崔宏力, 魏金平, 清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院普外科 北京市 100022

0 引言

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年率先提出, 它通過(guò)整個(gè)圍手術(shù)期間系統(tǒng)地提供15-20個(gè)特定護(hù)理流程來(lái)實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù). 這些特定的流程包括患者宣教、多模式鎮(zhèn)痛、優(yōu)化補(bǔ)液、早期營(yíng)養(yǎng)支持及早期活動(dòng)等[1,2]. 在過(guò)去的20年, ERAS一直被認(rèn)為可以縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥, 且不會(huì)增加再入院率或死亡率[3-5]. 然而, 對(duì)于某些特定的接受手術(shù)的人群來(lái)說(shuō), 其益處則并不確定.

1 手術(shù)相關(guān)差異所涵蓋的范圍

全球高達(dá)30%的疾病需要外科手術(shù)干預(yù), 隨著各式各樣的外科手術(shù)增加, 術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[6,7]. 而有趣的是, 在美國(guó)的手術(shù)患者中, 非洲裔美國(guó)人等少數(shù)種族, 與其他種族相比, 術(shù)后效果更差[3].并且這種現(xiàn)象基本存在于所有的外科學(xué)科中, 包括結(jié)直腸外科[8], 心臟外科[9], 腫瘤外科[10,11], 泌尿外科[12], 創(chuàng)傷外科[13]以及骨科[14]. 盡管手術(shù)相關(guān)差異所造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)尚未確切統(tǒng)計(jì), 但美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心估計(jì), 如果消除醫(yī)療保健相關(guān)差異, 可以避免每年至少83000例患者的死亡[15], 而手術(shù)差異所導(dǎo)致的死亡患者無(wú)疑占有其中大部分. 甚至有學(xué)者認(rèn)為, 如果不努力消除手術(shù)相關(guān)差異, 健康差異的消除將是紙上談兵.

結(jié)直腸外科是ERAS最早開(kāi)展的外科領(lǐng)域之一, 同時(shí)也存在較為明顯的手術(shù)相關(guān)差異. 在結(jié)直腸手術(shù)中,黑人患者相比于其他種族人群患者而言手術(shù)愈后更差,這其中包括更長(zhǎng)的平均住院時(shí)間, 更高的再入院率和更高的死亡率[8,16-18]. 在一項(xiàng)包含122631名結(jié)直腸癌患者的大型臨床研究中, 黑人患者比白人患者具有更高的住院死亡率及更長(zhǎng)的平均住院時(shí)間[19]. 在另一項(xiàng)包含82474名結(jié)直腸手術(shù)患者的臨床研究顯示, 與病情類(lèi)似的白人患者相比, 黑人患者更容易接受開(kāi)放手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù), 其死亡率和再入院率也更高[20]. 即使是在炎癥性腸病等疾病中也存在同樣的趨勢(shì), 黑人患者相比白人患者再入院率更高(20%vs15%), 平均住院時(shí)間更長(zhǎng)(8 dvs6 d)[18]. 令人驚訝的是, 即使未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥, 黑人患者在結(jié)直腸手術(shù)后的平均住院時(shí)間仍然更長(zhǎng)[21].

除了結(jié)直腸外科, 其他外科同樣存在種族差異,Lucas等[22]發(fā)現(xiàn), 在很多手術(shù)中, 黑人患者比白人患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高出8%-57%. 這些手術(shù)包括根治性膀胱切除術(shù),胰腺切除術(shù), 腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù), 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)以及食管切除術(shù)等(圖1). 在對(duì)4725例肝癌患者進(jìn)行的另一項(xiàng)研究中, 研究人員發(fā)現(xiàn)黑人患者在肝移植后死亡率更高[23]. 在腎移植中, 黑人患者的移植物存活率更低[24]. 同樣, 黑人患者心臟移植術(shù)后早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更高[25]. 而黑人患兒在心臟移植術(shù)后移植物的存活率比其他種族患兒移植物存活率低50%[26]. 這些研究絕大多數(shù)表明手術(shù)相關(guān)差異的的確確存在.

手術(shù)相關(guān)差異的范疇很大, 研究它需要先構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)的框架. 研究表明, 健康差異的影響因素很多,與患者本人, 醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療保健系統(tǒng)關(guān)系密切[22,27,28].Torain等[27]認(rèn)為手術(shù)相關(guān)差異的研究應(yīng)該主要集中在以下五個(gè)方面, 包括患者因素, 術(shù)者因素, 醫(yī)療保障系統(tǒng)因素, 臨床護(hù)理質(zhì)量因素, 術(shù)后護(hù)理及康復(fù)因素. 為了消除手術(shù)相關(guān)差異, 需要做的事情很多, 包括加強(qiáng)以患者為中心的醫(yī)患溝通方式, 促進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展, 提高護(hù)理質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)支持, 并能及時(shí)評(píng)估急診干預(yù)措施的效果. 在理想狀態(tài)下, 消除手術(shù)相關(guān)差異需要醫(yī)護(hù)人員、患者及醫(yī)療保健系統(tǒng)相互協(xié)作. 在此框架下, ERAS必須要滿(mǎn)足以上所有要求.

2 ERAS: 一種解決手術(shù)相關(guān)差異的標(biāo)準(zhǔn)化模式

ERAS途徑是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期的治療及護(hù)理流程來(lái)實(shí)現(xiàn)的. 這種模式功能強(qiáng)大、有效且全面. 例如, 大手術(shù)后患者渴望減少甚至避免惡心、嘔吐癥狀[29], ERAS通過(guò)術(shù)前和術(shù)中藥物應(yīng)用、術(shù)后早期下地活動(dòng)、早期進(jìn)食及避免留置胃管等措施, 減少了患者術(shù)后惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生. ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)前的醫(yī)患溝通, 讓患者對(duì)手術(shù)及愈后有初步的認(rèn)知[29]. 而這些措施與Torain等[27]所描述的干預(yù)措施有許多相同的地方, 包括醫(yī)患的溝通, 共同參與及術(shù)后支持.

圖1 黑人與白人8種心血管及腫瘤手術(shù)死亡率.

最近的一些研究已經(jīng)著手于探究ERAS在減少弱勢(shì)群體術(shù)后差異. 而這些研究的研究對(duì)象大多數(shù)集中于同一種族患者, 或者研究對(duì)象是不同種族的患者, 但是最后研究結(jié)果卻顯示ERAS未能減少不同種族患者術(shù)后相關(guān)差異. 而真正意義上的第一項(xiàng)表明ERAS能減少不同種族患者相關(guān)差異的研究主要體現(xiàn)在ERAS能減少不同種族患者術(shù)后平均住院時(shí)間差異[30]. 這項(xiàng)研究顯示, 在ERAS實(shí)施之前, 黑人患者和白人患者的術(shù)后平均住院時(shí)間存在顯著差異(10.1 dvs7.1 d); 而在ERAS實(shí)施之后, 在不增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的情況下, 黑人患者和白人患者的術(shù)后平均住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(5.4 dvs5.8 d). Wahl等[30]發(fā)現(xiàn), 在標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期措施實(shí)施后, 種族差異并不會(huì)成為影響術(shù)后平均住院時(shí)間的因素. 而這同時(shí)也印證了ERAS在減少術(shù)后相關(guān)差異的巨大潛力.

最近還有一些關(guān)于不同種族患者對(duì)于ERAS依從性的研究也在進(jìn)行. Wahl等[30]的同一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn), 與白人患者相比, 黑人患者明顯更難遵從術(shù)前禁食的醫(yī)囑(32%vs47%). 在另一項(xiàng)研究中, Leeds等[31]發(fā)現(xiàn), ERAS實(shí)施前后白人患者和非白人患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)顯著差異, 而兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間卻都有減少. 在ERAS實(shí)施之前, 白人患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為5.5 d, 非白人患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為5.0 d; 在ERAS實(shí)施后, 兩組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間都是4.0 d. 更為重要的是, 這個(gè)研究機(jī)構(gòu)研究顯示在實(shí)施ERAS之前, 不同種族患者術(shù)后平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯差異. 而這也充分說(shuō)明了ERAS對(duì)于所有患者的愈后都有益處.

ERAS對(duì)手術(shù)相關(guān)差異的影響是非常顯著的. 首先, ERAS是一種能真正意義上減少手術(shù)相關(guān)差異的標(biāo)準(zhǔn)化模式, 這在很多研究中都能得到印證; 其次, ERAS作為一種模式, 從中可以?xún)?yōu)化出其他的干預(yù)措施; 第三,ERAS的應(yīng)用正不斷擴(kuò)展至其他專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域, 它將對(duì)全世界弱勢(shì)群體患者帶來(lái)福音.

3 ERAS減少手術(shù)相關(guān)差異的可能機(jī)制

雖然ERAS減少手術(shù)相關(guān)差異的潛在機(jī)制尚不完全清楚, 但圍手術(shù)期的決策及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可能是其中重要的機(jī)制. Lau等[32]通過(guò)研究靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)預(yù)防中的差異問(wèn)題證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn). 他們的研究顯示, 在任何干預(yù)措施實(shí)施之前, 對(duì)于創(chuàng)傷后接受VTE預(yù)防治療的黑人和白人患者, 他們所需要得到的護(hù)理時(shí)間占比存在明顯差異, 分別為56.6%和70.1%. 所得到的醫(yī)療服務(wù)占比也存在同樣的差異, 分別為61.7%與69.5%. 而在ERAS實(shí)施之后, 以上種族間的差異消失了. ERAS通過(guò)其有據(jù)可循的標(biāo)準(zhǔn)化流程, 幫助醫(yī)生更好的進(jìn)行臨床管理. 毫無(wú)疑問(wèn), 當(dāng)同樣的醫(yī)療手段和護(hù)理流程應(yīng)用于所有患者時(shí), 其愈后也是大致相同的.

術(shù)者本身的偏見(jiàn)可能是ERAS能發(fā)揮其作用的另一個(gè)原因. 術(shù)者的偏見(jiàn)已被證實(shí)對(duì)于患者愈后發(fā)揮著重要作用. 具體而言, 術(shù)者不經(jīng)意的偏見(jiàn)會(huì)對(duì)醫(yī)患間溝通、治療決策及患者的依從性產(chǎn)生很大的負(fù)面影響[33].約翰霍普金斯醫(yī)院通過(guò)采訪(fǎng)本院的外科醫(yī)生, 發(fā)現(xiàn)他們當(dāng)中的大多數(shù)人或多或少的存在種族和社會(huì)偏見(jiàn)[34]. 而ERAS通過(guò)提供一整套標(biāo)準(zhǔn)化的管理途徑, 可以消除外科醫(yī)生無(wú)意識(shí)或潛意識(shí)的偏見(jiàn).

4 未來(lái)方向

外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到手術(shù)相關(guān)差異是一個(gè)可預(yù)防的問(wèn)題. 美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)普通外科醫(yī)生的全國(guó)性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn), 只有不到四分之一的外科醫(yī)生試圖在探究其手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后差異原因[35]. 而在那些關(guān)注到手術(shù)差異的外科醫(yī)生中, 大多數(shù)人認(rèn)為這種差異是由于患者因素造成的, 包括患者的依從性和信仰(即指責(zé)患者). 盡管美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)大力倡導(dǎo)外科醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)并研究手術(shù)相關(guān)差異原因, 但絕大多數(shù)外科醫(yī)生仍不以為然[36]. 而隨著ERAS逐漸被推廣, 它已成為解決外科手術(shù)相關(guān)差異潛在的重要途徑.

充分了解ERAS減少手術(shù)相關(guān)差異的機(jī)制將有助于我們尋找和制定更為有效的干預(yù)措施, 我們未來(lái)的工作應(yīng)側(cè)重于提高不同患者對(duì)于ERAS的依從性. 有研究表明, 患者對(duì)于ERAS依從性與預(yù)后差異密切相關(guān)[37]. Wahl等[30]按種族不同進(jìn)行分組研究, 結(jié)果表明其依從性存在較大區(qū)別, 白人患者依從性為86.4%, 黑人患者依從性為76.2%. 其他研究顯示, 具有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的患者具有更好的依從性[31]. 這些差異的原因尚不完全明確. 然而, 我們從慢性病患者服用藥物依從性研究中吸取的經(jīng)驗(yàn)表明, 健康素養(yǎng)(即個(gè)人獲取, 處理和理解健康信息的能力)可能是ERAS依從性存在差異的一個(gè)潛在原因[38].

5 總結(jié)

手術(shù)相關(guān)差異是確確實(shí)實(shí)存在的, 某些特定的手術(shù)人群至今仍在經(jīng)歷不合理的入院護(hù)理及治療, 以至出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)差異. 而ERAS通過(guò)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期管理及多學(xué)科協(xié)作理念, 為所有患者提供科學(xué)合理的外科治療,使我們能更好的認(rèn)識(shí)、理解并減少這些手術(shù)相關(guān)差異.ERAS提供了一個(gè)獨(dú)特且實(shí)用的模型, 改善并減少了弱勢(shì)手術(shù)人群術(shù)后差異. 在人類(lèi)實(shí)現(xiàn)健康平等的不懈努力過(guò)程中, ERAS的出現(xiàn)使其向前邁出了巨大的一步, 因此,ERAS應(yīng)該成為外科圍手術(shù)期管理的金標(biāo)準(zhǔn).