fracture and the prosthesis material of first hip arthroplasty is bone cement are the risk factors of revision after hip arthroplasty， and high education level is protective factor， special attention should be paid in clinical work.

【Key words】?hip arthroplasty; hip revision; influencing factors

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是用于治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法，能夠明顯改善患者髖部疼痛、功能和生活質(zhì)量。盡管THA的結(jié)果通常很好，但仍有部分患者的髖關(guān)節(jié)假體最終會(huì)面臨失效，需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)[1]。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是關(guān)節(jié)外科危險(xiǎn)系數(shù)、困難系數(shù)、手術(shù)費(fèi)用都較高的手術(shù)，在美國(guó)每年有超過50 000例髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，其直接費(fèi)用超過10億美元。因此如何避免和減少初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修，是目前關(guān)節(jié)外科研究的熱點(diǎn)[2]。假體無(wú)菌性松動(dòng)、假體周圍骨折、感染和髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位等是髖關(guān)節(jié)翻修的主要原因。在早期髖關(guān)節(jié)翻修中，感染和髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位是其主要原因;而在晚期髖關(guān)節(jié)翻修中，假體無(wú)菌性松動(dòng)和假體周圍骨折是常見原因。在不同人群中發(fā)生翻修的原因也不相同，如肥胖患者中假體周圍感染常見，而在老年患者中假體周圍骨折和髖關(guān)節(jié)脫位更常見[3]。為了最大程度地減少關(guān)節(jié)翻修的發(fā)生，尤其是在初次髖關(guān)節(jié)置換早期失敗的情況下，全面了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是非常重要的。盡管以前進(jìn)行了大量研究，但仍然存在著局限性。初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前掌握患者有哪些術(shù)后髖關(guān)節(jié)翻修的高風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要，但目前缺乏相應(yīng)的工具來(lái)充分識(shí)別這些高?；颊摺Ｒ虼?，本研究擬通過對(duì)我院初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修的患者進(jìn)行回顧性分析，探討初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的危險(xiǎn)因素，從而確定高危患者，為髖關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)防性干預(yù)提供指導(dǎo)意見。

1?資料與方法

1.1?病例資料

收集2012年8月至2019年10月在蘇北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行髖關(guān)節(jié)翻修患者的臨床資料，共收集85例患者，設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù);②初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間為2012年至2019年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例及隨訪不全者;②假體周圍骨折者;③嚴(yán)重心功能、肝功能、腎功能不全者。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者20例，其中男性7例，女性13例。根據(jù)初次髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間、年齡和性別，按1∶2配對(duì)收集2012年8月至2019年10月期間在我院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，排除后期發(fā)生髖關(guān)節(jié)翻修及死亡的患者，共納入40例患者，其中男性14例，女性26例。將髖關(guān)節(jié)翻修組作為A組，未行髖關(guān)節(jié)翻修組作為B組。A組平均年齡（66.15±10.07）歲，B組平均年齡（65.15±9.65）歲，兩組在年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究A組20例髖關(guān)節(jié)翻修患者中，距離初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為96個(gè)月，最短為1周，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的平均時(shí)間為（26.88±29.77）個(gè)月。A組有4例患者因股骨假體松動(dòng)而進(jìn)行股骨側(cè)翻修，8例患者因髖臼假體松動(dòng)而進(jìn)行髖臼側(cè)翻修，5例患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)的翻修，3例患者行曠置處理后二期翻修。

1.2?觀察指標(biāo)

分別收集兩組患者的一般資料（年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、文化程度）、初次髖關(guān)節(jié)置換的原因（股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死等）、初次置換的材料（骨水泥假體、生物型假體等）。

1.3?各因素的賦值標(biāo)準(zhǔn)

①性別：男賦值為1，女賦值為0;②高血壓：既往有高血壓病者賦值為1，無(wú)則賦值為0;③糖尿?。杭韧刑悄虿≌哔x值為1，無(wú)則賦值為0; ④初次關(guān)節(jié)置換原因：股骨頸骨折者賦值為1，股骨頭壞死賦值為0;⑤初次關(guān)節(jié)置換材料：骨水泥賦值為1，生物型假體賦值為0;⑥文化程度：初中及以上為1，小學(xué)及以下為0。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)于理論頻數(shù)小于5的計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。先進(jìn)行單因素分析，以P<0.1為標(biāo)準(zhǔn)[4]。再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析。

2?結(jié)?果

2.1?兩組單因素分析結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、是否患高血壓、是否患糖尿病等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.1），在BMI、文化程度、初次髖關(guān)節(jié)置換原因、初次髖關(guān)節(jié)置換材料等資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.1）。見表1。

2.2?多因素分析結(jié)果

根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇BMI、文化程度、初次髖關(guān)節(jié)置換原因、初次髖關(guān)節(jié)置換材料等變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，采用逐步回歸方法，發(fā)現(xiàn)有4個(gè)因素與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行翻修手術(shù)密切相關(guān)（P<0.05），分別是：BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、初次髖關(guān)節(jié)置換原因（OR=12.538，P=0.044）、初次髖關(guān)節(jié)置換材料（OR=7.889，P=0.036）。其中肥胖、初次髖關(guān)節(jié)置換的原因（股骨頸骨折）、初次髖關(guān)節(jié)置換的假體材料（骨水泥假體）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的危險(xiǎn)因素，文化程度高是其保護(hù)因素。結(jié)果見表2。

3?討?論

本研究主要通過對(duì)我院初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修的患者進(jìn)行回顧性研究分析，發(fā)現(xiàn)BMI高的患者較BMI低的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率高;文化程度高的患者較文化程度低的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率低;與股骨頭壞死相比，股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率更高;初次髖關(guān)節(jié)置換假體材料為骨水泥型的患者較生物型假體患者的翻修率更高。將這些影響因素進(jìn)行分析討論，為臨床醫(yī)生提供參考意見。

有研究表明THA在10年時(shí)的生存率超過90%，長(zhǎng)期隨訪顯示25年的生存率為81%，而大于30年的生存率為55%～68%[5～6]。盡管手術(shù)技術(shù)和植入物在不斷改進(jìn)，但仍有1%～2%的初次髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行了翻修手術(shù)[7]。髖關(guān)節(jié)翻修的重要原因是無(wú)菌性松動(dòng)、脫位、慢性疼痛、感染、骨溶解和植入物磨損。其中無(wú)菌性松動(dòng)（包括機(jī)械性松動(dòng)和聚乙烯磨損引起的骨溶解）是植入失敗的最常見原因。美國(guó)每年的關(guān)節(jié)置換量約60萬(wàn)，而到2030年，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求將增長(zhǎng)400%，髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)量也會(huì)成倍增加[8]。失敗的髖關(guān)節(jié)置換會(huì)帶來(lái)很高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且會(huì)給患者帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用植入物的髖關(guān)節(jié)置換患者，最大限度地降低髖關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

有研究表明肥胖患者能對(duì)髖關(guān)節(jié)施加更大的壓力，在髖臼組件上引起高摩擦力矩，導(dǎo)致假體與骨界面處的黏結(jié)和破裂，進(jìn)而造成假體周圍松動(dòng)和髖關(guān)節(jié)疼痛。而持續(xù)的高負(fù)荷在術(shù)后早期尤其嚴(yán)重，年輕患者渴望返回工作、上學(xué)和高需求活動(dòng)，可能導(dǎo)致他們比年長(zhǎng)、需求較低的患者更早和更長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)地進(jìn)行髖關(guān)節(jié)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)[9]。近年來(lái)，有學(xué)者提出髖關(guān)節(jié)假體周圍生物力學(xué)問題，建議BMI較大的髖關(guān)節(jié)置換患者在早期不要對(duì)髖關(guān)節(jié)施加持續(xù)的高負(fù)荷，而外科醫(yī)生可以考慮對(duì)接受髖關(guān)置換的體重較大患者進(jìn)行額外的髖臼螺釘固定[10]。而一項(xiàng)針對(duì)426例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)BMI大于25 kg/m2的患者10年后的翻修率更高[11]。我們的研究結(jié)果也證實(shí)BMI高是髖關(guān)節(jié)翻修的危險(xiǎn)因素。

對(duì)初次髖關(guān)節(jié)置換原因分析顯示，因股骨頸骨折而接受初次髖關(guān)節(jié)置換的患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)高于因股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換的患者[12]。骨折不同于股骨頭壞死等疾病，這些患者通常年齡較大，體內(nèi)鈣的流失大于鈣的補(bǔ)充，骨密度降低，患者處于骨質(zhì)疏松狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響骨向假體的長(zhǎng)入以及骨與假體之間的連接，易發(fā)生無(wú)菌性松動(dòng)[7，13]。臨床上使用雙膦酸鹽可以預(yù)防破骨細(xì)胞介導(dǎo)的假體周圍骨質(zhì)流失和骨質(zhì)溶解，增加假體周圍骨質(zhì)的密度，進(jìn)而增加骨與假體之間的結(jié)合，延長(zhǎng)假體的使用壽命[14]。

髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率在THA術(shù)后的第一年最高，晚期脫位發(fā)生率較高的時(shí)間段為手術(shù)后 5～25年[15]。研究表明小股骨頭會(huì)增加脫位或早期翻修的風(fēng)險(xiǎn)，而大股骨頭在防脫位上具有一定的安全性[16]。術(shù)后生活方式的改變對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生也有重要影響，如助行器、防脫位墊的使用，沐浴、上廁所姿勢(shì)的改變等都會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生改變[17]。下蹲時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈曲范圍在120°～130°，而超過85%的THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)獲得的屈曲范圍在90°～115°，因此，下蹲會(huì)增加THA患者發(fā)生撞擊、脫位的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究的20例髖關(guān)節(jié)翻修患者中，有4例患者因髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了翻修，占全部翻修患者比例的20%。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后防止脫位的指導(dǎo)和護(hù)理至關(guān)重要，脫位率的降低必然會(huì)使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修率下降。

而文化程度正是患者對(duì)術(shù)后醫(yī)囑遵循的重要因素，文化程度高的患者對(duì)于醫(yī)囑的理解以及執(zhí)行程度要高于文化程度低的患者，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率較低。在我們的研究中，也發(fā)現(xiàn)文化程度高是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的保護(hù)性因素，文化程度高的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率更低。

關(guān)于骨水泥對(duì)于髖關(guān)節(jié)翻修的影響目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。有研究表明，不使用骨水泥的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)比使用骨水泥的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)更可取，特別是對(duì)于年輕、活躍的患者，而我們的研究也證實(shí)了骨水泥假體在術(shù)后有較高的髖關(guān)節(jié)翻修率[19～21]。有分析指出可能是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，骨水泥與髖關(guān)節(jié)假體之間的黏附性下降所致，但是具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，肥胖、股骨頸骨折、初次置換假體材料為骨水泥是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的危險(xiǎn)因素，文化程度高是其保護(hù)因素。有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率是目前關(guān)節(jié)外科的研究重點(diǎn)，而識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)和個(gè)體化治療是降低髖關(guān)節(jié)翻修率的重要手段。通過術(shù)前給予預(yù)防性抗生素（對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者可適當(dāng)增加劑量），術(shù)中根據(jù)患者情況選擇合適的人工股骨頭（減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)）、選擇合適的假體材料，以及術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行健康教育、提高患者的家庭支持、加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療等綜合措施能夠減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的發(fā)生。

本研究設(shè)計(jì)是一項(xiàng)回顧性分析，因此結(jié)果易受潛在偏差的影響，我們?cè)谀挲g、初次髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間和性別方面進(jìn)行匹配該隊(duì)列，由于入組患者數(shù)量較少，今后應(yīng)進(jìn)行多中心研究，增加入組患者數(shù)量，增加結(jié)果說(shuō)服力。

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（收稿日期：2020-02-20?修回日期：2020-09-29）

（編輯：潘明志）