李清萍

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南昌 330006)

目前慢性腎臟病是全球比較棘手的疾病，西醫(yī)采取降壓、降糖、降尿酸等治療原發(fā)性疾病為主，雖然取得一定效果和作用，但患者仍然避免不了透析治療。隨著中醫(yī)藥在慢性腎臟病的治療中遂漸推廣，如尿毒清、腎衰寧等中成藥已被大量運用，對慢性腎臟病的中醫(yī)病機認識也越來越重要。我們將慢性腎臟病致病因素、危險因素及其這些因素產(chǎn)生的病理產(chǎn)物歸屬于伏毒范疇。本文從伏毒學說、慢性腎臟病病因病機與伏毒的關系出發(fā)進一步探討慢性腎臟病的防治。

1 伏毒學說

1.1 伏毒的來源

中醫(yī)古籍早有伏邪記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸岸瑐诤?，春必溫病”，說明伏邪具有不立即發(fā)病的特點?！端貑枴岵≌撈酚涊d：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，伏邪具有感受相應邪氣而發(fā)病的特點?！督饏T要略心典》謂：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，闡明邪氣蘊結不解可化變成毒?！斗靶聲吩?“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪。有已治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之伏邪”，指出伏邪產(chǎn)生為感邪后邪氣停留或者是治療不當?shù)纫蛩匾稹！堆蛎烈咝抡摗?“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也?！狈笆撬屑膊〉氖家??！吨嗅t(yī)大辭典》記載“所謂伏邪者，指藏于體內而不立即發(fā)病的病邪?！眹t(yī)大師周仲瑛認為，伏毒是潛藏人體、待時而發(fā)病理特性的毒邪。

1.2 伏毒的特性

“伏毒”是指潛藏于人體內的致病邪氣及病理產(chǎn)物[1]，可由內外病因所致。外感伏毒以六淫內犯，淫邪不出，內蘊成毒。內生伏毒以五臟六腑失和、氣血陰陽失調導致濕濁、痰瘀、熱毒等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，濕濁、痰瘀、熱毒等內積于體內，潛伏于臟腑經(jīng)絡，暗耗氣血。伏毒潛留早期處于正氣無力抗邪，邪毒難傷其正的狀態(tài)，癥狀尚不明顯，病情具有一定隱匿性。伏毒內停臟腑暗耗精血，加重正氣虧虛，導致伏毒纏綿難愈。濕濁、痰瘀、熱毒等病理產(chǎn)物往往相互雜合，內附血脈，蘊結成形，形成微型癥積。伏毒內蓄，遇到誘因病情變化迅速，嚴重可危及生命。伏毒隱蔽、纏綿、暗耗、相兼、蘊結、多變，廣泛的致病特點與慢性腎臟病的發(fā)病及并發(fā)癥極為相似[2]。

2 慢性腎臟病病因與伏毒關系

多種因素均可導致慢性腎臟病的發(fā)生，如代謝性因素、高血壓、感染、血栓性因素、腫瘤、自身免疫性因素、遺傳性和先天性因素。先天性腎動脈狹窄、1型糖尿病、多囊腎、遺傳性腎炎、狼瘡性腎病引起的慢性腎臟病與遺傳因素密切相關，實乃先天稟賦薄弱而遺傳胎中。而代謝性因素(如高尿酸性腎病)、高血壓腎病、血栓性腎病、多發(fā)性骨髓瘤性腎病等所致的慢性腎臟病，以感受后天伏毒所致。早期慢性腎臟病癥狀輕微甚至無癥狀，往往發(fā)現(xiàn)時已是終末期腎衰竭，這與伏毒伏而不覺和發(fā)時始顯的特性相似。慢性腎臟病的進展存在著許多危險因素，如吸煙、飲酒、三高等，危險因素的存在導致伏毒的致病力加強；慢性腎臟病患者長期處于營養(yǎng)不良，導致人體正氣虧乏、防邪屏障不固、伏毒易侵犯人體，這些危險因素的存在似于伏毒氤氳、暗耗的過程。高血壓、高尿酸導致腎損害，而腎損害又會引起腎性高血壓、高尿酸等，這與伏毒雜合性相似。慢性腎臟病不僅有外邪致病還有內傷致病，內外交織導致慢性腎臟病病情復雜。研究表明，慢性腎臟病普遍處于一種微炎癥狀態(tài)，微炎癥持續(xù)損害腎小球、腎小管，最終使腎臟組織結構破壞和功能衰退。微炎癥似于中醫(yī)的伏毒，伏而不顯現(xiàn)。微炎癥狀態(tài)不僅損害腎臟，還可導致全身其他部位損害，這似于伏毒致病廣泛的特點。慢性腎臟病反復發(fā)作，屢發(fā)屢中，這與伏毒致病纏綿難愈的特點相合，可見伏毒貫穿慢性腎臟病病理發(fā)展的整個過程。

3 慢性腎臟病病機與伏毒的關系

目前許多醫(yī)家對慢性腎臟病的病機有著不同的認識。郭登洲[4]認為，慢性腎臟病病機為本虛標實,本在脾腎兩虛,標在水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒。皮持衡[5]認為，慢性腎臟病病機為虛、濕、瘀、毒。楊霓芝[6]認為，慢性腎臟病病機為本虛標實,脾虛腎虛為本,水濕血瘀為標。趙紀生[7]認為，風濕二邪是慢性腎臟病的始發(fā)因素。宋淵杰[8]認為，慢性腎臟病的病機為瘀熱。我們結合各家學說及臨床學習認為，慢性腎臟病的病機為伏毒內蘊，伏毒包括濕濁、痰瘀、熱毒，虛是慢性腎臟病的始因，也是伏毒產(chǎn)生的主要因素。慢性腎臟病病位在脾腎，腎為水臟主津液，若腎氣虧乏、氣化無力致水液停聚；慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展或多或少伴發(fā)水腫，《內經(jīng)》病機十九條記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻搫t失健運，水液運化無力，導致水濕內停于機體，犯于四肢可見水腫。水濕內蘊，煉津成濁，導致濕濁蘊結、濕濁蘊蓄不解釀為濕熱。濁耗津成痰，導致痰濁化生，痰濁性黏滯易阻氣機，氣不行則血不暢，導致瘀血內生。瘀血阻滯，血脈失暢，加重氣滯，氣行則水行，氣滯則水滯，惡性循環(huán)導致濕濁、痰瘀交織為病。腎與膀胱相表里，腎失氣化及蒸騰，使小便失利，人體正常代謝產(chǎn)物無法排出。代謝產(chǎn)物屬于生理物質，過多積于人體則產(chǎn)生毒害作用。代謝產(chǎn)物以濕毒為主，濕濁、痰瘀內伏機體久而化變?yōu)槎拘埃胺I臟，毒損腎臟。濕濁、痰瘀、熱毒并不是單獨致病，往往是相互夾雜、相互影響，潛伏腎絡久而導致腎臟衰竭。

4 慢性腎臟病從伏毒角度治療

慢性腎衰病處于伏毒潛留狀態(tài)，伏毒的隱匿性、纏綿性、暗耗性、雜合性、蘊結性、多變性使得慢性腎臟病治療具有難治性。慢性腎臟病多病程較長，涉及多個臟腑，臟腑虧虛較為明顯，故補益以恢復臟腑功能具有一定的難度，這也是伏毒潛藏的主要因素。伏毒不僅是病理產(chǎn)物也是致病因素，又加重臟腑虛損，互為因果導致惡性循環(huán)。

4.1 扶正袪毒

“正氣存內,邪不可干?！狈镜漠a(chǎn)生本質是正虛虧虛。扶正以恢復臟腑氣血健運，使伏毒化生無源。有研究表明，慢性腎臟病3～5期的證候以脾腎氣虛為主[9]。慢性腎臟病的正虛以脾腎二臟虧虛為主。而古籍也記載脾腎安則疾病不生。若腎臟虧虛，蒸氣失常，易致小便不利，重則癃閉。腎失固攝，精微外泄，加重臟腑虧虛。腎為一身陰陽之根本，腎陰腎陽匱乏則全身臟腑功能皆失調，伏毒病理產(chǎn)物則隨處可生。脾主運化，化精微、運水氣，若脾臟虧損，不僅出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良，還導致水液及代謝產(chǎn)物不得外出而出現(xiàn)水腫及毒素蓄積，故扶正當扶脾腎二臟。脾腎和、正氣足則伏毒無從化變，臨床常用山藥、黃芪、山茱萸補益脾腎，以保護腎功能。《本草綱目》記載山藥具有“益腎氣，健脾胃”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，山藥多糖可以調節(jié)血糖、改善脂代謝，促進微循環(huán)和增加腎供血量，降低脂質在腎實質和腎間質的沉積以及微血栓的形成進而改善腎功能，延緩慢性腎臟病的進展[10]。而使用山藥往往加補氣之品，黃芪和山藥配伍微粉對糖尿病大鼠治療后，明顯降低血糖和血清尿素氮、肌酐水平，減少尿微量白蛋白的排泄，腎臟病理學得到改善，延緩腎臟病的進展[11]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪[12]能夠降低肌酐清除率，減少24 h尿蛋白定量，增加血紅蛋白和血清白蛋白含量，改善CKD患者貧血、營養(yǎng)不良等癥狀。山茱萸有補腎固澀的作用，研究發(fā)現(xiàn)山茱萸提取物可以通過抑制氧化應激，減輕腎臟病理學改變，保護腎組織[13]。

4.2 祛邪除毒

祛邪的目的是除去內外伏毒，使?jié)摲K腑的伏毒驅除，恢復臟腑功能。慢性腎臟病以濕濁、痰瘀、熱毒等伏毒產(chǎn)物蓄積為主。在治療上需采用利濕消濁、活血化痰、清熱解毒之法。在慢性腎臟病1～2期主要以活血化瘀為主，此時濕濁、熱毒并不甚。慢性腎臟病3～4期濕濁、痰瘀逐漸成為主要病機，這時期以除濕化濁、消痰散瘀為主。慢性腎臟病5期邪毒熾盛，濕濁、痰瘀、熱毒交織，以泄?jié)嵬ǜ?、清熱解毒、活血消癥為主。1～5期皆有不同程度的瘀血存在，治療當全程活血化瘀。慢性腎臟病以活血、和血為主，慎用破血之品，易損腎絡而致出血。臨床中慢性腎臟病常用的活血藥有丹參、澤蘭、牛膝、三七、赤芍、白芍?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹酚的多種成分可以延緩腎纖維化進展[14]。研究表明，澤蘭降低炎癥水平從而減輕腎損害[15]。牛膝多糖能通過下調TGF-β1的水平從而保護腎臟[16]。身為水臟，慢性腎臟病常伴濕濁為患?！额惤?jīng)》：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！惫熟顫癞斠圆课贿x藥。若在上焦選竹葉、杏仁、桔梗之品，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，竹葉提取物對糖尿病引起的腎病具有保護作用[17]。若濕濁阻滯中焦常選用茯苓、白術、陳皮、半夏、草果等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖能改善大鼠的腎間質纖維化[18]。若濕聚下焦常選用車前子、薏苡仁、玉米須等，現(xiàn)代研究認為，薏苡仁油具有抗腎間質纖維化的作用[19]。若濕邪化熱，常常加白花舌蛇草、積雪草、六月雪。積雪草在降尿蛋白、降尿酸、尿素、血肌酐有明顯的效果，還能延緩腎纖維化進展[20]。濕濁、痰瘀、熱毒等蓄積，采用通服泄?jié)峤舛局ā４簏S具有通服泄?jié)岬淖饔?，研究發(fā)現(xiàn)大黃可從多方面抑制腎間質纖維化，延緩慢性腎臟病進展[21]。

4.3 多途徑治療

慢性腎臟病涉及氣、血、陰、陽虛衰及濕濁、痰瘀、熱毒等伏毒病理產(chǎn)物蓄積、交織，是導致慢性腎臟病纏綿難控的焦點。在針對性的治療時，既不能采用單一的補益，也不可單一的驅毒，要注重補虛及驅毒結合。由于慢性腎臟病病情錯綜復雜，處方用藥時往往1組處方難以面面俱到。為提高療效，我們提出交替治療，即2組方隔日或隔周給病人服下，這樣更能充分地祛除體內伏毒。臨床中我們也可以采用多種途徑并行，如口服、靜脈給藥、保留灌腸并結合針灸治療、穴位貼敷等內外結合，提高治療效果，延緩慢性腎臟病進展。

圖1顯示，通過對伏毒致病特點的梳理及與慢性腎臟病發(fā)病特點項對比，不難發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病病因病機與伏毒的特性及致病特點有極其相似之處。從伏毒的角度讓我們對慢性腎臟病病因病機有著更深刻的認識。從伏毒的概念我們可以認識到伏毒不是單一的致病因素或病理產(chǎn)物，它是多種致病因素或病理產(chǎn)物的總稱。伏毒的產(chǎn)生以正虛為根本，故治療當不忘補益，在補益的同時防毒邪流寇，正邪兼顧、多途徑給藥是驅除慢性腎臟病伏毒內蘊的重要方式。本文通過伏毒認識慢性腎臟病病因病機，希望能為慢性腎臟病的治療提供一定的思路。

圖1 慢性腎臟病與伏毒關系比較