范 肅，張振宇，潘珺俊，曹崇艷，魏 軍，王清霖

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

肥胖是多種慢性病的重要影響因素，可增加心腦血管、糖尿病、高血壓、癌癥等疾病的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。肥胖亦會(huì)引起社會(huì)心理學(xué)問(wèn)題,如社交障礙、焦慮、自卑、抑郁、尋求職業(yè)和配偶困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針灸和拔罐為臨床常用的中醫(yī)特色療法，既沒(méi)有副作用，同時(shí)廉價(jià)、操作簡(jiǎn)易，且有極好的患者依從性，對(duì)減輕社會(huì)及患者負(fù)擔(dān)、提高患者的生活質(zhì)量具有重大意義[2]。臨床筆者采用針灸拔罐綜合療法治療單純性肥胖60例，以觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年2月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療部及營(yíng)養(yǎng)食療科門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單純性肥胖患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)+針灸拔罐組)和對(duì)照組(飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù))各30例。脫落患者3例(接受治療后無(wú)訪視記錄)，最終納入的有效病例57例，試驗(yàn)28例，對(duì)照組29例。治療組中男性7例，女性21例；年齡最小22歲，最大61歲，平均年齡(38.46±11.05)歲，病程最短者12個(gè)月，最長(zhǎng)者300個(gè)月，平均病程(44.29±54.44)個(gè)月。對(duì)照組中，男性8例，女性21例；年齡最小23歲，最大55歲，平均年齡(38.66±9.22)歲,病程最短者15個(gè)月，最長(zhǎng)者360個(gè)月，平均病程(45.93±61.24)個(gè)月。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)亞太地區(qū)有關(guān)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2003年4月中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司頒布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：BMI≥25；肥胖度≥20%；輕度肥胖20%～30%，中度肥胖30%～50%，重度肥胖>50%；腰圍(WC)：男性腰圍≥85 cm，女性≥80 cm。上述3項(xiàng)符合2項(xiàng)以上且除外繼發(fā)性肥胖癥，可診斷為單純性肥胖。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年第五屆全國(guó)肥胖病研究學(xué)會(huì)制定的《單純性肥胖病診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中的脾虛濕阻型中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合單純性肥胖上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲之間；一般情況良好，能按照要求的健康飲食配餐及運(yùn)動(dòng)；近3個(gè)月內(nèi)未正規(guī)使用任何減肥方法，能夠配合治療及檢査者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有高脂血癥、糖尿病、高血壓、心腦血管病、肝、腎及造血系統(tǒng)等慢性疾??；合并甲狀腺功能性疾病；有針灸、拔罐禁忌癥，如皮膚黏膜破損、皮膚感染、嚴(yán)重懼針或有暈針傾向，或合并其他疾病不能耐受針灸拔罐者；孕婦或者哺乳期婦女；運(yùn)動(dòng)員且正在做重量訓(xùn)練者。

1.5 治療方法

對(duì)照組采用飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療。飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)參照2003年中華人民衛(wèi)生部疾病控制司《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》及《中國(guó)居民膳食指南》(2016)中國(guó)居民平衡膳食寶塔內(nèi)容制定，且由課題組醫(yī)務(wù)工作者輔助患者制定規(guī)劃并指導(dǎo)監(jiān)督各項(xiàng)減肥措施執(zhí)行。飲食干預(yù)：首先制定每日熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)[≤基礎(chǔ)代謝值×1.2(腦力工作者)或1.5(體力工作者)]，且按早餐少于 30%、午餐少于 40%、晚餐少于 30% 的權(quán)重進(jìn)行分配；選能量及脂肪含量低、適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物(如谷類)的飲食方案，在膳食中增加新鮮水果和蔬菜含量。避免油膩食品、油炸食品及高鹽食品，植物油<20 g/d，鹽<6 g/d，低糖水果每日200 g，作為加餐在兩餐中間服用，湯類飯前15～20 min飲用，鼓勵(lì)患者適量攝取菌藻類(木耳、海帶等)，多飲水，每日>2000 ml，不熬夜，晚上11點(diǎn)前上床休息，睡前3 h禁食；健康宣教，不吃甜食、堅(jiān)果、巧克力，不飲含糖飲料。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：采取有氧運(yùn)動(dòng)+無(wú)氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合，有氧運(yùn)動(dòng)每日40～60 min。選擇中低等強(qiáng)度、動(dòng)力型并有大肌肉群(如肱四頭肌、肱二頭肌等)參與的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、快走、打球、游泳、騎單車、跳舞等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)：可與有氧運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，每日總計(jì)30 min，選擇深蹲、俯臥撐、平板支撐等。抗阻運(yùn)動(dòng)每周3～4次，如仰臥推舉、腿部推舉、仰臥起坐、闊背肌拉力練習(xí)、俯臥彎腿、下背部練習(xí)、俯身側(cè)平舉、坐姿提踵、錘式彎舉和下壓三頭肌。飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)觀察12周，每4周為1個(gè)療程。

試驗(yàn)組采用綜合治療，即在飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸及拔罐治療。針灸治療根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T21709.5—2008《針灸技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。選穴參照《針灸學(xué)》(“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)教材)制定。穴位定位按照《腧穴名稱與定位》(GB12346—2006T)執(zhí)行?；颊呷⊙雠P位，充分暴露四肢及腹部，選取天樞、大橫、帶脈、中脘、水分、外陵、滑肉門、氣海、關(guān)元、豐隆、足三里、太沖、合谷、曲池穴，穴位處常規(guī)消毒，用0.30×40 mm毫針(漢醫(yī)牌一次性使用無(wú)菌針灸針，吉械注準(zhǔn)21072270314，長(zhǎng)春愛(ài)康器械有限公司)直刺1.0～1.5寸，以得氣為度，留針30 min，每5～10 min行針1次，每周3次，隔日治療1次，連續(xù)4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。拔罐根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T21709.5—2008《針灸技術(shù)操作規(guī)范·拔罐(第5部分)》執(zhí)行。玻璃火罐使用火罐(延慶精晶玻璃儀器有限公司)進(jìn)行拔罐。每次選穴15個(gè)(雙側(cè)天樞、大橫、帶脈、滑肉門、外陵、中脘、豐隆、氣海、關(guān)元)，各穴位處常規(guī)消毒，用鑷子夾取棉球，蘸取適量95%乙醇后點(diǎn)燃；取閃火法伸入罐底部，迅速拿出后立即扣在相應(yīng)穴位處。根據(jù)患者體質(zhì)選擇留罐時(shí)間，一般為10 min。起罐后注意保暖，30 min內(nèi)禁止洗涼水澡；忌食油膩、刺激、生冷的食物。治療隔日1次，每周3次，不間斷治療4周視為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

每例病人于治療前及治療每個(gè)療程結(jié)束后測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算BMI、體質(zhì)量下降率、腰圍下降率；要求標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量，即定時(shí)、定條件、定秤。體質(zhì)量：于早餐后2 h測(cè)量，測(cè)量工具為臺(tái)灣鈺恒股份有限公司生產(chǎn)的J1I-3000體質(zhì)量器。安全性指標(biāo)：治療前及治療結(jié)束后血清學(xué)檢測(cè)，包含患者血尿常規(guī)和肝腎功能；不良反應(yīng)事件記錄。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照1997年第五屆全國(guó)肥胖病研究學(xué)會(huì)制定的《單純性肥胖的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：治療后體質(zhì)量下降率>80%，BMI降至27以下，腰圍下降率>80%;顯效：治療后體質(zhì)量下降率30%～70%，BMI下降≥4，腰圍下降率30%～80%;有效：治療后體質(zhì)量下降率25%～30%，2≤BMI下降值<4，腰圍下降率>25%～30%;無(wú)效：治療后體質(zhì)量下降率<25%，BMI下降<2，腰圍下降率<25%。符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上即可。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)：[身高(cm)-100] ×0.9。體質(zhì)量下降率=(治療前體質(zhì)量-治療后體質(zhì)量)/(治療前體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)×100%。腰圍下降率=(治療前腰圍-治療后腰圍)/(治療前腰圍-標(biāo)準(zhǔn)腰圍)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

表1顯示，治療組總有效率96.43%，對(duì)照組總有效率68.97%，2組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療效果比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2 2組患者體質(zhì)量、BMI、腰圍比較

治療前，2組體質(zhì)量、 BMI、腰圍組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在療程1、療程2和療程3結(jié)束時(shí)的體質(zhì)量、 BMI、腰圍均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但改善程度的組間分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者體質(zhì)量、BMI、腰圍比較

注：與對(duì)照組比較:△P>0.05；與治療前比較:*P<0.01

2.3 2組患者體質(zhì)量下降率、腰圍下降率比較

2組在療程1、療程2和療程3結(jié)束時(shí)的體質(zhì)量下降率均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)(P<0.05)，改善程度的組間分布在療程3結(jié)束時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組對(duì)體質(zhì)量下降率的改善優(yōu)于對(duì)照組。2組在3個(gè)療程結(jié)束時(shí)的腰圍下降率均呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，改善程度的組間分布在療程2、3結(jié)束時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組對(duì)腰圍下降率的改善優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組患者體質(zhì)量和腰圍下降率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:△P<0.05

2.4 安全性分析

試驗(yàn)組及對(duì)照組在治療前后的肝腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)上均未出現(xiàn)異常，且試驗(yàn)組及對(duì)照組在治療過(guò)程中均未發(fā)生不良事件。

3 討論

1997年，國(guó)際肥胖研究聯(lián)合研究機(jī)構(gòu)在世界衛(wèi)生組織(WHO)中成立，超重以及肥胖被定義為可損害健康的異?；蜻^(guò)量脂肪累積。隨著肥胖人群日益增長(zhǎng)[4]，研究數(shù)據(jù)顯示[5-6],中國(guó)人肥胖率已增至總?cè)丝诘?7%左右。肥胖是由非單一因素引起的綜合征，多半是環(huán)境因素以及遺傳因素共同參與且相互作用，從而使人體能量攝入多于消耗，以脂肪為形式儲(chǔ)存于體內(nèi)的結(jié)果。

西醫(yī)針對(duì)肥胖病的治療局限于藥物、手術(shù)，但存在副作用大、反彈率高等問(wèn)題，而針刺、拔罐等中醫(yī)外治法安全有效、療效持久、操作性強(qiáng)，便于推廣，符合中醫(yī)未病先防、既病早治、愈后防復(fù)的治未病思想[7-9]。肥胖的中醫(yī)防治思維獨(dú)特，不單純是平衡能量的攝入與消耗，而是通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益正氣、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和臟腑氣血從而減脂瘦身，強(qiáng)調(diào)的不是“減”而是“通”，“通”是通過(guò)調(diào)理氣血、經(jīng)絡(luò)和臟腑，使機(jī)體獲得健康狀態(tài)而不局限于減肥。正如張仲景所云：“五臟元真通暢，人即安和?！毖芯勘砻鱗10-11]，針灸加拔罐治療肥胖可以達(dá)到組合拳的效果，改善人體的代謝機(jī)能，從而使有效率提高且不易復(fù)發(fā)。

脾胃功能失調(diào)與肥胖的關(guān)系密切，取穴多以足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)及腹部經(jīng)穴為主[12]。天樞穴位于人體上下之氣交合處，為升清降濁之樞紐，具有健脾胃、調(diào)胃腸的功效。中脘為胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì), 善治脾胃、補(bǔ)益后天、調(diào)整臟腑氣血,為治療消化系統(tǒng)疾患的要穴；元?dú)馍l(fā)處之氣海穴，培本固元，補(bǔ)腎益精；小腸經(jīng)之募穴關(guān)元，于足三陰經(jīng)與任脈經(jīng)氣相交會(huì)合之處，故可用于治療足三陰經(jīng)與任脈諸??；中脘、關(guān)元和氣海穴可奏先后天共養(yǎng)同治、調(diào)和沖任之功；腹部取大橫、帶脈、滑肉門、水分穴以及外陵穴，具有化濁降脂、和胃健脾之功；大腸經(jīng)之原穴合谷，合穴曲池，二穴相伍善通腸腑、降濁排脂；胃經(jīng)絡(luò)穴之豐隆溝通表里兩經(jīng)，健脾益胃，布津?qū)瑸殪钐狄?；足?yáng)明胃經(jīng)穴之足三里為胃經(jīng)的下合穴，“合治內(nèi)腑”，胃與大腸相連接，所以該穴被廣泛應(yīng)用于治療消化系統(tǒng)疾病，具有健脾理氣的作用；足厥陰肝經(jīng)的輸原合一穴之太沖，可抑木扶脾，與足三里配伍共奏疏肝理氣健脾、化痰瀉濁消脂之功。通過(guò)針刺及拔罐刺激腧穴，調(diào)整經(jīng)絡(luò)達(dá)到健脾除濕、扶正祛邪以減肥的目的。

由于本課題研究周期及經(jīng)費(fèi)等限制，本研究樣本量較小且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。我們?cè)跀?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，2組間的差異呈逐漸加大趨勢(shì)，如果研究能繼續(xù)跟進(jìn)，延長(zhǎng)觀察及隨訪時(shí)間，可能會(huì)得到更多的陽(yáng)性指標(biāo)。本課題今后可從方法學(xué)上進(jìn)一步規(guī)范，從設(shè)計(jì)方案、檢測(cè)指標(biāo)等多方面做更為深入的研究，以期擴(kuò)大大樣本量，增加隨訪，為更好地提高單純性肥胖患者的有效率提供可能。另應(yīng)在臨床工作中進(jìn)一步嚴(yán)格本病有效穴位的篩選，總結(jié)規(guī)律，提高中醫(yī)藥臨床療效，同時(shí)結(jié)合生化、免疫等現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)，進(jìn)一步進(jìn)行針灸拔罐治療本病的機(jī)理研究。

總體來(lái)說(shuō)，肥胖癥為長(zhǎng)期、多因素相互作用的結(jié)果，因而不應(yīng)期待短期內(nèi)的顯著療效。針灸配合拔罐法對(duì)于單純性肥胖患者療效可靠，且綠色安全、無(wú)副作用、患者依從性好，適合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供一體化綜合診療服務(wù)，值得臨床推廣應(yīng)用。