潘宣竹 呂立江 陳家正 李景虎

[摘要] 目的 觀察仰臥牽抖法聯(lián)合針灸治療老年腰椎間盤突出癥的療效。 方法 將2019年1月～2020年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科就診的60例老年腰椎間盤突出癥患者用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組予常規(guī)推拿手法聯(lián)合針灸治療，觀察組予仰臥牽抖法聯(lián)合針灸治療，分析兩組患者治療后的療效及兩組患者治療前后改良腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評分）、視覺模擬評分（VAS）及安全性。 結(jié)果 觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對照組的83.33%（P<0.05）;觀察組治療前后ODI評分分別為18.0（13.5， 25.5）分，7.0（1.0，15.0）分;前后VAS評分分別為6.0（5.0，7.0）分，3.0（1.0，5.0）分。對照組治療前后ODI評分分別為20.0（14.5，27.0）分，12.0（6.5，18.5）分;前后VAS評分分別為7.0（5.5，7.0）分、4.0（3.0，6.0）分。治療后兩組ODI與VAS評分均低于治療前（P<0.05），且觀察組評分下降幅度較對照組更為顯著（P<0.05）。治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)不良事件。 結(jié)論 仰臥牽抖法聯(lián)合針灸治療老年腰椎間盤突出癥可有效改善腰椎功能狀況，緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年腰椎間盤突出癥;仰臥牽抖法;推拿手法;針灸;療效觀察

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0137-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy of shaking in the supine position combined with acupuncture in the treatment of senile lumbar disc herniation. Methods A total of 60 elderly patients with lumbar disc herniation admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from January 2019 to January 2020 were randomly divided into the observation group and the control group by numerical table method， with 30 patients in each group. The control group received conventional massage combined with acupuncture， and the observation group received shaking in the supine position combined with acupuncture. The therapeutic effect of the two groups after treatment and the improved lumbar Oswestry disability index（ODI score） and visual analogue scale（VAS） before and after treatment were observed and analyzed. Results The total effective rate was 96.67% in the observation group， which was significantly higher than 83.33% in the control group（P<0.05）. Before and after treatment， the ODI score of the observation group was 18.0（13.5， 25.5） points and 7.0（1.0， 15.0） points， respectively; the VAS score of the observation group was 6.0（5.0， 7.0） points and 3.0（1.0， 5.0） points respectively; the ODI score of the control group was 20.0（14.5， 27.0） points and 12.0（6.5， 18.5） points， respectively; the VAS score of the control group was 7.0（5.5， 7.0） points and 4.0（3.0， 6.0） points， respectively. After treatment， the ODI and VAS scores of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）， and the score decline of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. No adverse events occurred in the two groups during the treatment. Conclusion Shaking in the supine position combined with acupuncture in the treatment of senile lumbar disc herniation is effective to improve the function of the lumbar spine， relieve pain， and is worthy of clinical application.

[Key words] Senile lumbar disc herniation; Shaking in the supine position; Manipulation of the massage; Acupuncture; Clinical observation

腰椎間盤突出癥是推拿科的常見疾病，隨著年齡的增長腰椎間盤逐漸發(fā)生退變，在各種外力作用下導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出壓迫或刺激神經(jīng)根引起一系列綜合征。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，60歲以上的腰椎間盤突出癥患者大多伴有骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)性疾病，且椎間盤退變嚴重，椎間隙變窄[2]?；颊卟〕梯^長，癥狀復(fù)雜，難以耐受手術(shù)和大強度的治療方法[3]。臨床上常用的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥只能緩解疼痛，不能從根本上解決椎間盤退變和神經(jīng)根受壓的問題。在老年腰椎間盤突出癥的保守治療方法中，推拿聯(lián)合針灸的療效得到了廣大認可[4]，但考慮推拿手法的臨床有效性和安全性，呂立江教授針對老年腰椎間盤突出癥的特點，結(jié)合腰椎解剖學(xué)及腰椎三維力學(xué)特征，在傳統(tǒng)牽抖手法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了仰臥牽抖法[5]，臨床療效顯著，可有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀[6]。本研究旨在觀察仰臥牽抖法治療老年腰椎間盤突出癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月在浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科就診的60例老年腰椎間盤突出癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例，其中對照組男10例，女20例，平均年齡（67.36±6.21）歲;病程1個月～30年，平均（7.87±8.15）年;突出節(jié)段在L3/4 1例，在L4/5 3例，在L5/S1 1例，L4/5合并L5/S1突出6例，L3/4、L4/5、L5/S1均突出19例。觀察組男9例，女21例;平均年齡（67.20±6.19）歲;病程4個月～40年，平均（8.84±10.65）年;突出節(jié)段在L3/4 2例，在L4/5 2例，在L5/S1 1例，L4/5合并L5/S1突出6例，L3/4、L4/5、L5/S1均突出19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年腰椎間盤突出癥的診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《外科學(xué)》[8]中的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①60歲以上人群;②下腰痛伴或不伴臀部及下肢放射性麻木疼痛，直腿抬高和加強試驗陽性;③病變節(jié)段椎旁壓痛，腰部主動活動受限;④下肢感覺異常，跟腱和膝跳反射減弱，不同程度的下肢肌肉萎縮;⑤正側(cè)位腰椎X線可提示脊柱側(cè)彎或腰椎生理曲度消失;⑥腰椎CT或MRI提示腰椎間盤突出。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》者[7];②年齡≥60歲者;③VAS評分≥4分者;④發(fā)病后未行手術(shù)治療者;⑤患者知情同意，配合本研究且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴重內(nèi)臟疾病及精神病者;③療程內(nèi)服用對治療有影響的藥物或使用其他有影響的治療方法者;④不能耐受手法治療者;⑤順應(yīng)性差，拒絕按計劃治療者;⑥有重度骨質(zhì)疏松者;⑦合并腰椎結(jié)核性疾病者;⑧合并胸腰椎等骨折者;⑨合并惡性腫瘤者;⑩腰部潰瘍性皮膚病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 觀察組? 先用三維牽引治療床（DFQ-580型）牽引30 min，再行仰臥牽抖法，具體操作如下：患者取仰臥位，屈髖屈膝，雙腿合攏，腳跟并緊，腳跟盡量靠近臀部，雙腳貼緊床面，雙手自然交叉放置于腹部，術(shù)者坐在患者近腳背處，雙手交叉環(huán)抱患者大腿靠近膝蓋上方，術(shù)者身體后仰將重心后移，患者腰部可感受到牽拉，使患者腰部離開床面2～3 cm，雙手有節(jié)律地做小幅度，高頻率的抖動1～3 min，連續(xù)操作3～5次，治療結(jié)束囑患者臥床，接受針灸治療。②針灸治療，取穴腰夾脊、大腸俞、腎俞、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山，有局部疼痛者加阿是穴。操作：30 mm×50 mm的毫針直刺，行平補平瀉手法，留針15 min。以上治療隔日一次，每周3次，2周為一療程，一療程后觀察指標(biāo)。

1.4.2 對照組? 使用常規(guī)推拿法治療，具體操作如下：患者俯臥位，全身放松，術(shù)者立于患側(cè)，先用丁氏■法及一指禪手法沿膀胱經(jīng)放松腰骶部及臀部肌肉;再用指按法在腰夾脊、大腸俞、腎俞、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山等穴點按，以患者感覺局部或沿經(jīng)絡(luò)走行部位酸脹為宜，以上手法操作20 min，治療結(jié)束囑患者臥床，接受針灸治療，同觀察組。以上治療隔日一次，每周3次，2周為1療程，1療程后觀察指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效評價? 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，ODI改善率≥75%;顯效：腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高>50°，尚有較輕的腰腿部不適感殘留，可恢復(fù)原工作，75%>ODI改善率≥50%;有效：腰腿痛癥狀體征較前改善，腰腿功能障礙影響工作生活但仍可擔(dān)任較輕工作，50%>ODI改善率≥25%;無效：腰腿痛癥狀無改善，不能恢復(fù)工作，基本癥狀加重 ODI改善率<25%。ODI改善率=[（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%。

1.5.2 改良Osweatry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[10]? 參照改良后ODI評分法對治療前和治療6次后的功能指數(shù)進行量化評分。將表中“工作”指標(biāo)刪除，將自覺癥狀和日常生活受限情況作為評估標(biāo)準(zhǔn)。自覺癥狀有腰背痛程度和下肢麻木程度;日常生活包括躺在床上翻身、坐位站起、行走、坐、站立、睡眠、家務(wù)勞動等，總計9項。根據(jù)患者口述評0～5分，滿分45分，評分越高提示病情越重。

1.5.3 視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）? 分別于治療前和一個療程后按照VAS評估疼痛程度，具體步驟：在紙上劃一10 cm的線段，分為10等分，一端標(biāo)記為0表示無痛;另一端標(biāo)記為10表示劇痛;中間1～9表示不同程度的疼痛，患者將疼痛程度標(biāo)記在紙上。1～3表示痛感較輕，對日常生活無明顯影響;4～6表示有明顯痛感，影響睡眠但尚能忍受;7～9表示痛感強烈，嚴重影響睡眠及日常生活[11]。

1.5.4 安全性評價? 觀察治療過程中患者是否出現(xiàn)與本研究相關(guān)的并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用Q（P25，P75）表示，療效統(tǒng)計為有序等級資料，采用秩和檢驗，治療前后ODI評分、VAS評分不符合正態(tài)性分布，采用配對秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組治愈率為13.33%，總有效率為83.33%;觀察組治愈率為36.67%，總有效率為96.67%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后ODI評分比較

治療前兩組ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療2周后兩組的ODI評分均明顯低于治療前（P<0.05），觀察組較對照組下降更為顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的VAS評分均低于治療前（P<0.05），觀察組較對照組評分顯著下降（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組安全性比較

治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)與本研究相關(guān)的并發(fā)癥，安全性良好。

3 討論

老年腰椎間盤突出癥發(fā)生機制是由于椎體退行性改變，提供髓核營養(yǎng)支持的終板微血管減少，髓核水分減少，彈性降低，導(dǎo)致椎間盤載荷力下降，起承載及轉(zhuǎn)移作用的纖維環(huán)在各方向的作用力下產(chǎn)生破裂，髓核隨之突破纖維環(huán)，進入椎管，壓迫神經(jīng)根甚至馬尾[12]。椎間孔變小、椎體后緣多發(fā)性骨贅，后縱韌帶鈣化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等腰椎退行性改變，同樣會產(chǎn)生局部無菌性炎癥和黏連，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生一系列以腰腿痛為主要表現(xiàn)的綜合征。相對于青年人，老年人容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腰椎滑移等疾病，使老年腰椎間盤突出癥的診治更為棘手。其臨床特點疼痛輕重不一、病程綿長，常合并高血壓、糖尿病及心腦血管疾病。由于手術(shù)的高風(fēng)險性，目前公認的老年腰椎間盤突出癥以手法保守治療為主，推拿治療腰椎間盤突出癥有活血化瘀、消腫止痛、舒經(jīng)活絡(luò)等作用，法作用于腰臀部可改善局部血液循環(huán)，抑制和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，分解痙攣，從而減輕腰椎間盤突出癥癥狀[13]。推拿手法種類繁多，由于老年腰椎間盤突出病情復(fù)雜，常伴有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至腰椎滑移，故只采用■法、一指禪、指按等放松類手法治療效果欠佳[14]。近年來研究發(fā)現(xiàn)[15]，由椎間盤突出物誘發(fā)的化學(xué)性炎癥刺激和自身免疫疾病可通過藥物解決。機械壓迫是腰腿痛的主要原因，有學(xué)者[16]主張手術(shù)治療，但常規(guī)開放性手術(shù)會破壞腰椎正常結(jié)構(gòu)，造成脊柱生物力學(xué)的改變，術(shù)中神經(jīng)根受損，術(shù)后康復(fù)困難等一系列不良反應(yīng)，椎間盤鏡微創(chuàng)技術(shù)過度追求微創(chuàng)化，容易導(dǎo)致神經(jīng)根減壓不徹底，術(shù)后癥狀殘留甚至復(fù)發(fā)的問題。呂立江教授研創(chuàng)的仰臥牽抖法兼顧了加寬椎間隙和松解受壓神經(jīng)的兩個手法的組合，臨床應(yīng)用受到較好的效果[5]。

仰臥牽抖法[17]是在前人手法的基礎(chǔ)上，進而研究創(chuàng)立的一種創(chuàng)新手法?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分嗅撌鲞^人類生長發(fā)育進程“女子七歲腎氣盛，……五七，陽明脈衰，……七七，任脈虛。丈夫……四八，筋骨隆盛……五八，腎氣衰……七八，肝氣衰……腎臟衰”。隨著年齡的增長，身體機能的下降，老年人不能抵抗風(fēng)寒濕邪侵入，寒氣結(jié)于肌骨筋脈不散，導(dǎo)致筋出槽、骨錯縫，筋脈閉阻，氣血不通，出現(xiàn)壓迫性疼痛[18]。仰臥牽抖法的關(guān)鍵是術(shù)者對患者腰椎牽拉，保持腰椎牽引力線與脊柱腰段軸心線一致，此狀態(tài)下牽引力能更好地作用于病變椎間盤，然后施加波浪式松解力，這種牽抖力可減小脊椎間相對運動所受的的阻力，使椎間隙極限擴大，椎間盤即可向椎體中心回縮，使神經(jīng)根狹窄通道變寬，從而減少甚至消除神經(jīng)根壓力及占位性周圍軟組織引起的炎癥[19-23]。牽抖法可調(diào)整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，有利于小關(guān)節(jié)紊亂的糾正和復(fù)位，使前路椎間隙變大，促進脊柱生理曲度的恢復(fù)，改善突出物對神經(jīng)根的壓迫，松解突出物與神經(jīng)之間的炎癥黏連[5]，從根本上緩解機械壓迫問題，使脊柱恢復(fù)力線平衡，增強脊柱的穩(wěn)定性[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ODI評分、VAS評分均明顯低于治療前，且優(yōu)于給予腰部常規(guī)推拿的對照組，表明仰臥牽抖法治療老年腰椎間盤突出癥患者能有效松解神經(jīng)根黏連，消除炎癥水腫，緩解臨床上出現(xiàn)的麻、痛等癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2020-09-23）