王冬陽， 張洋（石志超）

（1.大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連 116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧大連 116000）

銀屑病，俗稱“牛皮癬”，是臨床常見且治療較為棘手的皮膚頑疾。本病病程較長，遷延難愈，往往對患者日常生活及心理造成嚴(yán)重影響。目前銀屑病發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)治療以局部對癥治療為主，但復(fù)發(fā)率較高，且副作用較大。中醫(yī)藥治療銀屑病療效確切，并得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。明確銀屑病的中醫(yī)病因病機是防治銀屑病的關(guān)鍵所在。根據(jù)以往文獻(xiàn)研究及臨床經(jīng)驗，筆者從毒—燥—瘀—虛論治銀屑病取得了較好臨床療效?，F(xiàn)試論如下。

1 中醫(yī)對銀屑病的認(rèn)識

中醫(yī)無銀屑病病名，可將其歸屬于中醫(yī)“白疕”“干癬”“風(fēng)癬”“白癬”“疕風(fēng)”“燥癬”“銀錢瘋”“白殼瘡”“松皮癬”“蛇虱”“蛇風(fēng)”等范疇。隋代巢元方《諸病源候論》最早記錄了對本病的認(rèn)識，其將銀屑病稱為“干癬”，描述其臨床表現(xiàn)為“但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也”；同時認(rèn)為“干癬”多為風(fēng)寒濕侵襲肌表，導(dǎo)致局部氣血功能失常所致[1]。宋代《圣濟(jì)總錄》、《太平圣惠方》所載均以“干癬”為名，其癥狀描述與《諸病源候論》基本一致，特點均為“有匡廓”“皮枯索”“癢”“搔之白屑起”等。明代對“干癬”的論述與隋唐時期仍比較接近，如明代的《普濟(jì)方》曰：“夫干癬但有棱廓，皮膚枯癢，搔之白屑出是也”。清代《外科大成》中提出了“白疕”病名，曰“白疕膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕，俗呼蛇風(fēng)，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為區(qū)別于俗名“牛皮癬”，根據(jù)其皮疹紅斑基礎(chǔ)上覆蓋多層鱗屑的特點，取名為銀屑病[2]。趙炳南等[3]認(rèn)為“白疕”之名符合銀屑病的特征，“疕”如匕首刺入疾病，表示病程纏綿日久，病難速愈之意。朱仁康[4]認(rèn)為“血分有熱”實際是由熱在氣分，郁久化毒，波及營血而成。楊嘉鑫[5]認(rèn)為本病為風(fēng)邪客肌膚，血燥難榮于外而發(fā)病。丁履伸等[6]認(rèn)為血瘀是產(chǎn)生銀屑病的關(guān)鍵因素，本病的病理機轉(zhuǎn)為血瘀導(dǎo)致的皮膚機能障礙。顧伯華[7]認(rèn)為銀屑病多由營血虧損，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成；多兼風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌膚，致營血失和，氣血不暢，阻于肌表而發(fā)病。

2 熱毒、血燥、血瘀、血虛為銀屑病的病機特點

通過整理與分析古代中醫(yī)文獻(xiàn)與現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)報道，認(rèn)為銀屑病的病機特點可歸納為熱毒、血燥、血瘀、血虛。

2.1銀屑病與熱毒熱毒多因外感六淫邪氣或疫癘之氣、雜氣，或過食辛辣發(fā)物、燒烤油炸，或七情內(nèi)傷，導(dǎo)致邪蘊于內(nèi)，郁久化熱而成毒；熱毒淤積肌膚，不能透達(dá)于外則致病[8]。熱毒致病多因現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，飲食不節(jié)，作息不規(guī)律且心理壓力較大所致[9-10]。銀屑病急性期多因熱毒致病，臨床多表現(xiàn)為皮疹發(fā)展迅速，新皮疹不斷出現(xiàn)，且原有皮疹擴(kuò)大，皮疹多呈點滴狀，顏色鮮紅，層層鱗屑，刮去鱗屑可見點狀出血，常伴有目赤眼、口燥咽干、心煩易怒、小便短赤、大便干燥等全身癥狀表現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，舌苔白膩或微黃，脈弦滑或數(shù)。治宜清熱涼血解毒法[11]。

2.2銀屑病與血燥銀屑病具備燥象，因血分熱毒熾盛，傷營動血，生風(fēng)化燥，傷津耗液，導(dǎo)致肌膚失潤失養(yǎng)?！锻饪拼蟪伞份d：“由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”?！锻饪普凇氛J(rèn)為“頑癬，乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患”，指出了銀屑病可由六淫中的風(fēng)、熱、濕為患的病因。六淫之邪皆可化燥，在感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等四時不正之氣之后，因銀屑病患者機體正氣不足，六淫成燥入血致病[12]。銀屑病亞急性期多因血燥致病，臨床多表現(xiàn)為皮疹呈硬幣狀或大片融合，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥或皸裂，刮去鱗屑少有新鮮皮疹出現(xiàn)，全身癥狀多不明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩或沉細(xì)。治宜滋陰潤燥法。

2.3銀屑病與血瘀瘀是指機體內(nèi)血液運行滯澀或瘀滯不通的狀態(tài)，其病理結(jié)果即為瘀血的產(chǎn)生。血液的正常運行必須同時具備兩個條件：一為氣血充盈，二是脈道通利，兩者缺一不可。凡可造成任何一個或兩個環(huán)節(jié)同時出現(xiàn)異常，皆可導(dǎo)致血瘀的發(fā)生。久病氣虛，運血無力，血停成瘀；營津虧虛，脈道失養(yǎng)，失于滑利，亦能成瘀；跌打損傷致脈道受損或血出脈外等皆可成瘀[13]。銀屑病之血瘀，多因熱毒、內(nèi)燥日久導(dǎo)致氣血運行不利，導(dǎo)致氣血不能滋養(yǎng)肌膚。臨床主要特征為皮疹、鱗屑和刮除鱗屑后皮膚損害部位露出出血點，肌膚甲錯，關(guān)節(jié)不利，皮損肥厚，顏色暗紅，經(jīng)久不退，舌質(zhì)紫暗或見瘀點或瘀斑，脈澀或細(xì)緩。治宜化瘀通絡(luò)法。

2.4銀屑病與血虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，明確指出正氣不足所導(dǎo)致的“虛”是疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，外邪是引發(fā)疾病的重要條件[14]。銀屑病之“虛”的形成機制主要因先天稟賦不足或后天久病體虛。稟賦不足，正不勝邪，邪侵肌膚，積聚皮膚腠理，而致氣血凝滯，營衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，邪入久蘊，正虛邪陷，外發(fā)皮膚而成[15]?；蛞蚓貌◇w虛，營血虧虛，氣血不足，氣不行血，氣血循行不暢，津血失養(yǎng)不能上潤，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而致病。銀屑病之“虛”主要為血虛，臨床表現(xiàn)為病久不退，皮膚干燥枯槁，淡紅色斑塊，層層脫屑，新皮疹不多，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治宜養(yǎng)血和血法。

綜上所述，銀屑病的中醫(yī)病因病機極為復(fù)雜，但主要集中在熱毒、血燥、血瘀、血虛等四個方面。目前研究認(rèn)為銀屑病是熱毒在前，熱毒滋生內(nèi)燥（血燥），血燥煉液傷津，灼傷絡(luò)脈致血脈不利導(dǎo)致血瘀，瘀阻血脈，血行不暢，久病入絡(luò)，傷及正氣，因瘀致虛（血虛）。由此可見，熱毒、血燥、血瘀、血虛是導(dǎo)致銀屑病的主要病理因素；故臨床治療中，清熱解毒、滋陰潤燥、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血和血為銀屑病的主要治法。銀屑病的形成是一個較復(fù)雜的動態(tài)變化的病理過程，在不同病理階段，熱毒、血燥、血瘀、血虛四者所表現(xiàn)的程度也不盡相同。銀屑病的發(fā)生發(fā)展與演變是一慢性病理過程，這一過程就即熱毒—血燥—血瘀—血虛的致病過程，即血熱證（熱毒熾盛）—血燥證（燥熱津傷）—血瘀證（瘀阻脈絡(luò)）—血虛證（久病正虛）的病理過程。根據(jù)不同病程辨證論治：當(dāng)銀屑病形成后，辨證以熱毒證為主，進(jìn)一步發(fā)展則可出現(xiàn)血燥證，頑疾遷延不愈，久病可致血瘀證及血虛證。

3 病案舉隅

患者陳某，女，35歲。2016年5月9日初診時自訴于3年前不明原因頭身突發(fā)紅疹，伴瘙癢，上覆大量白屑，曾于外院皮膚科診斷為“銀屑病”，間斷口服“甲氨蝶呤片、甲潑尼松片”，外用“派瑞松”，病情時輕時重，終未能痊愈。此次發(fā)病因患者2周前食辛辣食品致病情再發(fā)并加重，表現(xiàn)為初起頭皮及四肢皮膚出現(xiàn)紅疹，繼而泛發(fā)周身，大量皮屑，瘙癢難耐，伴心煩口渴，夜難入寐。自服“甲氨蝶呤片、地塞米松片、維生素B1”及外用“復(fù)方酮康唑軟膏”，癥狀未見改善。查體：周身遍布黃豆大小紅色斑疹，上覆白色鱗屑，大量脫屑，搔抓后可見篩狀出血點，皮損以頭皮及四肢為重，四肢皮損處可見少部分已融合成片，伴少量新發(fā)皮疹。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑?。毙云诎l(fā)作）。中醫(yī)辨證：白疕（血熱風(fēng)毒，燥結(jié)肌膚）。治法：搜風(fēng)剔毒止癢，清熱涼血潤燥。方藥：烏梢蛇20 g，蜂房6 g，蟬蛻6 g，連翹15 g，槐花15 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生百合15 g，生地黃15 g，生甘草6 g。共處方7劑，每日1劑，水煎后分3次溫服。并囑清淡飲食，忌辛辣刺激之品。

2016年5月16日二診：皮疹明顯消退，瘙癢減輕，心煩口渴大減，夜寐安。上方烏梢蛇增加劑量至30 g。再服15劑，皮疹退，瘙癢止，諸癥除，頑疾愈。隨訪1年未再發(fā)。

按：銀屑病臨證時多見風(fēng)寒濕熱諸邪外侵，久蘊化熱成毒，傷人肌膚；熱毒化燥，燥熱煉血，損陰傷津，灼傷血絡(luò)，日久致瘀致虛；內(nèi)外合邪，搏結(jié)肌膚，而發(fā)頑疾。因此可根據(jù)銀屑病病情演變過程，重點從“毒”立論，可詳盡病機。臨證治療，剔毒搜風(fēng)，蟲藥最宜。根據(jù)銀屑病頑毒深遏，為害酷烈，難散難除的病機特點，重點選用烏梢蛇等搜風(fēng)剔毒之品，以蟲藥毒性之偏以毒攻毒，用蟲藥善竄之性入絡(luò)剔毒，可直達(dá)病所。本病案中以烏梢蛇為主藥，治風(fēng)瘙癮疹，疥癬熱毒，并施以重劑，成人每劑用量可達(dá)30 g；蜂房可祛風(fēng)攻毒；蟬蛻疏風(fēng)散熱、解毒透表；連翹、槐花可清解肺與大腸表里兩經(jīng)之熱毒；以苦參、白鮮皮清熱燥濕解毒；牡丹皮、赤芍清熱涼血化瘀；生百合、生地黃以清熱解毒、潤燥止癢；生甘草既可清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解毒剔毒止癢、搜風(fēng)清熱潤燥、涼血化瘀通絡(luò)之功。

綜上所述，銀屑病病因病機錯綜復(fù)雜，其發(fā)病與生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、精神情志、體質(zhì)稟賦等諸多因素密切相關(guān)。從熱毒、血燥、血瘀、血虛論治銀屑病有其內(nèi)在的生理病理基礎(chǔ)和客觀依據(jù)。銀屑病臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，往往虛實夾雜，故在臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)考慮熱毒—血燥—血瘀—血虛之間的相互作用及影響，通過“審癥求因、辨證求因”，根據(jù)銀屑病的癥狀、證候、發(fā)病節(jié)氣及所處地域環(huán)境等因素，酌情使用清熱解毒、滋陰潤燥、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血和血等治法。臨證治療的治法可靈活多變，但需遵循法從證出、方隨法立的原則。根據(jù)銀屑病不同階段證候特征，結(jié)合臨癥中的病情變化，把握住銀屑病的主要病機，綜合全面考慮，即使是單一的證候，臨床往往也不能采用單一的治法，還應(yīng)在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上強調(diào)個體化治療，即辨證—辨病—辨體質(zhì)，從而提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。