閆奎坡，牛嫚嫚，朱翠玲△，朱明軍，孫彥琴

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000)

孫建芝教授是我國當(dāng)代著名的中醫(yī)學(xué)家，在臨床實(shí)踐過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的醫(yī)療風(fēng)格。在長達(dá)40余年的行醫(yī)過程中，留下了許多精彩的醫(yī)案。筆者收集整理了孫建芝教授臨證驗(yàn)案共97例，最早可追溯到1972年，最近為2003年，前后跨越31年，其病案主要以內(nèi)科疾病為主，內(nèi)科疾病中又以心血管疾病居多，在總結(jié)其特色治療的基礎(chǔ)上[1]，為更好地了解其治療心系疾病的用藥規(guī)律并指導(dǎo)臨床用藥，從中探討其學(xué)術(shù)脈絡(luò)，故對其臨床驗(yàn)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]教材中心系疾病的主要癥狀為判斷標(biāo)準(zhǔn)，涉及“胸痹”“心悸”“心衰病”等病種。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合心系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確中藥處方記錄的文獻(xiàn)。

1.3 排除文獻(xiàn)

除外藥理實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞免疫學(xué)等研究文獻(xiàn)；除外會(huì)議論文；除外心系疾病以外(如治療腦動(dòng)脈硬化癥、鶴膝風(fēng)等)文獻(xiàn)；除外重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；除外無明確運(yùn)用中藥處方記錄的文獻(xiàn)。

1.4 處方來源及篩選

以“孫建芝”為主題詞或作者進(jìn)行檢索，系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，共篩選出心系病證處方138 首。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)納入的文獻(xiàn)，以《中藥大辭典》[3]為主要參考工具，規(guī)范中藥的名稱。將文獻(xiàn)中首診信息及中藥復(fù)方錄入Excel 表格中，數(shù)據(jù)由雙人及雙機(jī)進(jìn)行錄入，最后審校以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，建立中藥數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 數(shù)據(jù)分析目標(biāo)及方法的確立

主要運(yùn)用頻數(shù)分析、聚類分析進(jìn)行用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘[4]。頻數(shù)分析利用統(tǒng)計(jì)軟件對中藥進(jìn)行頻數(shù)篩選，可以將醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物按其頻數(shù)值的大小進(jìn)行排列，找出核心藥物，初步看出孫建芝臨床用藥的特點(diǎn)。聚類分析[5]有多種分析方法，本文主要運(yùn)用系統(tǒng)聚類分析法，采用組間聯(lián)接法，距離測量選擇平方Euclidean，以樹形圖格式進(jìn)行輸出，對核心藥物進(jìn)行分析，可以把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類，把一些相互疏遠(yuǎn)的數(shù)據(jù)歸為另外不同的類，可得到配伍關(guān)系密切的藥物聚類方，從中尋找出孫建芝的臨床用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1顯示，依據(jù)檢索策略初檢獲得文獻(xiàn)589篇。嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后，經(jīng)篩選文獻(xiàn)[6-21]篩選出心系病證處方138首。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表1顯示，97例醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物共163味，對其進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，得出用藥頻數(shù)≥15的藥物有35味，其中丹參出現(xiàn)頻率最高(71.7%)，依次出現(xiàn)頻率較高的藥物分別是川芎、甘草、桂枝、紅花、茯苓、赤芍、紅參，出現(xiàn)頻數(shù)≥15的藥物頻數(shù)分布情況。

表1 中藥頻數(shù)分布比較

2.3 中藥聚類分析

圖2顯示，根據(jù)以上頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，選取使用頻數(shù)≥15的藥物共35味進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

圖2 高頻藥物聚類分析樹狀圖

聚3類：(1)丹參、赤芍、紅花、川芎(2)甘草(3)黨參、生地黃、當(dāng)歸、五味子、麥冬、郁金、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣、山茱萸、黃芪、陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、降香、薤白、茯苓、白術(shù)、桂枝、附子、紅參、葶藶子、大棗、干姜、車前子、豬苓、澤瀉。

聚4類:(1)丹參(2)赤芍、紅花、川芎(3)甘草(4)黨參、生地黃、當(dāng)歸、五味子、麥冬、郁金、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣、山茱萸、黃芪、陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、降香、薤白、茯苓、白術(shù)、桂枝、附子、紅參、葶藶子、大棗、干姜、車前子、豬苓、澤瀉。

聚5類：(1)丹參(2)赤芍、紅花、川芎(3)甘草(4)黨參、生地黃、當(dāng)歸、五味子、麥冬、郁金、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣、山茱萸、黃芪、陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、降香、薤白(5)茯苓、白術(shù)、桂枝、附子、紅參、葶藶子、大棗、干姜、車前子、豬苓、澤瀉。

聚7類：(1)丹參(2)赤芍(3)紅花、川芎(4)甘草(5)黨參、生地黃、當(dāng)歸、五味子、麥冬、郁金、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣、山茱萸(6)黃芪、陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、降香、薤白(7)茯苓、白術(shù)、桂枝、附子、紅參、葶藶子、大棗、干姜、車前子、豬苓、澤瀉。

2.4 聚類分析結(jié)果

從以上聚類分析結(jié)果可以看出，至聚5類為止，各類藥物基本達(dá)到穩(wěn)定，結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)考慮聚5類較為合理。

3 分析

3.1 單味藥使用頻率分析

從用藥頻次分析可以發(fā)現(xiàn)，孫建芝治療心系病證使用頻次前8位的藥物分別是丹參、川芎、甘草、桂枝、紅花、茯苓、赤芍、紅參。其中丹參、川芎、紅花、赤芍主要以活血化瘀為主，其中紅參、桂枝、甘草益氣補(bǔ)助心陽，心氣虛弱及心陽不足是心系疾病產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)，桂枝、甘草具有《傷寒論》桂枝甘草湯之意，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，體現(xiàn)了孫建芝治療心悸疾病的核心理念及治法。孫建芝認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，益氣活瘀法正是該病的正治。以此法治療心絞痛、心肌梗死等均可收到較好效果。

3.2 藥物聚類分析

聚類分析結(jié)果顯示，第一類藥物是丹參，由頻數(shù)分析可知丹參的用藥頻次最多。丹參具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩功效?！侗静菥V目》：活血，通心包絡(luò)。《滇南本草》：補(bǔ)心定志，安神寧心?！侗静萁?jīng)疏》：味苦，平，微溫。《名醫(yī)別錄》言丹參“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參具有直接擴(kuò)冠的作用，能夠降低血脂和血液黏稠度，抑制凝血，激活纖溶系統(tǒng)，具有持久抑制血小板合成縮血管物質(zhì)的作用。

第二類藥物是赤芍、紅花、川芎，主要以行氣活血祛瘀為主。赤芍、紅花行氣活瘀止痛，川芎辛溫，具有行氣開郁、活血止痛之功，其性辛散，為血中之氣藥。心主血脈，孫建芝認(rèn)為心病不論其起因如何，隨著病程進(jìn)展都會(huì)導(dǎo)致心主血脈的功能異常，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的血瘀之征象，活血化瘀法是治療心系疾病常用之法。

第三類藥物是甘草，甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛，潤肺止咳，瀉火解毒，調(diào)和諸藥?！度杖A子本草》：“安魂定魄。補(bǔ)五勞七傷，一切虛損、驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨，解冷熱?！?/p>

第四類藥物是黨參、生地黃、當(dāng)歸、五味子、麥冬、郁金、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣、山茱萸、黃芪、陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、降香、薤白。該類藥物的類別較為分散，主要由益氣養(yǎng)陰、疏肝解郁、寬胸化痰、寧心安神為主。五味子、麥冬、黨參合用有生脈飲之意，具有益氣養(yǎng)陰之效，合用生地黃、當(dāng)歸、黃芪益氣滋陰補(bǔ)血，孫建芝常用于治療辨證屬氣陰兩虛的心系病證；陳皮、枳實(shí)、栝樓、半夏、薤白寬胸開結(jié)滌痰，常用于治療心系痰瘀互結(jié)之證，心系病證常常有心神不寧的表現(xiàn)，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、牡蠣安神定志，兼有氣滯常加郁金、降香、白芍、柴胡以疏肝解郁。并認(rèn)為血瘀是心血管疾病最常見的病理改變之一，很多心血管疾病如冠心病心絞痛、心梗、心衰都是以血瘀為其病理基礎(chǔ)，且瘀血常兼有氣滯、痰濁、水飲等病邪，因此將活血化瘀治法擴(kuò)展深化，并靈活運(yùn)用于心血管疾病的治療之中。認(rèn)為心系疾病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，臨床用藥常不拘泥病證且隨證加減，靈活配伍使用。

第五類藥物是茯苓、白術(shù)、桂枝、附子、紅參、葶藶子、大棗、干姜、車前子、豬苓、澤瀉，主要以溫陽益氣利水為主，紅參、附子合用取參附湯回陽益氣固脫之功效。如《刪補(bǔ)名方醫(yī)論》曰：“補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣無如附子……二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)?！倍幒嫌蒙现年枺醒a(bǔ)脾陽，下資腎陽，先后天齊健則血脈鼓動(dòng)有力，血脈通暢則瘀血祛、水濕消，此為治本之法。茯苓、白術(shù)健脾化濕，澤瀉、豬苓甘淡入腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕，與桂枝合用含有五苓散之意，再加葶藶子瀉肺平喘、逐飲行水，與大棗合用有張仲景之葶藶大棗瀉肺湯之意，諸化瘀利水藥合用以治其標(biāo)，可以看出此類藥物是孫建芝自擬方心衰康的主藥。經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為心衰的基本病機(jī)是“氣虛陽虛為本，血瘀水阻為標(biāo)”，以溫陽益氣、活瘀利水為治則，研制了心衰康沖劑，在本類藥物的基礎(chǔ)上加用第一、第二類藥物丹參、赤芍、川芎、紅花，共同組成了心衰康的主方。全方虛實(shí)并舉，標(biāo)本兼顧，對慢性充血性心衰患者善用溫陽化瘀合用益氣利水之法，用于臨床屢試不爽，特別適用于心衰而不宜用洋地黃制劑，或經(jīng)洋地黃治療無效的病人，救垂危于頃刻。

綜上所述，本研究運(yùn)用聚類分析對孫建芝治療心系疾病的臨床用藥規(guī)律進(jìn)行探討分析，揭示其治療心系疾病獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。孫建芝是中醫(yī)瘀血學(xué)說的積極倡導(dǎo)者和實(shí)踐者,為后世傳承其臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想提供了客觀的參考依據(jù)，為臨床研究提供了新的思路，值得進(jìn)一步探究。