張作良，武權(quán)生，梁永林

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)， 蘭州 730000)

“當(dāng)歸四逆湯”源于《傷寒論》，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著。本文基于三陰三陽開闔樞理論分析凍瘡為病的生理病理，及當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡的用藥機(jī)理及規(guī)律，并輔以臨床療效觀察為例證，從而完善以當(dāng)歸四逆湯臨床治療凍瘡的相關(guān)理論依據(jù)，亦為日后此類課題的研究提供理論指導(dǎo)。

1 凍瘡與當(dāng)歸四逆湯歷代研究概述

1.1 凍瘡歷代研究考

凍瘡俗稱“爛手腳”“凍爛瘡”“凍瘕”[1]。凍瘡之名，最早見于《諸病源候論》，該書對凍瘡的記載及分類較為詳細(xì)，輕者為血虛復(fù)感風(fēng)寒則為冷瘡，重者嚴(yán)冬傷于寒毒則成凍瘡[2]。凍瘡者，血?dú)廑諟?，焮赤疼痛；冷瘡血澀不行，不知前癢，經(jīng)久難痊。及至明代，陳實(shí)功在《外科正宗》里將其稱之為“凍風(fēng)”，認(rèn)為凍瘡的發(fā)病機(jī)理是“肌肉寒極，氣血不行”，其癥狀為初起紫斑，久則變黑，腐爛作膿[3]。此外，明·申斗垣在《外科啟玄》一書中對凍瘡的發(fā)病及其癥狀也做了詳細(xì)的論述：“受其寒冷，致令面、耳、手、足初痛，次腫，破出膿血，遇暖則發(fā)熱；亦有元?dú)馊踔耍荒推淅湔哂兄?。[4]”《瘍科心得集》也認(rèn)為，凍瘡發(fā)病的機(jī)理為“天時(shí)嚴(yán)寒，氣血冰凝而成”[5]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為，凍瘡是由“觸犯嚴(yán)寒之氣，傷及皮肉”而導(dǎo)致氣血凝滯，肌肉硬腫，僵木不知痛癢[6]，并且對凍瘡的及時(shí)處理、預(yù)防及善后都做了較為詳盡的論述。現(xiàn)代則將凍瘡的病名及診斷定義為[7]：患處紫黯，繼發(fā)紅斑、腫脹，或水泡，瘙癢且預(yù)熱加重，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。綜上所述，凍瘡成因一者暴寒直中，寒毒侵襲，致使氣血凝滯而成凍瘡；再者素體虛弱，不耐久凍，觸冒風(fēng)寒，血虛寒束而為該證。

筆者則獨(dú)崇《金鑒》之說，認(rèn)定其為寒邪過淫，中傷血及皮肉。而傷血傷肉又是寒邪直中三陰的外在體現(xiàn)：血為三陰所主，太陰主其生源(脾為氣血生化之源又統(tǒng)血之運(yùn)行，太陰為開，將谷氣精微向上向外輸布)，少陰主其變化(腎藏精而可化血，心藏神而其陽可化赤，少陰為樞，為血與谷氣精微互相變化的樞紐)，厥陰主其藏(厥陰為闔，肝藏血以涵養(yǎng)嫩陽之生機(jī)，心包藏血以護(hù)育大陽之神機(jī))；肌肉則尤為太陰所主。故嚴(yán)寒之氣傷及皮肉而發(fā)的凍瘡，亦屬于“寒邪過淫，直中三陰”范疇，尤合《傷寒論》厥陰篇當(dāng)歸四逆湯的證治。

1.2 當(dāng)歸四逆湯考

歷代醫(yī)家，“當(dāng)歸四逆湯”命名的方劑，大致有六[8]，其組成、劑量、功效、主治病證及用法情況等均有不同。本文所論當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·厥陰病篇》第351條：手足寒厥，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之[9]。歷代醫(yī)家如成無己、柯韻伯、錢潢、陳蓮舫、鄭重光、汪琥、王三晉等對此條多有發(fā)揮?，F(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯當(dāng)以手足寒厥、脈細(xì)欲絕或見四肢關(guān)節(jié)疼痛、身痛腰疼，或見月經(jīng)衍期、量少色暗痛經(jīng)等為主證[10]。歷代對其條文的拾遺與釋疑本文則不再一一贅述。

2 當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡的理論性認(rèn)識

2.1 基于“厥陰為闔”闡釋凍瘡機(jī)理

“兩陰交盡，謂之厥陰”[11]，為陰之極，故厥陰本寒。厥陰陰盡而陽生，一陽生于六陰之下，一陽始生，其卦為復(fù)，故厥陰外聯(lián)少陽，內(nèi)含少陽升發(fā)之性；又厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見少陽火化，厥陰從中，故有熱，所以厥陰寒、標(biāo)陰而從(少陽)火。陽氣受于四肢，陰氣受于五臟，陰陽之相貫，如環(huán)無端。而謂之厥者，外寒極而郁熱于里，而使陽氣不能發(fā)于表而達(dá)于四末，從而形成陰盛陽格，營衛(wèi)失調(diào)之證。在體則陰陽氣不接順，表現(xiàn)為手足逆冷。不順而逆，故曰厥逆，是氣機(jī)逆亂為本也。

寒厥而郁熱于里，于復(fù)卦之時(shí)，重陰于上，陽隱而不發(fā)，故為厥逆，則易生凍瘡。查其天候，亦于大寒節(jié)氣，兩陰交盡，重陰而轉(zhuǎn)陽，寒更甚而陽始生，亦是凍瘡好發(fā)時(shí)節(jié)。大寒之上，更有2種變化，一者寒厥愈甚，重寒加之而反之發(fā)熱，由此寒熱錯(cuò)雜，陰陽窮極而互相轉(zhuǎn)化；二者日久陽氣得復(fù)，陽漸升而陰漸退，陽氣萌發(fā)，而蒸熱于里，蒸蒸然出于上而焮紅潮熱。此一節(jié)，理法當(dāng)于伏邪溫病，“先夏至日而病溫，后夏至日而病暑”之義相同。所以寒厥之中，卻有發(fā)熱之理；凍瘡為病，終有紅熱之兆。

2.2 當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡機(jī)理探析

《傷寒論》第351條：“手足寒厥，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！币匀松砗现谔斓仃庩?，原乎于氣，故表里升降，內(nèi)外傳變有無窮盡。凍瘡之病多發(fā)于大寒時(shí)節(jié)，陰重而陽生，在天在時(shí)為大寒，在卦為復(fù)，在體合膽。膽稟少陽東方風(fēng)木升發(fā)之性，內(nèi)合厥陰。凍瘡之病，又本屬厥陰證治，厥陰本風(fēng)是說明心包疏布火氣和厥陰肝的疏瀉調(diào)節(jié)機(jī)理；厥陰標(biāo)陰又說明厥陰收斂潛藏陰血而含蓄肝陽。厥陰疏瀉調(diào)節(jié)則助太陰為開[12]，厥陰收斂潛藏，方為厥陰之闔。凍瘡為病，落實(shí)到當(dāng)歸四逆湯證，是為厥陰肝血不足，故為爪甲不華。陰血不足則厥陰闔之無力，陽氣則欲浮于外。再加之冒出風(fēng)寒，抑折青枝嫩陽，外極寒而內(nèi)郁熱，外極寒而氣血凝滯，寒凝愈甚，則生凍瘡；內(nèi)郁熱而陽氣漸發(fā)，所以在凍瘡的病變過程之中，終會有焮紅潮熱之證出現(xiàn)。

厥陰肝血本源于少陰，少陰為樞則有開有闔。少陰之闔來自于太陰，太陰散精，疏布于心而奉心化赤，是謂之闔；心血既生，疏布于全身四肢百骸九竅，余血?jiǎng)t藏之于肝，則是少陰之開。肝血不足，責(zé)之于心(少陰樞機(jī)不利導(dǎo)致厥陰不闔)；肝陽為寒邪所折，母病及子，則必然使心陽不足(厥陰闔之太過而導(dǎo)致的少陰樞機(jī)不利)；心陽不足，不能下溫腎水，乙癸同源，則反過來又使厥陰不合。當(dāng)歸四逆湯證，雖似外科不時(shí)過淫之邪，其中涉及臟腑氣化，雖似簡而理愈奧矣！

2.3 當(dāng)歸四逆湯組方規(guī)律探析

據(jù)《傷寒論》第351條記載：當(dāng)歸四逆湯原方如下：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草(炙)二兩，大棗十二枚，通草二兩。

圖1顯示，當(dāng)歸四逆湯證之中，癥結(jié)所在，厥陰肝血不足，闔機(jī)無力，而其病源則需究之于少陰，少陰治法則在于通脈。通脈者，先補(bǔ)心之氣血。當(dāng)歸辛苦微溫，苦先入心，故以補(bǔ)心血而助少陰闔機(jī)；心苦緩，急食酸以收之，故以芍藥之酸，收斂心氣，心氣得斂則方能助少陰之開。少陰開闔有度，樞機(jī)轉(zhuǎn)利，上則酸甘緩中，營氣得至太陰而生脈，也就是少陰樞機(jī)轉(zhuǎn)利，而使太陰為開功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；下則藏血于厥陰，使厥陰闔機(jī)有度。肝苦急，急食甘以緩之，故方中大棗、甘草，厚脾土以御外辱，使太陰的開，而助厥陰闔機(jī)正常，以緩陰血。芍藥之酸，又能泄肝，肝為寒邪所凝，以酸瀉之則助厥陰疏瀉條達(dá)。桂枝1味辛散溫通，助陽化氣，既可助少陰之開樞，又可助心陽化赤。而厥陰凝滯則又用桂枝散厥陰血分之風(fēng)，當(dāng)歸補(bǔ)厥陰血分之虛，細(xì)辛溫厥陰血分之寒，通草1味通達(dá)三陰上下，則使氣機(jī)轉(zhuǎn)利，諸病自復(fù)。

圖1 凍瘡為病及當(dāng)歸四逆湯圖解

本方從桂枝湯合化而來，本意調(diào)和營衛(wèi)，傷寒營衛(wèi)不調(diào)之理，輕者則發(fā)于太陽，營衛(wèi)不得協(xié)和而成麻黃桂枝證治；重則寒邪直中，入于厥陰而成厥逆。當(dāng)歸四逆湯雖簡而意深，方中酸甘緩之、補(bǔ)之，辛甘發(fā)之、散之。調(diào)和厥陰，溫經(jīng)復(fù)營，營氣得至而脈生，衛(wèi)氣得行而四末溫，如此寒厥得復(fù)，營衛(wèi)得通，凍瘡則愈。

2.4 當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡的臨床療效觀察

現(xiàn)代將當(dāng)歸四逆湯用于臨床治療凍瘡的臨床研究有很多。如陳秋芳[13]將當(dāng)歸四逆湯制成散劑浴足，臨床觀察當(dāng)歸四逆湯對足背動(dòng)脈血流情況有明顯改善。易蓮蓮[14]用當(dāng)歸四逆湯合桂枝湯治療凍瘡，臨床觀察90例得出結(jié)論，當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡療效明確，能明顯改善凍瘡臨床癥狀及患者的血流血指標(biāo)，顯著降低凍瘡發(fā)生率。亦有大量的現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡確實(shí)有很好的療效[15-20]。

2.5 當(dāng)歸四逆湯的臨床拓展

當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用頗為廣泛，血厥(雷諾氏病)、寒痹、下肢麻痛、附骨疽(硬化性骨炎)、痿證(小兒麻痹后遺癥)、陽痿、半身不遂(腦血栓后遺癥)、縮陰、癲癇、胃脘痛嘔吐(十二指腸潰瘍)、久痢、凍瘡、痛經(jīng)、閉經(jīng)等，只要對癥均可應(yīng)用[21]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯有抗凝及抗血栓、擴(kuò)張末梢血管、鎮(zhèn)痛、消炎、解痙作用，符合中醫(yī)對本方“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈”的認(rèn)識[22]。

3 體會

當(dāng)歸四逆湯本是張仲景為血虛寒凝的厥證而設(shè)，凍瘡符合此病的機(jī)理，以臟腑經(jīng)絡(luò)標(biāo)本中氣化理論分析凍瘡為病的生理病理，并以開闔樞理論為指導(dǎo)，探究當(dāng)歸四逆湯治療凍瘡的處方機(jī)理及用藥規(guī)律。一方面為臨床使用提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)，其次，則為此類課題的進(jìn)一步研究，提供詳實(shí)的理論參考。