程怡， 李健民， 趙喜穎， 鐘彩玲， 張北平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院大院脾胃病科，廣東廣州 510120）

結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）為起源于結(jié)直腸黏膜腺上皮的良性腫瘤，因與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認(rèn)為是一種結(jié)直腸癌前病變，屬于常見(jiàn)的消化道息肉[1]。結(jié)直腸腺瘤發(fā)病率高，首選治療方法為內(nèi)鏡下切除，但切除后復(fù)發(fā)率高[1-3]。結(jié)直腸腺瘤防復(fù)發(fā)需綜合治療，目前西藥的化學(xué)藥物預(yù)防存在副作用大或療效不確定等問(wèn)題[1-4]。中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸腺瘤，具有能有效緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。廣東省名老中醫(yī)羅云堅(jiān)教授長(zhǎng)期從事結(jié)直腸腺瘤的臨床防治研究，提出結(jié)直腸腺瘤的“伏毒”病機(jī)理論，認(rèn)為脾虛濕瘀是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。正氣虛損為發(fā)病根本，濕、瘀、熱等毒邪久伏于體內(nèi)，腸絡(luò)受損，終成腺瘤。防治結(jié)直腸腺瘤的根本在于扶正祛毒，治法可采用健脾化濕、解毒消瘤、理氣化瘀等。

1 “伏毒”理論基礎(chǔ)

中醫(yī)領(lǐng)域中的“毒”一般由多種病邪積累體內(nèi)而成，毒邪致病提示病邪盛、病情重、病勢(shì)復(fù)雜[5]。毒邪久伏于體內(nèi)，則成“伏毒”?！胺尽崩碚撚伞胺啊卑l(fā)展而來(lái)，相關(guān)論述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論》[6]；其含義正如《金匱要略·心典》所言：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”一邪未解復(fù)又感邪，邪氣蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，則積而成毒。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為“伏但不覺(jué)，發(fā)時(shí)始顯”最能體現(xiàn)“伏毒”的特點(diǎn)，“伏毒”與感染性疾病、免疫性疾病、結(jié)締組織病以及腫瘤等疾病關(guān)系密切[5]。

“伏毒”的形成可分內(nèi)外因。外因之毒表現(xiàn)為人體正氣虛，無(wú)法抵抗外感六淫戾氣，外邪侵襲但未能發(fā)病，暗蘊(yùn)體內(nèi)，與正氣相互博弈，達(dá)到暫時(shí)的和平共處，日久正氣損，邪毒盛，或又復(fù)感新邪，觸而蓄發(fā)。內(nèi)因毒邪源于內(nèi)傷疾病發(fā)展過(guò)程中的各種病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物無(wú)法化解，在體內(nèi)積釀成毒，損傷臟腑，進(jìn)而又可轉(zhuǎn)化為新的致病因素。病機(jī)方面，伏毒襲于人體，繼而發(fā)病，離不開(kāi)正邪交爭(zhēng)，正氣虛弱乃致病前提條件。伏毒致病特點(diǎn)為邪毒留戀，虛實(shí)夾雜。

2 “伏毒致病”學(xué)說(shuō)與結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)

2.1結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與伏毒致病的關(guān)系結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)與飲酒、高脂飲食等生活習(xí)慣，以及代謝綜合征、肝膽疾病、胃十二指腸息肉、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染等密切相關(guān)。研究[7]表明，糖耐量異常以及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)可通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）/胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBPs）軸、炎癥反應(yīng)的蛋白激酶（C）通路等參與結(jié)直腸上皮細(xì)胞的新陳代謝過(guò)程，誘發(fā)腺瘤。高脂飲食可影響膽汁分泌與腸道中次級(jí)膽汁酸的吸收過(guò)程，從而導(dǎo)致腺瘤的形成。另有文獻(xiàn)[8]指出，脂肪酸通過(guò)觸發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，激活相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，從而促進(jìn)腺瘤復(fù)發(fā)。糖耐量異常、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、高脂飲食等危險(xiǎn)因素大多可升高促炎癥因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10的水平，促進(jìn)腫瘤血管生成，減緩腫瘤細(xì)胞的凋亡，誘導(dǎo)腺瘤、腺癌再次形成[9]。可見(jiàn)結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)與代謝免疫功能紊亂相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，以上危險(xiǎn)因素潛伏于內(nèi)則形成“后天伏毒”。《靈樞·水脹》曰：“寒氣客于腸外，衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡乃起，息肉乃生?！倍静赜趦?nèi)，腺瘤得生。當(dāng)人體正氣虛弱，脂毒、糖毒等伏于體內(nèi)，乘虛發(fā)為腺瘤，反復(fù)難愈。

2.2結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)病理機(jī)制與伏毒的關(guān)系結(jié)直腸腺瘤可歸屬中醫(yī)“腸覃”“內(nèi)科瘤病”“腸癖”等范疇。古今醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)見(jiàn)解不一，但多認(rèn)為其病機(jī)以脾虛為主，因濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)而成?，F(xiàn)代醫(yī)家則認(rèn)為結(jié)直腸腺瘤屬于癌前病變的一種，其發(fā)生及復(fù)發(fā)與多種炎癥通路相關(guān)。

本課題組認(rèn)為，結(jié)直腸腺瘤伏毒的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛是脾氣虛弱，標(biāo)實(shí)是濕熱、寒濕、濕濁及由此而引起的瘀濁、瘀血內(nèi)停，日久成濕毒、瘀毒、熱毒，遇邪而發(fā)，形成大腸腺瘤性息肉，纏綿難愈。本課題組成員既往調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤性息肉常見(jiàn)的體質(zhì)類(lèi)型為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)，占發(fā)病人數(shù)的74.0%[10]。脾虛濕熱對(duì)大腸腺瘤性息肉形成起到關(guān)鍵作用，濕邪黏滯，合并熱毒，致腸道氣血不暢，血瘀內(nèi)停，加重脾虛，虛實(shí)夾雜，病情反復(fù)，故腺瘤性息肉易于復(fù)發(fā)[11]。脾虛基礎(chǔ)上的病理產(chǎn)物濕毒、瘀毒、熱毒相互影響、夾雜，毒伏體內(nèi)，遇邪再發(fā)。《醫(yī)宗必讀》提出：“夫人之虛，不屬氣者，即屬血”。脾氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢致血瘀，瘀阻腸絡(luò)成瘀毒。脾弱無(wú)以運(yùn)化水液，聚中焦成濕毒，津血同源，瘀則水停，相互交織。濕瘀蘊(yùn)而化熱，久成熱毒?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“膏粱之變，足生大疔”。飲食肥甘厚味，糖、脂積聚，腸道微循環(huán)受阻，菌群失調(diào)，炎癥因子、氧化酶等物質(zhì)積蓄，釀生濕毒、熱毒，久病入絡(luò)，病變黏膜血管生成活躍，化為瘀毒，伏毒不解，遇邪觸發(fā)，加速腺瘤再發(fā)。由以上分析可知，結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的機(jī)制如下：高血脂、高血糖、低纖維攝入等各種危險(xiǎn)因素（外感內(nèi)傷邪氣）引起膽汁酸等積聚，引發(fā)炎癥因子產(chǎn)生（積聚而成毒邪），進(jìn)而對(duì)上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，致使腸黏膜增生，漸成腺瘤（伏而后發(fā)），雖經(jīng)內(nèi)鏡下治療，但各種誘因觸發(fā)伏毒可使腺瘤再發(fā)（毒邪未解，反復(fù)發(fā)作）。結(jié)合結(jié)直腸腺瘤起病隱匿、易癌變、復(fù)發(fā)率高等發(fā)病特點(diǎn)及其病情變化特點(diǎn)，可知結(jié)直腸腺瘤的病理機(jī)制與中醫(yī)的伏毒致病學(xué)說(shuō)的特點(diǎn)相吻合[12-13]。

3 從“伏毒致病”學(xué)說(shuō)預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)

羅云堅(jiān)教授為廣東省名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事結(jié)直腸腺瘤的治療研究工作，提出了結(jié)直腸腺瘤發(fā)病及復(fù)發(fā)的“伏毒”病機(jī)理論。羅云堅(jiān)教授認(rèn)為，“邪之所湊，其氣必虛”，結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)率高，好發(fā)于脾虛之人，濕、瘀、熱為重要病理因素，脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生，釀生濕熱，瘀血內(nèi)停，誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤。伏毒不去，遇誘因毒邪易再發(fā)，纏綿難愈。防治復(fù)發(fā)需健脾益氣，兼以化濕、活血化瘀、解毒消瘤。自擬調(diào)腸消瘤方，該方主要由黨參、白術(shù)、白花蛇舌草、三七、炙甘草等組成，標(biāo)本兼治，目前已成為廣東省中醫(yī)院脾胃病科臨床路徑協(xié)定方，使用10余年，療效顯著。

3.1以健脾益氣為根本結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)離不開(kāi)正氣虛弱，正氣虛弱多表現(xiàn)為脾虛。古語(yǔ)云：脾胃得健則氣血化生。臨床常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾胃之氣、升舉陽(yáng)氣。黃芪味甘，微溫，健脾益氣，升脾之清氣，若久病氣虛甚者，黃芪量可增至45～60 g。治療腺瘤性息肉時(shí)黃芪常與清熱解毒藥合用，可調(diào)寒熱，兼補(bǔ)瀉，平中焦。葉天士《本草經(jīng)解》曰：“黃芪稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)……腸癖為痔，腸者，手陽(yáng)明也，太陰脾為陽(yáng)明行津液者也，甘溫益脾，脾健運(yùn)，則腸癖行而痔愈也?！秉S芪入脾經(jīng)主肉，健脾，有益于腸道津液運(yùn)行。黨參性味平甘，健脾益氣，體虛甚者宜用，其能助中州而潤(rùn)四隅。白術(shù)甘溫除濕，能升能降，可調(diào)理脾胃氣機(jī)?！侗静輦湟吩唬骸翱嘣餄瘛⒖酀?，急食苦以燥之。甘補(bǔ)脾，溫和中。在血補(bǔ)血，在氣補(bǔ)氣?！笨梢?jiàn)白術(shù)為脾家之要藥，補(bǔ)脾助運(yùn)化的同時(shí)，又能化伏毒之濕，與活血藥合用可化伏毒之瘀。

3.2辨證多為濕熱瘀阻型、脾虛濕瘀型對(duì)于伏毒的辨治除需以扶助正氣為基礎(chǔ)外，還應(yīng)辨毒邪的主次。根據(jù)毒邪性質(zhì)是以濕、熱、瘀為主，或是以其他兼夾類(lèi)型為主，辨證論治，祛除毒邪。本課題組以“伏毒致病”理論與臨床結(jié)合，臨床上發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)患者多可辨證為濕熱瘀阻型、脾虛濕瘀型[12-13]。濕熱瘀阻型患者表現(xiàn)為大便秘結(jié)或次數(shù)增多排便不爽，時(shí)有腹痛如針刺；可用清熱利濕藥?？嗪讉薪梗什荒軉斡靡慌煽嗪幬镆越舛?，應(yīng)多選用化濕濁兼顧健脾之品，如薏苡仁、法半夏等。濕熱明顯者可酌加黃連、黃芩等苦寒清熱，并配白術(shù)、茯苓等健運(yùn)脾胃藥。脾虛濕瘀型以神疲乏力、納呆便溏為主，舌苔白膩，可用苦溫燥濕配以健脾之法，芳香化濕醒脾。脾虛濕濁盛而泄瀉者，可酌加炒黃連、粉葛根祛濕斂腸。葉天士認(rèn)為：“初病在氣，久病在血”。結(jié)直腸腺瘤屬于慢性疾患，日久病邪深入，血絡(luò)受邪，氣血同病，故臨床多用三棱、莪術(shù)、川芎、郁金活血化瘀；胃腸疾病多見(jiàn)肝郁氣滯者，可氣血同調(diào)，以柴胡、白芍等疏肝氣理脾氣，血瘀明顯可易白芍為赤芍；若氣滯腹痛者，加木香、延胡索以行氣止痛。濕熱瘀阻型可選用丹參、牡丹皮、赤芍等涼血化瘀藥。

3.3扶正祛毒不忘消腸瘤結(jié)直腸腺瘤因長(zhǎng)期腸道炎癥而致黏膜上皮細(xì)胞增生，此乃因毒邪伏于腸壁而成。臨床上當(dāng)以解毒消瘤的藥物治療，可用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、苦參等清熱解毒，選用烏梅以腐蝕惡瘡胬肉，選用牡蠣以軟堅(jiān)消瘤?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，白花蛇舌草、黃芩具有抗癌活性成分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤血管生成、促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡[14-15]。半枝蓮、苦參等均可通過(guò)Wnt/β-catenin、PI3K/Akt等信號(hào)通路的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，下調(diào)血管生成因子的表達(dá)，抑制癌細(xì)胞增殖[16]。解毒消瘤中藥逐漸被證實(shí)在藥理學(xué)方面具有明確的抗瘤消炎作用，以及低毒天然的特性。臨床上運(yùn)用解毒消瘤中藥治療結(jié)直腸腺瘤，可防止其再發(fā)，達(dá)到解毒消瘤功效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者駱某，男，45歲，2016年5月9日初診，主訴：反復(fù)大便次數(shù)增多1個(gè)月余?；颊咴V1個(gè)月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，便意頻，每日2～3次，質(zhì)偏爛黏滯，排便不盡感，平素易疲倦乏力，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)噯氣反酸、惡心嘔吐等不適，胃納可，眠可，小便調(diào)，舌淡暗，苔微黃膩，脈弦細(xì)?；颊咴V既往連續(xù)3年外院結(jié)腸鏡檢查均提示結(jié)腸多發(fā)息肉，已行息肉切除術(shù)。輔助檢查：2016年3月31日外院結(jié)腸鏡檢查提示肝曲息肉（已鉗除），病理檢查結(jié)果示息肉腺體增生。西醫(yī)診斷：結(jié)腸多發(fā)息肉術(shù)后復(fù)發(fā)；中醫(yī)診斷：腸覃，辨證為脾虛濕瘀。治以健脾祛濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法，自擬調(diào)腸消瘤方加減，具體方藥如下：黨參20 g，黃芪30 g，炙甘草10 g，薏苡仁15 g，莪術(shù)15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮30 g，三七片15 g，枳殼15 g，白術(shù)30 g，木香10 g（后下），炒黃連10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次服用。此后規(guī)律復(fù)診，以上方為基礎(chǔ)方，隨證加減?；颊甙Y狀日漸緩解，大便每日1～2次，成形，無(wú)便意頻，無(wú)排不盡感。治療1年余后復(fù)查結(jié)腸鏡，結(jié)果提示未見(jiàn)結(jié)直腸息肉。

按：結(jié)直腸腺瘤的病因病機(jī)離不開(kāi)脾虛?；颊咂⑻搫t濕毒、瘀毒、熱毒蘊(yùn)藏體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)。本案患者平素易疲倦乏力，可見(jiàn)其素體脾虛。脾氣主升，脾虛則無(wú)法升清，無(wú)以濡養(yǎng)肌肉，濕濁內(nèi)生，聚于中焦，故見(jiàn)大便次數(shù)增多，質(zhì)黏滯。病久入血，濕邪阻于腸絡(luò)成瘀，濕毒、瘀毒互結(jié)，耗傷正氣，故成腺瘤性息肉。結(jié)合舌象及脈象，辨證為脾虛濕瘀，投以健脾祛濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法，自擬調(diào)腸消瘤方加減。方中用黨參、黃芪健脾胃益中氣，白術(shù)、薏苡仁健脾滲濕，白花蛇舌草、半枝蓮解毒消瘤，三七、莪術(shù)活血化瘀消積，木香、枳殼理氣寬中，助三七、莪術(shù)活血之效，氣行則瘀散，炒黃連化濕斂腸。之后遵循上法隨證加減治療1年余，治療后復(fù)查電子腸鏡未發(fā)現(xiàn)息肉。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，飲食高脂、高糖化，環(huán)境有害物質(zhì)增多，人口老齡化等危險(xiǎn)因素隨之增加，結(jié)直腸腺瘤發(fā)生率亦因之呈上升趨勢(shì)。結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)率、癌變率高，西醫(yī)治療未取得滿意的療效，且易伴隨各種不良反應(yīng)，故尋找一種療效顯著、毒副作用少的防治結(jié)直腸腺瘤的方式已成為研究熱點(diǎn)。本課題組基于“伏毒致病”理論，采用自擬調(diào)腸消瘤方加減治療結(jié)直腸腺瘤，可降低其復(fù)發(fā)率[16]，為“伏毒”學(xué)說(shuō)的發(fā)展與應(yīng)用拓展了新方向，并為預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)提供新思路。